ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

От механизма боли к обезболиванию. Амелин А.В.

Амелин А.В.
12 Марта 2014

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Мы сейчас готовимся к включению нашей студии в Санкт-Петербурге. И сейчас мы и вы, уважаемые зрители, коллеги, увидите Профессора Амелина Александра Витальевича. Здравствуйте, Александр Витальевич. Мы вас хорошо очень видим. Мы готовы к вашей лекции. Она называется «От механизма боли к обезболиванию». Еще раз хочу призвать коллег к активному участию в этой лекции. Пожалуйста.

Амелин Александр Витальевич, профессор, доктор медицинских наук:

– Еще раз, здравствуйте, уважаемые коллеги. Андрей Евгеньевич уже очень много сегодня сказал о проблемах острой боли и вообще о лечении боли. Но, тем не менее, с вашего позволения, я бы хотел осветить эту проблему, может быть, несколько в другом ракурсе. И хотел бы начать с того, чтобы обсудить некоторые классические положения, которые, наверное, не вызывают ни у кого сомнений. Трудно не согласиться с тем, что боль – субъективное чувство. Конечно, оно порой проявляется совершенно четкими, объективными симптомами, как это бывает в ревматологии или у пациента с «Острым животом» или с радикулитом. Но есть некоторые болевые синдромы, которые представляют из себя не что иное, как просто жалобу пациента. И доказать или подтвердить, что у пациента есть болевой синдром, бывает трудно. Например, головная боль. Пациент жалуется, и трудно сказать, если это не органическое заболевание интрокорнеальное, болит у него голова или нет. Не всегда поведение пациента соответствует интенсивности боли.

Действительно, к сожалению, мы не всегда можем определить причину боли. Наверное, в ревматологии это редкая вещь. Причина чаще всего выясняется, и от этого ревматологи, в отличие от других специалистов, действительно оказывают, если не этиологическое, то серьезное патогенетическое лечение. Я согласен с Андреем Евгеньевичем, что это одна из самых частых причин обращаемости к врачу любой специальности. Если вы спросите кардиолога, терапевта, невролога, хирурга, каков примерно процент обращающихся за помощью с болью, вы услышите довольно приличные цифры: от 30 до 70 процентов пациентов, в зависимости от специализации доктора. Наверное, нет ни у кого удивления по поводу деления боли на острую и хроническую. Действительно, порой, мы делим эту боль на острую и хроническую, исключительно ориентируясь на временной параметр, хотя этого недостаточно. Это куда более разные состояния. Эмоциональные проявления, болевое поведение типичны и абсолютно необходимы для характеристики болевого синдрома. Не может человек не испытывать никаких эмоций, страдая либо от острой, либо от хронической боли. Конечно, острая боль чаще всего вызывает тревожные ожидания у пациента, не всегда пациент сразу понимает, почему у него болит. К сожалению, когда боль затягивается и пациент, пройдя все возможные методы исследований так и не получил ответа на вопрос: «Что же у меня болит, доктор?» или «Отчего у меня болит?», - впадает в некое состояние подавленности, которое чаще всего характеризуется как дистимия. Имеются различия и в патогенезе боли. Об этом мы, клиницисты, вспоминаем редко, поскольку чаще всего нас интересует локализация боли, ее продолжительность, интенсивность. Мы иногда задумываемся о происхождении боли, о ее этиологии возможной. Но мы редко задаем себе вопрос: а каков патогенез этой боли. И на последнем слайде, который вы видели, в презентациях Андрея Евгеньевича было указание, например, на такой компонент, как нейропатический. Хотя есть, собственно, и патогенез нейропатической боли, есть дисфункциональная боль, есть ноцицептивная боль, и есть, наконец, психогенная боль. Эти 4 типа боли сегодня выделяются патофизиологами, и они, оказывается, имеют сегодня не только патофизиологическое, но и клиническое значение, потому что подход к лечению, например, нейропатической боли, как вы догадываетесь, дисфункциональной и психогенной боли сильно отличается от подхода к лечению ноцицептивной боли. И, безусловно, существуют особенности применения различных обезболивающих препаратов в зависимости от цели, которую мы ставим перед собой при острой боли, при хронической боли, при суставном болевом синдроме, при радикулярном синдроме, при головной боли и так далее. Некоторые аспекты этих самых положений мы с вами сегодня постараемся разобрать в те 20 минут, которые отделены мне для трансляции.

Итак, два слова об острой и хронической боли. Кажется, что мы прекрасно знаем, что это такое, и, наверное, говоря об острой боли, мы всегда должны помнить о том, что, несмотря на то, что это неприятное ощущение, это плохо, когда болит, надо задуматься о том, что в общем это хорошо. Хорошо, потому что наш организм дает сигнал о том, что существует беда, в дом пришли чужие, надо закрывать двери, надо выгонять этого недруга из дома. По выражению Кассиля, известного исследователя боли, он сравнивал острую боль с лающим псом, который предупреждает хозяина о том, что не все благополучно во дворе. Действительно, она носит защитную функцию. Но, к сожалению, эта защитная функция бывает так тяжела для пациента, что даже предупреждая о боли, она требует своей коррекции. Чаще всего она бывает ноцицептивной. Об этом мы поговорим чуть позже. Это та боль, с которой сталкивается большинство специалистов, которые, вообще, сталкиваются с проблемой лечения болевых синдромов. Она исчезает чаще всего после устранения причины или, так называемого, заживления. Таким образом, острая боль в большинстве случаев симптом, синдром того состояния, которое ее вызывает.

Совершенно другая ситуация с хроническим болевым синдромом. Ревматологи это прекрасно знают. Знают лучше, наверное, чем другие специалисты. С хронической болью знакомы неврологи. С хронической болью часто знакомы специалисты других областей медицины. Она длится более периода заживления. Морфологи считают, что период заживления в среднем должен длиться 3 месяца. Это то время, когда саногенетический механизм и наши с вами усилия должны привести к тому, что боль должна пройти, точнее, причины, ее вызывающие, должны исчезнуть, и мы должны помочь пациенту. Или он должен сам, наконец, поправиться от причины, вызвавшей боль. Вы прекрасно знаете, что это не всегда возможно. Бывают неустранимые причины боли, когда она затягивается более, чем нужно и становится хронической. Причиной хронической боли может быть и неудачное лечение острой боли, когда причина, собственно, уже и ликвидирована, но то поведение пациента и те изменения в Центральной нервной системе, которые произошли за время лечения острой боли, приводят к развитию нескольких сложных механизмов. Одним из них является и механизм сенситизации, которые способствуют сохранению более длительное время, и делают ее, по сути дела, болезнью. И в отличие от острой боли, хроническая боль никогда не носит защитного характера, она всегда имеет повреждающее значение, является нозологической формой. Но мы с вами сказали о том, что боль бывает различного патогенетического происхождения. Про ноцицептивную боль знают все. Ноцицептор – термин был предложен Шеррингтоном, и используется для характеристики периферических рецепторов, которые связаны с дельтаицелолонтной нервной системой. Ноцицепторы есть почти во всех тканях нашего организма за исключением головного мозга и хрусталика глаза. Поэтому, по сути дела, нет такой специальности в медицине, где не встречался бы болевой синдром ноцицептивного происхождения. Наиболее часто он бывает острым. Но ярким примером хронической ноцицептивной боли как раз являются суставные болевые синдромы, хотя при суставных болевых синдромах ревматологи сейчас все чаще и чаще говорят о наличии и нейропатического компонента, который может быть следствием как сопутствующего повреждения периферических нервов, так и вторичным проявлением длительно существующей ноцицептивной боли, носит центральный механизм.

Куда реже встречается нейропатическая боль. Как вы догадываетесь, эта боль возникает вследствие поражения любого участка сомато-сенсорной системы. Это может быть периферический нерв, это может быть сплетение, это может быть корешок, это может быть спинной мозг, это может быть головной мозг. Отсутствует, собственно, раздражение ноцицептора, который дает название ноцицептивной боли, поэтому эта боль называется нейропатической. Она практически всегда становится хронической, если не устранена причина. А устранить причину нейропатической боли крайне трудно. Наверное, одним из доброкачественных примеров нейропатической боли может быть какая-то вторичная компрессионная боль, связанная с компрессией нерва, чем угодно: лангетой, наложенной после перелома, какими-то другими вторичными состояниями, например, доброкачественные опухали, которые компремируют нерв, и удаление опухали улучшает состояние. Это какие-то декомпрессионные операции на различных костных каналах, в которых проходят нервы. И это также приводит к уменьшению боли. Лечить ноцицептивную и нейропатическую боль, в общем, как это ни покажется странно, надо разными препаратами. И если при ноцицептивной боли, как вы уже слышали, очень часто используются, в основном, анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства, то нейропатическая боль лечится несколько другими препаратами. Об этом чуть позже.

Несколько слов о том, какова общая позиция анестезиологов, которые занимаются в основном, как вы догадываетесь, лечением острых болевых синдромов, и специалистов других областей медицины, которые также занимаются болью, в том числе, ревматологов, неврологов, которые объединились в Российское общество изучения боли. И позиция эта отражена в руководстве для врачей, изданном в Российской Федерации в 2011 году. И в специальном издании «Anesthesiology & Pain Management» в 2012 году, Американской ассоциации анестезиологов. На слайде очень четко высказана позиция, суть которой заключается в том, что, если возможно, каждый раз при лечении болевого синдрома должен использоваться мультимодальный подход. Неопиоидная аналгезия предполагает использование местных анестетиков: Ацетаминафена, известного нам, чаще всего, как Парацетамол, антидепрессантов, антиконвульсантов, спазмалитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, про которые вы уже слышали сегодня, и других препаратов. Опиаты должны использоваться только в случае недостаточной эффективности неопиоидной аналгезии, хотя за рубежом, как вы уже слышали, в частности, в Великобритании опиоидные анальгетики используются довольно часто даже при суставных болевых синдромах. Тем не менее, как в России, так и в Соединенных Штатах Америки, да и в Европе Ацетаминафен, Парацетамол и НПВП называют препаратами, которые необходимо использовать в первую очередь, как только это возможно, то есть если нет противопоказаний.

Мультимодальная терапия. В самом названии кроется ответ на то, что это такое. Это применение лекарственных средств, которые способны воздействовать сразу на несколько звеньев патогенеза боли, сразу на несколько механизмов. Что она позволяет нам сделать? Она позволяет уменьшить дозу каждого, используемого для лечения боли, анальгетика или адъювантного препарата. Совместное применение нескольких анальгетиков с разными механизмами действия или анальгетика и адъювантного препарата за счет синергизма или адьективного действия позволяет усилить аналгезию, уменьшить риски побочного действия каждого из применяемых средств за счет уменьшения суточной дозы и повысить, соответственно, эффективность лечения не только хронической боли, при которой мультимодальная терапия используется часто, но и острой боли. Сбалансированный подход в выборе тех или иных препаратов для лечения острой и хронической боли в рамках мультимодальной терапии – вещь, скорее, из области искусства врачебного, чем возможности открыть книжку какого-то Гудлайна или руководство и прочесть там: при зубной боли надо использовать это и это, при суставной боли это и это, при радикулите это и это. Есть общие рекомендации. Это, как действительно на кухне у хозяйки: из огромного количества специй она выбирает те, которые не только не испортят приготовленное ею блюдо, но и сделают его правильным, вкусным и достойным внимания гостей.

Яркий пример мультимодального подхода – ступенчатый подход в выборе анальгетиков. Он известен всем, известен давно. В 2002 году еще раз была подтверждена жизнеспособность этого ступенчатого подхода к лечению болевых синдромов, особенно острых болевых синдромов. Выделяют три ступени. Вы их прекрасно знаете. Я, с вашего позволения, не буду долго на них останавливаться. Хочу лишь сказать, что для Российской Федерации это, к сожалению, довольно сложная проблема – использование опиоидных анальгетиков. В Европе и Америке они используются значительно чаще, (…) (00:13:32) терапевтические системы, которые обладают чрезвычайно низким адъективным потенциалом, и не вызывают ряда побочных эффектов, которые свойственны для препаратов короткого действия. Сегодня, к сожалению, следует признать, что многие больные, нуждающиеся в дополнительной опиоидной анальгезии в России, ее не получают в связи с очень сложной организацией отпуска этих препаратов. Если мы обратим внимание на известные патогенезы боли и попробуем экстраполировать мультимодальный подход на эти известные механизмы формирования боли, то мы с вами вспомним, что на уровне собственно периферического звена организации ноцицептивного болевого потока, часто используются местные анестетики в виде различных форм анестезии. Это могут быть и пластыри, это могут быть и проводниковые анестезии, это нестероидные противовоспалительные препараты, которые обладают, собственно, противовоспалительным действием, уменьшают процессы периферической сенситизации, наконец, :это сегодня отдельно выделяемые препараты, ЦОК-2 ингибиторы, хотя это выделение условно. Они также являются НПВП, но очень много об этом говорят за рубежом, и, говоря об анальгезии, их ставят особняком и говорят: есть неселективные НПВП, есть ЦОК-2 ингибиторы. При этом за рубежом, как правило, ЦОК-2 ингибиторами селективными называют всего один класс препаратов. Это коксибы. Обо всех остальных говорят, что это преимущественно действующие, если касаться Немисулида и Мелоксикама. Безусловно, на уровне центральной нервной системы реализуют свой эффект и опиоиды и НМДА антагонисты, кто-то из вас удивится, прочитав «Альфа2-агонисты». Может быть, кто-то даже вспомнит, что это клофелин, клонидин, который известен, как антигипертензимный препарат. Да, это так. Это не опечатка. К сожалению, на слайде он выделен белым цветом, может быть, этого не видно. Действительно анестезиологи используют этот препарат для перидуральной анестезии и говорят о том, что количество других анестетиков и опиоидов, которые используются параллельно, значительно уменьшается, благодаря адренергическим действиям этого препарата. По-прежнему используется широко Ацетаминофен, Парацетамол, который нашел даже место в рекомендациях международных ревматологов, которые рекомендуют его принимать, как при артритах коленных, так и лучезапястного сустава. Если вы захотите ознакомиться с этими рекомендациями, то вы можете с ними ознакомиться.

На этом слайде перечислены довольно странные, на первый взгляд, препараты, которые мы редко назначаем для лечения боли. За исключением первых двух позиций, где представлен Ацетаминофен, Парацетамол, НПВП и коксибы. Дальше перечисляются препараты, скажем так, не имеющие собственно анальгетического действия. Их механизм, правильнее сказать, связан с иными действиями. Они не влияют на циклооксигеназу, они не влияют на опиоидные механизмы. Это препараты, которые влияют на НМДА-рецепторы, это уже названные мной, Альфа2-агонисты, и, наконец, антиконвульсанты, которые используются как раз при лечении нейропатической боли, той боли, которая развивается при страдании сомато-сенсорной системы периферического или центрального звена. Так называемые невралгии различные, которые, к сожалению, плохо поддаются лечению НПВП. Для их лечения используются исключительно антиконвульсанты и другие препараты, например, такие, как антидепрессанты. Из большой группы антидепрессантов сегодня официальные показания для лечения болевого синдрома есть у Амитриптилина и у Дулоксетина. Эти препараты рекомендованы для лечения различных хронических болевых синдромов или диабетической полинейропатии. Кортикостероиды. Это, конечно, не анальгетики, это так называемые адъювантные средства, наряду с другими, например, спазмалитиками, могут усиливать действия анальгетиков, влиять на патогенез развития болевого синдрома, уплотнять так называемые гистогематические барьеры, и являются той базой, на фоне которой многие обезболивающие средства работают намного эффективнее. Ацетаминофен. Сто лет этому препарату. Наверное, столько же, сколько Ацетилсалициловой кислоте. Теперь его называют как анальгетик неопиоидный. На самом деле это НПВП. Он отличается от других нестероидных противовоспалительных препаратов лишь тем, что он в основном влияет на циклооксигеназу второго и третьего типа ЦНС – Центральной нервной системы, а не на периферии. У него в связи с этим практически отсутствуют те побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые есть у других препаратов класса НПВП. Однако осложнения сердечно-сосудистые делают его не столь безопасным препаратом, как кажется на первый взгляд. И его гепатотоксичность также довольно серьезна, если злоупотреблять теми рекомендациями, которые изложены в аннотации к препарату, и применять его в дозах больших, чем это рекомендуется.

Кроме взаимодействия циклооксигеназы для Парацетамола найдены и другие механизмы действия. Трудно сказать, насколько они существенны в реализации механизмов анальгезии этого препарата. Но есть даже данные, что он способен связываться с каннабиноидными рецепторами, даже опиоидными рецепторами. Но мы, безусловно, не должны говорить о нем, как о препарате центрального действия, у которого есть адъективный потенциал. Конечно, этого нет, но это интересные научные факты.

Нестероидные противовоспалительные препараты – это огромный класс препаратов. Вы видели презентацию Андрея Евгеньевича. Их более 18, и они классифицируются различными способами. Есть фармакологическая классификация, которая делит их по происхождению в зависимости от тех кислот органических и неорганических, из которых они происходят. Эта классификация не имеет клинического значения. Мы пользуемся чаще всего другой классификацией, которая делит эти препараты в зависимости от селективности, отношения к циклооксигеназе первого и второго типа. Известные ферменты. Позвольте, я не буду здесь заниматься школьной программой. Могу лишь сказать, что действительно есть разногласия в классификации относительно селективности. В России принято называть селективными ЦОК2-ингибиторами кроме коксибов еще и Мелоксикам, Нимесулид, не зарегистрированный в России Коделак. Но довольно жестко к этой классификации относятся в Соединенных штатах и в Европе, и там считают только коксибы истинно селективными ингибиторами. Я все время обращаю вашу память к выступлению Андрея Евгеньевича. Он показывал селективность того же Эторикоксиба, почти в 10 раз выше, чем у других препаратов. Механизм анальгетического действия НПВП складывается из двух механизмов – периферического и центрального. Центральный механизм действия стал изучаться не так давно. О нем стали очень много говорить. То ли это кризис жанра, когда нет новостей о том, что нового в механизмах действия НПВП, то ли это действительно важная составляющая механизма действия этих препаратов. Время покажет. Но сегодня очень много говорят о том, что центральные механизмы действия могут влиять, скажем так, на эффективность анальгетического и противовоспалительного действия. В первую очередь, анальгетического действия. Поэтому препараты, которые способны проникать через гистогематический барьер из-за своей высокой биодоступности и своих физико-химических свойств могут оказывать свое действие не только на периферических тканях, как большинство НПВП, но и на уровне ЦНС. Сегодня очень много говорят о том, что у Эторикоксиба есть довольно выраженный центральный механизм действия. Может быть, это является тем дополнительным механизмом, который делает его весьма эффективным в лечении болевых синдромов.

Говоря о болевых синдромах и механизмах их формирования, мы с вами должны вспомнить о том, что есть такая позиция, как сенситизация в патогенезе, и механизм сенситизации имеет огромное значение для формирования как острой, так особенно и хронической боли. Подавление сенситизации в периферических тканях и Центральной нервной системе представляется чрезвычайно важным компонентом в лечении боли, потому что именно сенситизация определяет развитие многих, наиболее тяжело переживаемых пациентами, симптомов, таких, как гипералгезия, (…) (00:22:20), то есть возникновение боли в ответ на действие фактора, потенциально неспособного вызвать боль. Считается, что в развитии сенситизации, наряду с другими механизмами принимает участие циклооксигеназа второго типа, как на уровне периферических тканей, так и на уровне Центральной нервной системы. Отсюда становится более понятным возможный центральный механизм действия некоторых НПВП, которые действуют на циклооксигеназу и на ЦНС, и тем самым потенциируют свои периферические механизмы и позволяют добиться большей анальгезии.

На сегодняшний день экспериментальные модели на животных, сравнительные клинические исследования и даже свободная клиническая практика позволяют нам сделать очень важный вывод о том, что анальгетическая активность коксибов при большинстве болевых синдромов сопоставима с классическими НПВП. И сегодня хочется сказать всем производителям НПВП: долой войну, уважаемые господа! Анальгетическая эффективность ваших препаратов в терапевтических дозах может быть сравнима и в умелых руках доктора можно добиться хорошей анальгезии и противовоспалительного действия, используя очень широкий круг нестероидных противовоспалительных препаратов. И среди них коксибы занимают весьма важное и ведущее значение.

Вы слышали сегодня из выступления Андрея Евгеньевича об эффективности Эторикоксиба – одного из самых селективных коксибов при лечении ревматоидных заболеваний. Я хочу обратить ваше внимание на то, что препарат исследовался и у пациенток после абдоминальной гистерэктомии. Это довольно тяжелая операция с довольно серьезным, повреждающим ткани, действием. Это исследование проводилось не так давно. Исследование показало великолепный результат применения Эторикоксиба, как в дозе 90, так особенно в дозе 120 мг. Подавлялась боль как в покое, так и при движениях. В послеоперационном периоде сегодня Эторикоксиб используется довольно часто у пациентов, которые перенесли какие-то абдоминальные и торакальные операции, опираясь вот на это исследование, показатели его эффективности в послеоперационном периоде у женщин после гистерэктомии.

Еще один интересный слайд. Это метаанализ использования различных анальгетиков при лечении послеоперационной боли. Использовался такой показатель эффективности, как NNT. В переводе с английского это количество пациентов, которых надо пролечить, чтобы добиться уменьшения боли на 50 процентов, в данном случае и более. Обращаю ваше внимание на самую верхнюю часть этого графика. Там вы видите Эторикоксиб 180-120 мг. Посмотрите, рядом с этими препаратами занимает место Оксикадон, наркотический анальгетик в сочетании с Парацетамолом. Всего надо пролечить в среднем (извините, это статистика, по-другому не скажешь, как в арифметической задачке, полтора землекопа) полтора пациента, чтобы добиться такой хорошей анальгезии, если мы сравним это с Ибупрофеном, например, и Лорноксикамом, которые являются, безусловно, очень достойными препаратами с великолепными свойствами. Но количество пациентов, которым необходимо их назначать, чтобы добиться такого же эффекта, уже 4. То есть лишь у каждого четвертого пациента мы можем добиться такого результата в сравнении с Эторикоксибом, который помогает практически каждому или каждому второму пациенту.

Вы слышали уже о результатах применения Эторикоксиба при лечении зубной боли. Зубная боль действительно считается одной из самых интенсивных острых болей. Проводился метаанализ огромного количества препаратов. Все хотят занять эту нишу эффективного применения при зубной боли. Это очень большая ниша для использования препаратов. Если мы сравним результаты этого метаанализа, здесь представлено количество пациентов, которые сообщили об уменьшении боли на 50 процентов и более. Посмотрите, опять среди лидеров появляется Эторикоксиб 180-120 мг, Кетопрофен и Диклофенак. Если про Кетопрофен и Диклофенак мы знаем давно, об их выраженных анальгетических свойствах, но они являются неселективными препаратами, с хорошо известными проблемами желудочно-кишечной безопасности, то здесь рядом с ними находится Эторикоксиб, селективный препарат с хорошей ЖКТ-безопасностью, про который уже говорил сегодня Андрей Евгеньевич.

Очень важный показатель. Как долго действует анальгетик? На этом слайде представлен метаанализ исследования различных анальгетиков. Конечной точкой их эффективности было то время, когда понадобилось принимать препарат во второй раз. Это так называемый прием по требованию, когда пациент из-за выраженной боли вынужден принять во второй раз при возвращении боли анальгетик. Я обращаю ваше внимание, здесь очевидное преимущество с большим отрывом Эторикоксиба 120 мг. 20 часов в среднем требовалось пациентам, чтобы они чувствовали хороший обезболивающий эффект. Только через 20 часов они прибегали к повторному применению этого препарата. Оксикадон, известный кодеин, препарат Опиоидного ряда, смотрите, действует довольно коротко, к сожалению, что делает их применение частым, увеличивает риск расстройств.

И последнее, на чем я хотел бы остановиться, это некое, если позволите, обобщение того, что мне сегодня удалось рассказать. Наверное, никто не будет спорить с тем, что быстрое, адекватное купирование острого болевого синдрома препятствует хронизации боли. Для ряда пациентов действительно хорошее лечение острого болевого синдрома – залог того, что пациент не будет страдать от хронической боли в будущем. Если, конечно, причина боли устранима. Золотым стандартом лечения, так называемой соматической ноцицептивной боли, которая развивается при огромном количестве заболеваний, служат нестероидные противовоспалительные препараты. Наличие центральных механизмов действия, о которых сегодня стали говорить все больше и больше, может быть весьма полезным для усиления анальгезии. Но это особая тема для разговора, и, наверное, сейчас мы не имеем возможности обсуждать ее. Соматически здоровым пациентам, на мой взгляд, допускается свободный выбор НПВП в зависимости от тех фармакодинамических и фармакокинетических свойств, которые есть. Если нужна быстрая и длительная анальгезия, вы можете выбрать упоминаемый сегодня уже, Эторикоксиб, который довольно быстро действует, через 24 минуты. Это довольно быстро. Мнемотехническое правило даже используется для запоминания его фармакокинетических свойств: через 24 минуты действует, и действует в течение 24 часов. Пациенту с повышенным риском желудочно-кишечных осложнений или сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями необходима терапия, основанная на взвешанной оценке отношения польза/риск. И здесь выбор селективного или неселективного ингибитора циклооксигеназы должен осуществляться с учетом сопутствующей патологии, в первую очередь, и тех данных эффективности, безопасности нестероидного противовоспалительного средства, которые на сегодняшний день существуют.

Спасибо вам за внимание. Надеюсь, что информация, которую вы услышали, для вас была полезна. Спасибо.