ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Гиляревский С.Р.

Гиляревский С.Р.
12 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– У нас заключительная секция под названием «Рациональная фармакотерапия». И с нами снова профессор Гиляревский Сергей Руджерович. И он расскажет о первичной профилактике сердечнососудистых заболеваний.

Сергей Руджерович Гиляревский, профессор, доктор медицинских наук:

– Глубокоуважаемые коллеги, глубокоуважаемая Оксана Михайловна! Наверное, неслучайно, что первичная профилактика у нас находится в конце, поскольку именно таково, наверное, место первичной профилактики в современной лекарственной терапии. Но, тем не менее, в общем, все равно это очень важно. В исследовании INTERHEART было показано, что пять основных факторов риска определяют 80% всех случаев инфаркта миокарда, и все обращаются к этим данным, которые не утратили своей актуальности. Тем не менее, если мы посмотрим по отношению к этим факторам риска в целом среди популяции, то я бы сказал, что она имеет прямо обратное соотношение. То есть если у человека имеется абдоминальное ожирение, он всеми силами пытается похудеть, если имеется артериальная гипертония, то – снизить артериальное давление, и многих волнует уровень глюкозы в крови натощак. Но мало кто на сегодняшний день обращает внимание и знает, какой у него уровень холестерина, а если и знает, то, скажем, уровень общего холестерина около шести многими считается вполне приемлемым. Для России, наверное, это особенно актуально, поскольку в нашей стране высока смертность от осложнений сердечнососудистых заболеваний, и в нашей стране, по данным исследований EURIKA, вероятность выявления в популяции уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и общего холестерина ниже среднего в целом по Европе было на 62% меньше. То есть в нашей стране у людей, которые требуют первичной профилактики, вероятность целевого уровня холестерина общего и низкой плотности была на 62% меньше. Поэтому для нашей страны возможность первичной профилактики с помощью статинов, наверное, имеет даже большую актуальность, чем для многих других стран. Каждый человек, рождаясь, начинает накапливать риски, и важно знать, с какого момента мы можем начинать первичную профилактику, и вообще с какого момента уровень холестерина играет роль как фактор, который влияет на риск развития осложнений сердечнососудистых заболеваний. И мы сегодня посмотрим в разных возрастных группах, какую это играет роль. Но все-таки мне хотелось бы остановиться на том, какие революционные достижения вообще в использовании гиполипидемической терапии были получены в последнее время. И, наверное, самое яркое, демонстративное достижение – это результаты исследования SATURN. В ходе выполнения этого исследования было показано, что, в общем, два главных игрока на поле статинов – аторвастатин и розувастатин. В больших дозах, соответственно, розувастатин – 40 миллиграмм, аторвастатин – 80 миллиграмм, то есть в максимально допустимых дозах, у больных с ишемической болезнью сердца и относительно умеренным стенозом коронарных артерий приводило к снижению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности. Соответственно, в группе аторвастатина и розувастатина до 1,82 ммоль/л и 1,62 ммоль/л. И такое выраженное снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности сопровождалось уменьшением объема атеросклеротической бляшки в процентах от просвета сосуда. Конечно, это уменьшение было не столь выраженным. Но, в общем, в обоих случаях выраженное снижение уровня холестерина сопровождалось статистически значимым уменьшением объема атеросклеротической бляшки, и разницы между группами получено не было. Единственное, что по дополнительному показателю изменения общего объема бляшки в кубических миллиметрах – здесь розувастатин приводил к статистически значимому и более выраженному уменьшению объема бляшки. Так что в целом, наверное, то, что мы можем повлиять на процесс развития атеросклероза, представляется очень важным. И в настоящее время можно считать доказанным, что если мы снижаем уровень холестерина липопротеинов низкой плотности менее 1,8 ммоль/л, то мы можем, по крайней мере, приостановить процесс атеросклероза, процесс увеличения объема атеросклеротической бляшки.

В ходе выполнения крупных исследований по вторичной профилактике также было показано, что использование интенсивных режимов применения статинов приводит к статистически значимому снижению риска развития осложнений. В частности в исследовании TNT применение высокой дозы аторвастатина, 80 миллиграмм, сопровождалось статистически значимым снижением риска развития осложнений на 22%. Но если мы переведем эти риски в абсолютные значения, то мы видим, что, в общем, разница между этими столбиками не такая большая. Это означает, что когда мы говорим о вторичной профилактике, даже в тех случаях, когда мы достигаем положительного эффекта, все равно остаточный риск очень высок. И поэтому все чаще и чаще обращают внимание на возможность первичной профилактики. И вот здесь очень важно, на каком этапе мы можем вмешаться, с тем, чтобы предотвратить риск развития инфаркта миокарда, инсульта и других тяжелых осложнений.

Для того чтобы оценить риск и ответить на вопрос, с какого момента мы можем добавить статин, для того чтобы снизить риск, мы можем использовать шкалу SCORE. Если по шкале SCORE, скажем, риск соответствует низкому, то даже в этих случаях мы можем определить дополнительные маркеры – скажем, оценить толщину интимы-медии сонных артерий, индекс кальцификации коронарных артерий, уровень С-реактивного белка. И в случае если эти маркеры говорят о наличии дополнительного риска, то мы можем реклассифицировать этот риск и, соответственно, решить вопрос о назначении статина.

Революция в применении статинов с целью первичной профилактики произошла после опубликования результатов исследования JUPITER, в ходе которого было доказано, что у здоровых людей среднего возраста, мужчин старше 50 лет, женщин старше 60 лет, у которых не было диагностированных сердечнососудистых заболеваний, уровень холестерина липопротеинов низкой плотности был менее 3,4 ммоль/л, но имелся немного повышенный уровень высокочувствительного C-реактивного белка более 2 мг/л. И на основании этого предполагалось, что вот таких людей, имеющих формально низкий риск, но на самом деле риск, соответствующий чуть более высокому, чем истинно низкий риск, применение розувастатина по сравнению с плацебо приведет к улучшению прогноза. И действительно в течение двух лет вот у таких людей – это не больные, это здоровые люди, средний возраст 66 лет – чуть-чуть повышен уровень C-реактивного белка, уровень артериального давления соответствовал предгипертонии, компоненты метаболического синдрома, хотя бы один, был у 41% больных, и индекс массы тела – 28 кг/м2. То есть, в общем, характеристики этих участников вполне соответствовали средним характеристикам тех людей, которые приходят в поликлинику и находятся среди нас.

Применение розувастатина, как и предполагалось, приводило к существенному снижению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности с 2,8 до 1,4. В группе плацебо концентрация холестерина не изменилась. И применение розувастатина сопровождалось вот таким снижением риска. Я намеренно взял оригинальный график кривых Каплана – Мейера из публикации в журнале «Ланцет», для того чтобы показать, что в данном случае мы имеем дело с первичной профилактикой. Поэтому в абсолютных цифрах риск был не таким исходно высоким и в группе плацебо, и в группе розувастатина. Но применение розувастатина сопровождалось статистически значимым снижением риска развития тяжелых осложнений на 44%. И это был неожиданный результат – отмечалось снижение общей смертности на 20%, статистически значимое. И именно эти данные перевернули наше представление о роли статинов в первичной профилактике осложнений сердечнососудистых заболеваний у лиц, имеющих, в общем и целом, невысокий риск. После опубликования исследования JUPITER был выполнен мета-анализ, в котором было показано, что в целом применение статинов с целью первичной профилактики приводит к статистически значимому снижению риска смерти на 12%. Это все-таки очень важные данные.

После этого внимание к применению статина с целью первичной профилактики, естественно, было усилено, и в журнале «Circulation» были представлены данные наблюдательного исследования о том, что, скажем, применение статина с целью первичной профилактики сопровождается снижением риска попадания в автомобильные аварии и травматизма на рабочем месте. И авторы этого исследования объяснили, на мой взгляд, вполне правильные результаты этого исследования. Просто применение статинов с целью первичной профилактики – это очень хороший маркер хорошего отношения человека к себе. То есть если человек хочет жить дольше, он, с одной стороны, принимает статины с целью первичной профилактики, а с другой стороны, аккуратнее ведет машину и аккуратнее ведет себя на рабочем месте. Кстати, известно, что рискованное вождение, по-английски rescue driving, является фактором риска преждевременной смерти в целом. По-видимому, ассоциируется не только с этим, но и вообще с нездоровым образом жизни.

Таким образом, вопрос о том, когда же пора начинать применение статинов, и вообще, когда пора обращать внимание на уровень холестерина? Ответ на вопрос о том, когда пора начинать, с одной стороны, был дан в ходе выполнения крупного мета-анализа, который включал данные о 170 тысячах участников разных исследований статинов, с другой стороны, точного ответа на этот вопрос получено не было. В ходе выполнения этого исследования оказалось, что снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности с любого уровня на 1 ммоль/л сопровождается статистически значимым снижением риска развития осложнений на 22%. И в ходе этого мета-анализа не нашли тот самый низкий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, с которого бы снижение этого уровня переставало снижать риск развития осложнений сердечнососудистых заболеваний.

Драпкина О.М.:

– Что, вот прямо до нуля?

Гиляревский С.Р.:

– Нет, конечно, мы помним, что там 1,3-1,4.

Драпкина О.М.:

– Все-таки 1,4 или 1,3? Я забыла, откуда эти цифра – 1,333 общего холестерина.

Гиляревский С.Р.:

– В исследовании JUPITER был 1,4, а в других исследованиях, собственно, даже в исследовании PROVE-IT была подгруппа с острым коронарным синдромом. Там была подгруппа 11%, где холестерин был менее 1 ммоль/л. И в этой группе тоже не было каких-то побочных эффектов применения статинов, и дополнительно снижался риск по сравнению со всеми участниками. Поэтому где-то в целом в диапазоне 1,4-1,3. Но мы все время говорим об интенсивности снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, но очень мало говорим о продолжительности терапии. В ходе выполнения наблюдательного исследования за участниками исследования ASCOT-LLA – напомню, в этом исследовании больным с артериальной гипертонией и умеренным повышением уровня холестерина назначали 10 мг аторвастатина или плацебо, и в течение двух лет риск развития осложнений – риск инфаркта миокарда и смерти от ИБС снижался на 36%. И тогда через два года эту ветвь остановили, но продолжили наблюдение за участниками этого исследования. И оказалось, что у тех больных, которые начинали принимать маленькую дозу аторвастатина, 10 мг, на два года раньше, в течение 11 лет наблюдения у них статистически значимо снижалась смертность на 14%, что не было отмечено в ходе основного исследования. Поэтому экспозиция играет большую роль. И вопрос – с какого возраста уровень холестерина липопротеинов низкой плотности влияет на прогноз? Результаты исследований совершенно уникальны.

Драпкина О.М.:

– Я знаю, что бы вам сейчас ответил профессор Арутюнов, с какого. Мы рождаемся, когда у нас нет вообще единицы, по-моему, он говорит? Мы все пережили это время, когда единица была ЛПНП, и ничего плохого не случилось.

Гиляревский С.Р.:

– Я знаете, что хотел сказать? Я хотел сказать – вот он рождается с частотой сердечных сокращений 140, и для него это ничего. А если это у взрослого человека? Поэтому здесь очень аккуратно надо такие образы применять.

Драпкина О.М.:

– Ну, 140 – Сергей Руджерович, вы тоже говорите типа: «Будет синусовая тахикардия, и не надо ее снижать».

Гиляревский С.Р.:

– Нет, я такого не говорил. Я говорил, что мы не знаем, как у взрослого здорового человека снижение ЧСС отразится на сердечнососудистом прогнозе. Этого мы не знаем. Но исходя из конечной целесообразности…

Драпкина О.М.:

– Мы не знаем только потому, что не было таких исследований.

Гиляревский С.Р.:

– Да. И знаем, что снижение ЧСС в целом приводит к увеличению центрального давления в аорте. Поэтому как это влияет суммарно, надо исследовать. Я думаю, когда-нибудь это будет изучено, может быть, мы доживем.

Драпкина О.М.:

– Тогда сделаем передачу.

Гиляревский С.Р.:

– Мы немножко отклонились. И теперь вот эти, по-моему, тоже любимые вами исследования Менделевского типа. Это уникальные исследования. Дело в том, что в ходе выполнения наблюдательных исследований, в том числе, касающихся связи между частотой сердечных сокращений и прогнозом, невозможно исключить вмешивающиеся факторы. То есть явно, что у человека, у которого высокая частота сердечных сокращений – у него чаще гиперсимпатикотония, чаще метаболический синдром, то есть факторы, которые сами по себе влияют на прогноз. Так вот точно так же, как, скажем, если мы возьмем взрослого человека с низким уровнем холестерина, нельзя исключить, что у части – онкологические заболевания. И это будет вмешивающимся фактором, который влияет на прогноз. Так вот для того, чтобы исключить такие вмешивающиеся факторы, в 80-е годы было предложено уникальное исследование. Это исследование Менделевского типа, в котором используется естественная рандомизация, когда гены в процессе мейоза обмениваются. И, соответственно, у части людей в популяции имеется генетически определенный низкий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности. И оказалось, что разница в 1 ммоль/л в уровне холестерина липопротеинов низкой плотности, если этот фактор действует с детства, обуславливает снижение риска развития осложнений сердечнососудистых заболеваний на 54%. А у взрослых, если мы снижаем с помощью статинов, – на 22%. Это говорит о том, что экспозиция играет очень большую роль.

В последнее время все чаще и чаще говорят о том, что применение статинов приводит к небольшому увеличению риску развития сахарного диабета. В общем, оно небольшое, но все-таки, наверное, это надо учитывать. И больному, который получает статины, необходимо чуть чаще определять уровень глюкозы в крови. Но очень важно, что чем выше доза статина, тем риск развития сахарного диабета больше. И голосование на сайте high-(…) (17:09) свидетельствует о том, что все-таки многих врачей в мире беспокоит возможность развития сахарного диабета. Поэтому, чтобы поставить точки над «i», мы приведем данные о том, что для того, чтобы развился сахарный диабет, необходимо 255 человек лечить в течение четырех лет. При этом мы предотвратим 5,4 тяжелых осложнений сердечнососудистых заболеваний. Но в данном случае, вот в этом контексте, очень важен выбор препарата. Известно, что риск развития сахарного диабета и других осложнений зависит не от уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, а от дозы препарата. Поэтому, если мы выбираем более мощный статин, то вероятность развития побочных эффектов при таком же снижении уровня холестерина низкой плотности будет меньше. На сегодняшний день очевидно, что розувастатин является наиболее мощным статином, и даже в дозе 5 мг он существенно снижает, на 42%, уровень холестерина липопротеинов низкой плотности. И поэтому, на мой взгляд, очень важно появление разных дозировок розувастатина, с одной стороны. И с другой стороны, очень важно появление дженериков-статинов, поскольку далеко не все люди, особенно с целью первичной профилактики, там, где это не возмещается государством, а первичная профилактика не оплачивается ни в каких странах, насколько я знаю, поэтому очень важна возможность использования эффективных дженериков. И одним из таких препаратов стал «Тевастор» компании «Teva». И важно, что этот препарат выпускается в дозе 5 мг, 10 мг и 20 мг. То есть врач может, в зависимости от риска и от экспозиции, выбрать ту дозу, которая будет наиболее безопасной. Мне кажется, это мое личное мнение, что особенное значение имеет экспозиция, особенно при первичной профилактике. Поэтому, может быть, у части людей не обязательно так сильно снижать уровень холестерина, а важно выбрать небольшую дозу, которая будет априорно безопасна, но принимать ее долго. И, может быть, тогда эта терапия будет не менее эффективна, а может быть, более эффективна, чем, если начинать в более поздние сроки, но применять более интенсивный режим, когда мы уже приближаемся к вторичной профилактике.

Это наш соотечественник. Вот про мечту мы, по-моему, с утра говорили. Так вот, действительно этот человек помечтал, и у нас на сегодня есть реальная возможность изменять прогноз с помощью, в том числе, статинов.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое, Сергей Руджерович. Я сегодня слушаю лекции целый день и думаю. Сначала нашла у себя магниевый дефицит. Потом думаю – с какого же времени начать эту первичную профилактику? Может, уже нужно начать?

Гиляревский С.Р.:

– Я все-таки, может быть, неправ, но я считаю, что нужно смотреть, что эксперты считают по этому поводу. В литературе часто встречается такое мнение, что любой мужчина, достигший 50 лет, который проживает в условиях западной цивилизации, имеет уже достаточный риск развития инфаркта миокарда, чтобы начать применять статины с целью первичной профилактики. Это даже не мое мнение, это мнение других экспертов. А женщины – наверное, все-таки в период перед менопаузой, если имеются какие-то дополнительные факторы риска. Я думаю, что, скорее всего, у большинства женщин имеется уже такой риск, который может обуславливать и оправдывать применение статина в этот период.

Драпкина О.М.:

– А вот смотрите, как интересно. «Возможно, статины принимают те, кто склонен к здравомыслию. А именно здравомыслие позволяет выбрать более безопасный образ жизни».

Гиляревский С.Р.:

– Да, это правильно. Может быть, человек здравомыслящий и не принимая статины, прожил бы долго. Но все-таки мой опыт практикующего врача говорит о том, что среди здравомыслящих людей тоже немало людей, которые переносят инфаркт миокарда.

«Максимальную суточную дозу аторвастатина или розувастатина можно принимать один раз в сутки, или можно разбить на два-три приема для психологического комфорта?»

Драпкина О.М.:

– Три приема – это никакой приверженности не будет.

Гиляревский С.Р.:

– Я думаю, что все-таки, во-первых, психологический комфорт – чем меньше приемов. А другое дело – не надо принимать через день для большего комфорта, это точно. Есть такие данные, что при этом эффект существенно снижается.

Драпкина О.М.:

– «Несколько лет назад считалось, что назначение аспирина для первичной профилактики неэффективно. Что-то изменилось?» Про женщин, в плане профилактики инсульта.

Гиляревский С.Р.:

– Отношение к применению аспирина с целью первичной профилактики существенно изменилось. Если в исследованиях «Physicians Health Study» у врачей среднего возраста применение аспирина, скажем, 20-25 лет назад приводило к снижению риска развития инфаркта миокарда, то в последних исследованиях, даже у больных сахарным диабетом и бессимптомным течением атеросклероза сосудов нижних конечностей, применение аспирина в дополнение к стандартной терапии не приводило к изменению прогноза. Связано это с тем, что как бы поменялся ландшафт лекарственной терапии с целью первичной профилактики. Если вы добавляете, допустим, аспирин к статину, то это уже не приводит к дополнительному снижению риска. Поэтому на сегодняшний день в большинстве ситуаций применение аспирина с целью первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний (потому что есть, например, гастроэнтерологические показания), скорее не эффективно. В том числе, и у больных сахарным диабетом, не имеющих…

Драпкина О.М.:

– А для профилактики инсульта у женщин старше 65 лет?

Гиляревский С.Р.:

– Если этот риск очень высокий. То есть если риск, скажем, развития инфаркта миокарда или инсульта превышает 20% в течение десяти лет, – очень высокий риск, – тогда этот вопрос решается индивидуально. А говорить так однозначно, как раньше… Вот то, что мы сейчас говорим про статины, точно так же раньше говорили, что человек, достигший 50-летнего возраста, должен принимать маленькую дозу аспирина. Сейчас это изменилось. Я хочу сказать, что в этом ничего такого нет. И, наверное, наша задача и, в том числе, задача Интернет-сессии – это способность изменять мнение. Когда меняются факты, мы изменяем наше мнение, это вполне нормально.

Драпкина О.М.:

– Это нормально, да.