ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дефицит оксида азота – к чему это приведет? Драпкина О.М.

Драпкина О.М.
12 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Продолжаем работу. И сейчас у нас еще две коротких лекции. Первая лекция моя – «Дефицит оксида азота. К чему это приведет?». Сергей Руджерович, вы не уходите, пожалуйста, потому что я знаю, что вы сейчас будете говорить, что это механизмы, здесь ничего не доказано.

Вот дефицит оксида азота. Я сейчас расскажу про исследование, собственное опять. И хотелось бы, конечно, я вами, как с экспертом, его обсудить. Понятно, что мы больше говорим о сердечнососудистых заболеваниях. Мы с этого начали, этим и заканчиваем не просто так – потому, что это убийца №1. И сейчас мне бы хотелось больше обратить ваше внимание, уважаемые коллеги, может быть, подискутировать, по поводу эндотелиальной дисфункции. На самом деле это начинается очень рано. И наш эндотелий должен был бы быть очень гладким, для того чтобы дать возможность ламинарному течению крови по сосудам и, соответственно, не дать возможности вот этому турбулентному состоянию крови, что может привести к изменению функции эндотелия – напряжения, сдвига и так далее. Но если мы посмотрим на череду событий – сейчас все континуумы, и сердечные, и гастроэнтерологические, и почечный континуум. Наверное, есть континуум поражения эндотелиальной функции. Наверное, это как раз тот континуум, который, в общем-то, определяет очень многие другие континуумы. Обратите внимание, когда появляется какая-то клиника, когда изменяется функция. А функция может измениться тогда, когда, например, если мы берем коронарные артерии, то там может расти потихоньку бляшка. И когда уже просвет сужается до того, что возникает функция (имеется в виду – симптом) ишемия, и уже появляется ЭКГ и боль – тут, собственно говоря, уже, наверное, несколько время запоздало, и здесь повернуть вспять процесс атеросклероза, который начинается тоже с дисфункции эндотелия, достаточно сложно.

Как я уже сказала, сейчас я буду говорить об оксиде азота, моей любимой и самой маленькой молекуле, которая синтезируется с помощью самого большого известного в биологии фермента – это синтаза оксида азота, их несколько семейств, я на этом остановлюсь чуть позже. Но что я хочу сказать? Вообще на самом деле инициация атеросклероза, самые начальные процессы – они не совсем понятны. Что заставляет, например, ЛПНП проходить сквозь эндотелий, что их затем приводит в состояние окисления липопротеидов низкой плотности, почему не то, что адгезия, а стремление макрофагов к этим окисленным липопротеидам низкой плотности тоже осуществляется, и, наконец, возникают те самые пенистые клетки? Здесь не все ясно. Мне важно то, что процесс инициируется там, где есть какое-то обнажение эндотелия.

Сергей Руджерович Гиляревский, профессор, доктор медицинских наук:

– Эрозия какая-то.

Драпкина О.М.:

– Эрозия, да. Но отчего эта эрозия? Ведь она может быть и от сигарет, и от стрессов.

Гиляревский С.Р.:

– Да. Я думаю, что у каждого человека они возникают. Просто есть механизмы, которые…

Драпкина О.М.:

– Вот если есть эрозия, если есть обнажение эндотелия, значит, организм должен закрыть это какой-то заплаткой, да? Тем, что течет по крови.

Гиляревский С.Р.:

– Есть же клетки, предшественники эндотелия, которые пытаются делать заплатки.

Драпкина О.М.:

– Которые пытаются это сделать.

Гиляревский С.Р.:

– Просто, наверное, их возможности не столь велики.

Драпкина О.М.:

– Да. Те же самые разные отрицательные заряды, которые как будто притягивают. В общем, мне очень интересен начальный процесс инициации атеросклероза. И, конечно, субклинический атеросклероз, если бы его можно было бы поймать…

ГИЛЯРЕВСКИЙ С.Р.:

– И вот в патогенезе заболевания – наверное, у женщин это имеет особое значение, поскольку есть данные. В ходе исследования WISE (04:23) там были опыты, что, скажем, у женщин с дисфункцией эндотелия коронарных сосудов, если такие пробы вызывали…

Драпкина О.М.:

– Дистальных, вы имеет в виду?

Гиляревский С.Р.:

– …ишемию, то даже в отсутствие атеросклероза крупных артерий, ангиографических признаков, у этих женщин риск развития инфаркта миокарда был существенно выше.

Драпкина О.М.:

– В два с половиной раза, по-моему.

Гиляревский С.Р.:

– Да. Хотя женщины с ишемией миокарда без поражения крупных артерий считаются женщинами с низким риском.

Драпкина О.М.:

– А ведь там проба какая? С ацетилхолином и с нитроглицерином. А вот нитроглицерин-то у нас препарат нитратов. Почему же так низко пали в рекомендациях по ИБС?

Гиляревский С.Р.:

– Потому что длительный прием нитратов, помимо того, что сопровождается толерантностью, приводит и к увеличению свободно-радикального окисления, что может увеличивать окисление липопротеинов низкой плотности. По крайней мере, считается, что ускользание действия нитратов может быть каким-то образом или тенденцией к отрицательному влиянию на прогноз, которые в каких-то наблюдательных исследованиях были отмечены. Может быть, с этим связано? А что касается острого действия нитратов, то как раз считается, что они вызывают эффект, сходный с прекондиционированием. Поэтому при остром коронарном синдроме это может как раз иметь положительный эффект.

Драпкина О.М.:

– Да. Но это, в общем-то, имеет клинические все-таки…

Гиляревский С.Р.:

– Но длительный прием нитратов…

Драпкина О.М.:

– Понятно, это та самая толерантность SH-групп. Но есть же способы… Давайте дойдем до этого. Не случайно в 1998 году за открытие роли оксида азота вот три этих джентльмена были удостоены Нобелевской премии. И на самом деле, начиная с этого года, число исследований, которые были посвящены роли оксида азота, стало расти буквально как снежный ком. И оказалось, что оксид азота, собственно говоря, это мастер на все руки. Мало того, что загадочным фактором расслабления эндотелия (сначала он так и назывался) оказался оксид азота, вот эта схема показывает, что система генерации оксида азота – она очень чувствительна. Почему? Потому что, как я уже сказала, семейство NO-синтаз сверху представлено неактивным мономером NO-синтазы, и мы видим, что эта система имеет различные места связывания для различных кофакторов. И если в окружающей среде происходят все эти кофакторы, то мономер становится димером, он становится активным, и именно тогда происходит синтез оксида азота. И мы видим, что здесь уже этих кофакторов гораздо больше, и в результате эта система очень чувствительна к разным изменениям, которые происходят в организме. Это хорошо, но это и плохо, потому что оксид азота начинает внедряться во все… Собственно говоря, вот что мы и говорим – плейотропные эффекты, вот ему, наверное, это тоже свойственно. Поэтому, если нарушается биодоступность NO, то это может по механизму обратной связи подавлять экспрессию эндотелиальной NO-синтазы. Понижается плотность на поверхности эндотелиальных клеток рецепторов. И плюс еще нам тоже хорошо известно так называемое тромбогенное действие блокаторов оксида азота, поэтому здесь, скажем так, палка о двух концах. Как положительный персонаж, как персонаж, который проявляет свои протективные эффекты, мы можем охарактеризовать эту малую молекулу с очень коротким периодом жизни – ее практически нельзя поймать, поэтому ориентируемся всегда по дериватам, по конечным продуктам метаболизма, нитритам или нитратам. Синтезируется в клетках непрерывно ферментативным путем. Это универсальный регулятор метаболизма в клетке. И я хочу сказать, что это очень важный компонент антистрессорной, стресс-лимитирующей системы, также как и белки теплового шока. Он тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов, участвует в регуляции тонуса сосудов и, как я уже сказала, влияет на различные звенья стресс-системы. Вот они, изоформы NO-синтазы, различные семейства. Первые две относятся к конститутивным, последняя – это индуцибельная. Лучше бы на самом деле этой формы и не было, поскольку именно она повинна в том, что вырабатываются такие огромные количества оксида азота, которые вызывают резкое снижение сосудистого сопротивления.

Гиляревский С.Р.:

– При сепсисе, при шоке.

Драпкина О.М.:

– При сепсисе, при кардиогенном шоке. Причем, именно индуцибельная синтаза оксида азота – ее активность активируется с помощью липополисахаридов – то, что бывает при сепсисе бактериальными токсинами, стенками бактериальных токсинов. А что очень интересно, ее ингибитором служат, кстати, глюкокортикостероиды. Вы же много лет проработали в отделении интенсивной терапии. Тоже, не знаю, инстинктивно мы поднимаем давление при кардиогенном шоке всегда глюкокортикостероидами. Определенными, конечно. Это не все, что объясняет их действие, но, тем не менее, влияние на индуцибельную синтазу оксида азота. Я хочу сказать, что вазодилатация может происходить как бы по эндотелий-зависимому механизму, когда увеличение активности эндотелиальной NO-синтазы приводит к тому, что повышается активность NO. Но и важно, что оксид азота воздействует на растворимую форму гуанилатциклазы, и как раз это увеличение растворимой формы гуанилатциклазы обеспечивает эндотелий-зависимую вазодилатацию. Я говорила, что оксид азота – это мастер на все руки, и в последнее время очень серьезно тестируется гипотеза его противоопухолевой клетки. Вот здесь, кстати говоря, тоже больше повинна индуцибельная NO-синтаза. Большие количества NO могут действовать определенным образом на ядро и синтез ДНК. В этой ситуации синтез клетки становится невозможным, и она умирает. Но здесь нужна очень серьезная селективность именно в отношении опухолевой клетки. И, заинтересовавшись вообще этой молекулой, мы провели исследование, целью которого было изучить поведение синтеза оксида азота у больных сначала острых инфарктом миокарда (мы думали, что острый инфаркт миокарда – это модель острого стресса), и больных с постинфарктным кардиосклерозом, с хронической сердечной недостаточностью, как модель хронического стресса. Было обследовано 125 больных острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом. У 35 пациентов изучался синтез оксида азота при инфаркте миокарда, и у 90 пациентов – на примере хронической сердечной недостаточности и ишемического генеза после инфаркта миокарда. План обследования был единым. И, если мы говорим о пациентах с уже постинфарктным кардиосклерозом и с сердечной недостаточностью, то мы оценивали детально клиническую характеристику, в основном пользуясь оценкой по ШОКС, функциональный класс хронической сердечной недостаточности, тест 6-минутной ходьбы, различные лабораторные тесты, эхо-кардиографическое исследование, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, и в суточной моче и плазме смотрели конечные продукты – нитриты и нитраты. Я сразу оговорюсь, что вместе с этим мы смотрели и систему белков теплового шока, но я сегодня не буду приводить эти данные. Скажу лишь, что они находятся в очень серьезных, тесных корреляционных связях.

Что оказалось? Оказалось, что больные с острым инфарктом миокарда (их набрать было очень трудно, потому что мы набирали только тех, кто еще не успел принять таблетку нитроглицерина, или кому «скорая помощь» еще не ввела нитроглицерин внутривенно) распределились на три группы: с низким, со средним и с высоким уровнем метаболитов NO. Естественно, это распределение по уровню нитритов и нитратов поднимало вопрос о возможном соответствии клинической картины вот этому низкому, среднему или высокому уровню. Что оказалось? Когда мы провели математический анализ, сопоставили данные уровни конечных метаболитов оксида азота с клиническими характеристиками, оказалось, что самое неблагоприятное течение острого инфаркта миокарда демонстрировали пациенты первой группы – с низким уровнем оксида азота. У них была склонность к тахикардии, был самый высокий класс Killip, был самый высокий уровень КФК, и высокий уровень КФК долго держался. Каково было наше изумление, когда и больные с хронической сердечной недостаточностью тоже разделились на три группы: с низким, средним и высоким уровнем. И опять, когда мы провели тот же самый анализ – попытались сопоставить клинику и данные нитритов и нитратов, оказалось, что первая подгруппа продемонстрировала самое неприятное, тяжелое течение хронической сердечной недостаточности. Они все относились к четвертому функциональному классу по нью-йоркской классификации. У них у всех была тахикардия, низкая фракция выброса, высокое давление в легочной артерии и склонность к различным нарушениям ритма. И один из выводов был сформулирован таким образом, что уровень конечных метаболитов оксида азота в суточной моче и плазме больных и острым инфарктом миокарда, и постинфарктным кардиосклерозом мы можем рекомендовать в качестве дополнительного критерия прогноза течения этих заболеваний, помимо всех тех клинических, которые мы знаем. Более того, уровень конечных метаболитов оксида азота имел четкую связь с клиническими (например, продолжительность анамнеза ХСН, наличие левожелудочковой недостаточности и так далее), с лабораторно-инструментальными и анамнестическими данными у данных пациентов. Поэтому я все-таки хочу сказать, что для симптома ишемии, для того чтобы его убрать, там, стенокардии – нитраты нужны. Мы пользуемся теми исследованиями, которые были, других исследований пока нет. Сегодня Сергей Руджерович уже показывал это, всем известное, исследование INTERHEART – общие факторы риска. И эти факторы риска, посмотрите – здесь практически в каждом факторе риска имеется эндотелиальная дисфункция. Скажем так, она под собой. Это и атеросклероз – 1) соотношение ApoB/ApoA1; 2) курение; 3) артериальная гипертензия; 4) диабет, и так далее. Поэтому если мы пойдем по рекомендациям – конечно, у нас везде сдвинулись акценты на улучшение прогноза. Любые рекомендации мы берем, и все время мы говорим про прогноз. И если мы говорим про прогноз, то это уменьшение прогрессирования бляшки, ее стабилизация, и сделать так, чтобы не было тромба. Но еще есть второй пункт – это уменьшение симптомов ишемии. Быстро пробежимся по первому. Терапия, направленная на улучшение прогноза, – знак равенства терапии, направленной на продолжительность жизни. Давление, глюкоза, липидный спектр, прекращение курения. Что дают рекомендации? Класс I (А): аспирин, статин, ингибитор АПФ. Два ингибитора доказали свою эффективность при ИБС – рамиприл и периндоприл. Класс IIa: опять ингибитор АПФ, клопидогрель и агрессивная липидснижающая терапия для пациентов высокого риска. Фибраты остаются – у тех, у кого высокий уровень риска, класс – IIb (C).

Гиляревский С.Р.:

– Не удалось доказать. Да, конечно, вот к никотиновой кислоте теперь, наверное, тоже после исследования (…) (16:52) более скептическое отношение. Слишком мало она повышает…

Драпкина О.М.:

– Да, будет, наверное, более скептическое. И статин плюс фибрат – тоже ничего пока ничего хорошего нет. Но, тем не менее, это пока остается. Но вот второй пункт: смертность зависит от выраженности стенокардии. Это, по-моему, была статья в 2009 году.

Гиляревский С.Р.:

– Все-таки это наблюдательное исследование, поэтому здесь есть и такое объяснение, что у людей с более выраженной стенокардией имеется большее поражение коронарных артерий. Чем более распространено поражение коронарных артерий, тем больше бляшек, которые могут разорваться. Поэтому на сегодняшний день все-таки нет четких данных о том, что сама по себе ишемия так сильно увеличивает смертность.

Драпкина О.М.:

– Смотрите, вы начинаете копаться в механизмах. Вы уже говорите: «Значит, это большее количество бляшек…»

Гиляревский С.Р.:

– Да, бляшек, которые могут разорваться.

Драпкина О.М.:

– Откуда вы знаете, что они могут разорваться?

Гиляревский С.Р.:

– То есть у какого-то человека, допустим, в редких случаях, тяжелый приступ ишемии миокарда может закончиться летально, учитывая, что ишемия уменьшает порог фибрилляции. Но в целом приступ стенокардии, как правило, не приводит к смертельному исходу. Поэтому считается, что связь между смертностью и наличием стенокардии…

Драпкина О.М.:

– Я бы не совсем согласилась, что все-таки приступ стенокардии… Понятно, что это не всегда. Но помним о том, что 50% смертей сердечнососудистых – это внезапная смерть.

Гиляревский С.Р.:

– По крайней мере, в исследовании COURAGE, где была показана такая связь, что у людей с высокой остаточной ишемией, то есть когда миокард, по данным нагрузочных проб, был большой объем ишемии, у них смертность была выше. Но они это объяснили именно таким образом, что чем больше ишемия, тем больше бляшек. А чем больше бляшек, тем больше вероятность, что они могут разорваться. То есть между ишемией и смертностью причинно-следственные связи, может быть, опосредованы отчасти. Это одна из гипотез.

Драпкина О.М.:

– Да. Но здесь ведь можно сказать, что ишемия – это определенное изменение гемодинамики. Ишемия к чему приводит? Часто к увеличению тоже частоты сердечных сокращений, гиперсимпатикотонии, к вазоконстрикции.

Гиляревский С.Р.:

– Но все-таки нет данных, что, скажем, противоишемические препараты приводят к улучшению прогноза, даже косвенно.

Драпкина О.М.:

– А где вы уберете вот этот антиангинальный эффект бета-блокаторов? У них есть антиангинальный эффект?

Гиляревский С.Р.:

– Да. Но нет данных о том, что они у больных с хроническим течением ИБС улучшают прогноз. По крайней мере, косвенные данные, анализы Bangalore…

Драпкина О.М.:

– Bangalore – это понятно. А все-таки данные, которые сказали, что после недавнего инфаркта миокарда мы должны…

Гиляревский С.Р.:

– Это связано, скорее всего, в большей степени, не с противоишемическим действием, а с влиянием на риск внезапной смерти.

Драпкина О.М.:

– Но это вы тоже пока не знаете. Это же не было точкой и точным объяснением.

Гиляревский С.Р.:

– По крайней мере, в исследовании COMET применение бета-блокаторов в ранние сроки приводило именно к снижению фибрилляции желудочка.

Драпкина О.М.:

– Но это совсем ранние сроки.

Гиляревский С.Р.:

– И по данным мета-анализа 1999 года все-таки риск внезапной смерти не снижался на фоне атенолола, скажем, водорастворимого препарата, но снижался на фоне…

Драпкина О.М.:

– Тогда такой вопрос. Сергей Руджерович, скажите, почему бета-блокаторы есть в рекомендациях в лечении больного с ишемической болезнью сердца?

Гиляревский С.Р.:

– По двум причинам. Во-первых, потому, что очевидно, что уменьшение частоты сердечных сокращений считается одним из главных подходов к лечению больного с ишемической болезнью сердца.

Драпкина О.М.:

– Так, это уже можно развить.

Гиляревский С.Р.:

– Бета-блокаторы – это препараты, которые применяются давно. И, кроме того, это препараты, которые улучшают прогноз у больных с систолической дисфункцией левого желудочка и в ранние сроки инфаркта миокарда.

Драпкина О.М.:

– Уберем пока систолическую дисфункцию.

Гиляревский С.Р.:

– И поэтому, отчасти, вот эти данные о влиянии на прогноз перекочевали и в лечение стабильной стенокардии. Так сложилось. Поэтому их роль определяется во многом исторически, хотя нет данных о том, что они у больных со стабильной стенокардией влияют на прогноз. Но учитывая, что они где-то влияли на прогноз – это отчасти переносится…

Драпкина О.М.:

– Вопрос поставлен по-другому: вы бы их оставили, если бы вы лично…

Гиляревский С.Р.:

– Для лечения стенокардии – здесь нет оснований. Недавно вышли английские рекомендации 2011 года, вышли рекомендации американские только что, и там бета-блокаторы остаются препаратами первого ряда для лечения стенокардии. То есть, здесь нет оснований менять. У нас есть вспомогательное средство – ивабрадин, который является препаратом второго ряда.

Драпкина О.М.:

– Мы-то пришли к чему? Мы пришли все равно к тому, что бета-блокаторы являются препаратами выбора для лечения больного с ишемической болезнью сердца не только за счет того, что они снижают, как вы говорите, внезапную сердечную смерть, но вы сказали, что они уменьшают частоту сердечных сокращений.

Гиляревский С.Р.:

– Да, и это самое главное для больного с ишемической болезнью сердца, со стенокардией.

Драпкина О.М.:

– А частота сердечных сокращений сниженная – это возможность наполниться коронарным артериям в диастолу или нет?

Гиляревский С.Р.:

– По крайней мере, наверное.

Драпкина О.М.:

– Ну, вот они – направлены на уменьшение симптомов ишемии, – рекомендации беру. Быстродействующие нитраты – понятно, для купирования приступа быстро. Бета-адреноблокаторы, пролонгированные нитраты – блокаторы кальциевых каналов, и БАБ вместе с дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов. Вот это практически все недоказанное, а в рекомендациях это есть. Вот где место вашей медицины, основанной на доказательствах здесь, в этой рекомендации?

Гиляревский С.Р.:

– В данном случае здесь достаточно данных исследований с косвенными показателями, где было показано, что, скажем, антагонисты кальция при добавлении бета-блокаторов оказывают противоишемическое действие. Другое дело, что все эти данные были получены на старых препаратах, в частности, в основном на атенололе и нифедипине. Поэтому, конечно, их ограничение. Но что сделать? Доказательная медицина, как и история – как она сложилась, теперь очень трудно поменять. Может быть, и не надо.

Драпкина О.М.:

– Это мы даже не будем комментировать сейчас, потому что можно долго на этом увязнуть. Про метаболические препараты тоже, честно говоря, не очень хочется говорить. Вы верите в метаболические препараты?

Гиляревский С.Р.:

– Здесь это не вопрос веры. Есть результаты рандомизированных исследований, в которых, в частности, применение триметазидина по сравнению с плацебо, и добавление триметазидина к бета-блокатору, – это было исследование TRIMPOL, – приводило к увеличению продолжительности переносимости нагрузки.

Драпкина О.М.:

– И снижение, по-моему, сегмента, к уменьшению, в смысле, депрессии…

Гиляревский С.Р.:

– Да. То есть все формальные критерии – в данном случае то, что этот препарат оказывает противоишемическое действие.

Драпкина О.М.:

– И вот я попыталась суммировать. Значит, это ишемия, да, если есть приступ стенокардии. Здесь даже мы спорить не будем. Если возник приступ стенокардии – быстродействующий нитрат сублингвально.

Гиляревский С.Р.:

– Приступ стенокардии надо купировать.

Драпкина О.М.:

– Да, 100%. Соответственно, чем? Каким-то антиангинальным препаратом. И здесь, конечно, на мой взгляд, нитраты незаменимы.

Гиляревский С.Р.:

– Это не обсуждается, да.

Драпкина О.М.:

– Все это я уже прокомментировала. А это вот как раз ваш COURAGE. Здесь много различных ветвей. Я его показываю для того, чтобы все-таки сказать, что у этих пациентов прогноз как будто не меняется.

Гиляревский С.Р.:

– Но ситуация в этом поле меняется. На сегодняшний день нам, терапевтам, приходится защищать инвазивные вмешательства и необходимость оценки. Дело в том, что в последних американских рекомендациях тоже такой перекос, что у большинства больных с ИБС вообще не надо вмешиваться инвазивно. Это так. Но я согласен с теми экспертами, которые при обсуждении этих рекомендаций говорят одно: «Да, это так. Но мы у любого больного с ишемической болезнью сердца должны получить информацию о состоянии и об анатомии коронарного русла», потому что есть ситуации – стеноз ствола левой коронарной артерии и гемодинамически значимое поражение трех сосудов, при котором инвазивные вмешательства улучшают прогноз. Это может быть коронарография, это может быть компьютерная коронарография.

Драпкина О.М.:

– Я разве против этого? Я не с этой целью показываю это исследование, что не надо…

Гиляревский С.Р.:

– Что лекарственная терапия в любом случае не является альтернативной.

Драпкина О.М.:

– Какая там была лекарственная терапия? Я хотела сказать, что это та лекарственная терапия, которая, судя по той статистике, которая нам доступна сейчас в России, – она, может быть, и невозможна, во всяком случае, ее нет сейчас у нас. Там, по-моему, до 80% статин, причем, большие дозы бета-блокаторов и так далее.

Гиляревский С.Р.:

– Но в принципе-то возможно.

Драпкина О.М.:

– Да, возможно. Для этого мы, наверное, с вами ночами здесь и просиживаем, Сергей Руджерович, и по понедельникам.

Гиляревский С.Р.:

– Да. А так, конечно, на сегодняшний день алгоритм: если лекарственная терапия помогает, и нет стеноза ствола левой коронарной артерии, тяжелого поражения коронарного русла, конечно, надо использовать возможности лекарственной терапии. А если она не помогает, конечно, мы направляем. То есть эти споры – они, мне кажется сейчас уже…

Драпкина О.М.:

– Искусственны. Но я вообще-то хотела все сказать не про это. Знаете, для чего я это все хотела сказать? Я хотела сказать, что есть дефицит оксида азота. Он есть, это механизмы мои любимые. Да, это не доказано в больших рандомизированных плацебо-контролируемых международных исследованиях. И что?

Гиляревский С.Р.:

– Я думаю, что изучение механизмов находится примерно на той же стадии…

Драпкина О.М.:

– Короткодействующие нитраты…

Гиляревский С.Р.:

– Через сто лет мы, манипулируя механизмами, будем влиять на прогноз. Но для этого должно пройти сто лет. Вот как Боткин начинал разрабатывать клинические методы.

Драпкина О.М.:

– Боткин влиял на прогноз. Понимаете? Хотя он был пионером этой медицины, основанной на доказательствах. В его барачной больнице Александровской сохранились его таблицы. Он разделил всех пациентов с пневмонией на тех, кто принимали каломель, и других, которые не принимали. И у него была определенная рандомизация.