ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: комментарии экспертов, прямые включения с городами-участниками. Еремина Е.Ю., Кузьмин В.Н.

, Кузьмин В.Н., Еремина Е.Ю.
12 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– У нас есть вопросы, сначала вам, Елена Юрьевна. Я сразу хочу сказать, что Елена Торосян из Еревана благодарит за интересные лекции. Спасибо большое, Елена, что вы с нами.

Елена Юрьевна Еремина, профессор, доктор медицинских наук:

– У меня несколько вопросов. Егоров Максим Григорьевич из Благовещенска спрашивает, имеются ли нарушения свертывающей системы крови при лекарственных гепатитах и как провести профилактику кровотечения при родоразрешении. Уважаемый Максим Григорьевич, коагулопатии при лекарственном гепатите мы ожидаем в случае трансформации гепатита в гестоз или любое другое осложнение этого заболевания. Кроме того, высокая вероятность коагулопатии встречается при превалировании холестатического синдрома. В этом случае, конечно, предродовая подготовка включает в себя обязательное назначение препарата витамина К (Викасол). Мы обычно назначаем его в максимальных терапевтических дозах по два миллилитра два-три раза в день внутримышечно. Но при этом надо учитывать, что в связи с риском коагулопатии, с риском кровотечения наиболее оптимальным способом родоразрешения становится кесарево сечение. А для того чтобы уменьшить гепатотоксичное влияние средств, используемых для наркоза, мы предпочитаем перидуральную анестезию.

Следующий вопрос: есть ли показания прерывания беременности у больных лекарственным гепатитом? Имеется известный приказ Министерства здравоохранения России от 2007 года, там нозологическая единица лекарственный гепатит не предусмотрена. Собственно, наверное, в то время не стояла так остро проблема лекарственного гепатита. Но есть такие показания как сформировавшаяся печеночная недостаточность и ряд других осложнений, которые являются следствием лекарственного гепатита, поэтому, конечно, в каждом конкретном случае мы индивидуально рассматриваем показания к преждевременному родоразрешению. Чаще всего такая ситуация складывается в третьем триместре, и особенно актуально это для женщин, перенесших процедуру экстракорпорального оплодотворения и имеющих многоплодную беременность. В каких случаях мы решаемся на шаг преждевременного родоразрешения? Когда активность цитолиза превышает десять норм по уровню сывороточных трансаминаз; когда имеется высокая угроза развития осложнений беременности; когда появляются признаки коагулопатии и печеночной недостаточности. В этом случае, и особенно если плод созрел, мы, конечно, преждевременно разрешаем таких женщин.

Еще один вопрос от Марины Юрьевны Пунгиной. Я рада приветствовать в этой студии вас и коллег из Екатеринбурга, из Института охраны материнства и младенчества. Вопрос такой: хотелось бы услышать ваше мнение относительно диагноза гестационный гепатит, проявляющийся изолированным повышением аминотрансфераз без каких-либо других клинических и лабораторных проявлений у беременных с ранних сроков без связи с применением лекарственных препаратов и без аутоиммунных реакций, купирующихся после родоразрешения.

Уважаемая Марина Юрьевна, повышение уровня активности сывороточных трансаминаз – это всегда цитолиз, это всегда гепатит. А у беременных даже минимальное повышение трансаминаз в пределах трех, а тем более пяти норм – это всегда гепатит. «Гестационный» – это означает, что он физиологический, свойственный процессу беременности. Я глубоко уверена, что нельзя проводить грань между периодом гестации, являющимся физиологическим процессом и гепатитом, являющимся нозологической формой патологии, поэтому я с этим термином принципиально не согласна. Более того, если у нас имеется повышение трансаминаз в любой срок беременности мы, конечно, должны найти причину повышения активности трансаминаз. Для этого, к счастью, у нас в распоряжении есть весьма широкий перечень биохимических маркеров, ультразвуковых методов диагностики, и прочих, допустимых в период беременности, чтобы выявить эту самую причинную связь. И если мы исключаем вирусные гепатиты, это в первую очередь мы должны исключить, то чаще всего оказывается, что причиной повышения трансаминаз является применение лекарственных препаратов, которые сейчас очень часто, подчас не всегда обоснованно назначают беременным женщинам. И, к сожалению, это как правило не один препарат, а сразу несколько препаратов.

Синонова Елена спрашивает: «Глубокоуважаемая Елена Юрьевна, очень интересным направлением исследований на вашей кафедре было изучение взаимосвязи ГЭРБ и нарушений ритмов. Получило ли оно развитие?»

Может быть, это не совсем по теме моего доклада, да, безусловно, изучение взаимодействия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и кардиологической патологии мы продолжаем заниматься. Светлана Ивановна Зверева, доцент нашей кафедры, в настоящее время завершает свою докторскую диссертацию, но, несмотря на то, что работа практически готова, все-таки исследования по этой теме продолжаются, и они востребованы в клинической практике.

Благодарю.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое.

Владимир Николаевич, а вы согласны с термином «гестационный гепатит»?

Владимир Николаевич Кузьмин, профессор, доктор медицинских наук:

– Да, я как раз хотел добавить и хотел прокомментировать по поводу повышения трансаминаз у беременных женщин. У нас даже на кафедре под моим руководством ведется клиническая работа, в том числе диссертационные работы о повышении активности трансаминаз. И я хочу сказать, что для повышения активности трансаминаз, в частности у беременных женщин, довольно большое количество причин. Не надо сводить их только якобы к мнимому увеличению на фоне беременности или к вирусному гепатиту – это могут быть абсолютно другие причины: как инфекционные, так и неинфекционные. На мой взгляд, более правильно, наверное, любое повышение уровня трансаминаз оценивать у беременной женщины как какую-то патологию, проводя уже дальнейшее обследование.

А именно термин «гестационный гепатит», я считаю, что это просто от недостатка подтверждения диагноза. Это самое простое – поставить диагноз гестационный гепатит, и не проводить дальше какое-то детальное обследование. И таких беременных женщин на сегодняшний день будет много. Проблема в том, что мы с этим столкнулись как специализированное учреждение: к нам со всей Москвы везут таких больных, когда направительный диагноз ставится именно гестационный гепатит, либо вирусный гепатит – в итоге оказывается совершенно другая ситуация.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– В общем, призываем коллег, не пользоваться этим диагнозом.

Кузьмин В.Н.:

– Да, я тоже так считаю.

У меня несколько вопросов. Первый вопрос: как бороться с кожным зудом у беременных? Во-первых, если мы говорим о кожном зуде, обусловленном холестатическим гепатозом беременных, то я уже сказал, что на сегодняшний день применяются медикаментозные препараты. В частности, мы очень активно применяем препараты урсодезоксихолевой кислоты. Возможны немедикаментозные средства лечения. Если все-таки кожный зуд обусловлен какой-то другой патологией, то, конечно, должна быть проведена дифференциальная диагностика.

Второй вопрос: почему применение урсодезоксихолевой кислоты ограничено в первом триместре беременности? Я бы здесь поставил вопрос немного шире, и сказал бы, что, в целом, наверное, проблема холестаза у беременных – все-таки это проблема второй половины беременности. Возможен очень маленький процент каких-то холестатических, скажем так, реакций у беременных на маленьких сроках беременности, поэтому причины различных холестатических реакций на маленьких сроках беременности зачастую обусловлены общесоматической патологией. Поэтому, мне кажется, здесь более правильным будет не априори назначать, например, урсодезоксихолевую кислоту, в частности на маленьком сроке, а понять, почему пошла эта холестатическая реакция на маленьком сроке беременности, потому что она не обусловлена беременностью, маленький срок не нарушает холестаз. Что касается вообще применения урсодезоксихолевой кислоты, то я могу сказать, что наш опыт позволяет применять ее на довольно разных сроках беременности. Мы применяли и применяем эти препараты, начиная с более ранних сроков беременности, но опять же по показаниям. Я хочу еще раз вернуться к сказанному ранее, и я полностью согласен с профессором Ереминой в том, что на сегодняшний день беременным женщинам назначают огромное количество препаратов. Мне кажется, у каждого препарата есть как свои показания, так есть свои противопоказания, есть свои особенности для применения.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое. Мне кажется, сегодня у нас в студии уникальная возможность задать вопросы, когда вместе собрались гинеколог и гастроэнтеролог.

У нас остается не так много времени, и пока вы здесь сейчас вдвоем в студии, какие вопросы вы хотели бы задать друг другу? Какие чаще всего возникают, может быть, недопонимания, или наоборот, где-то надо быть ближе? Нужен ли гинеколог в гастроэнтерологическом стационаре и наоборот?

Еремина Е.Ю.:

– Скорей наоборот.

Кузьмин В.Н.:

– Я думаю, да, скорее всего нужен гастроэнтеролог в акушерском стационаре, на мой взгляд. Что бы я сказал? Я придерживаюсь, и многие придерживаются этого мнения, что должен быть все-таки междисциплинарный подход к проблеме. Если мы стоим на междисциплинарном подходе к проблеме, мы имеем меньшее количество осложнений. Если мы будем стоять каждый на своей позиции, здесь мы часто пропускаем какие-то патологии. Хочу сказать, что примером такой консолидации является, в том числе наша клиника на базе Инфекционной клинической больницы №1, где у нас в рамках родильного дома постоянно в штатном расписании оказывает помощь инфекционист, гепатолог, активно принимает участие кафедра инфекционных болезней академика Ющука Николая Дмитриевича, институт вирусологии, и так далее. Хочу сказать, что мы работаем бок о бок с разными специалистами, и мы пытаемся именно наладить одну линию, одну цель. Ни в коем случае мы не стоим на позиции, что вот это беременность, это беременная женщина, и другие врачи не должны ее трогать. Нет, я считаю, что чем больше будет мнений смежных специалистов, чем больше смежные специалисты будут участвовать в ведении беременной женщины с экстрагенитальной, с общесоматической патологией или с какой-то патологией беременности, связанной именно с какими-то сложностями, тем меньше у нас будет осложнений.

Драпкина О.М.:

– Елена Юрьевна, вы согласны с этим, добавите?

Еремина Е.Ю.:

– Безусловно, конечно. Мне особо нечего добавить. Единственное, я хотела бы еще раз обратить внимание на то, что уже говорила в своем докладе, и призвать акушеров-гинекологов к более взвешенному назначению лекарственных препаратов, в том числе тех, которые традиционно считаются безвредными: такие как витамины, препараты железа и прочее. Ведь абсолютное большинство женщин совершенно не нуждается в какой-либо лекарственной терапии – достаточно некоторые дефекты компенсировать питанием. Нет доказанных сведений о том, что у всех без исключения беременных женщин формируется, например, гиповитаминоз. Поэтому такой здравый симбиоз врачей разных специальностей, я думаю, что пойдет на пользу нашим беременным женщинам и уменьшит количество всевозможных осложнений во время беременности. Благодарю.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое. Я хочу сказать, что вас также благодарят врачи города Кызылорда, Казахстан. Опять у нас на связи Владимир, Волгоград, Алматы. Сейчас дополнительное приветствие из Ярославля. Марочко Татьяна Юрьевна из Кемерово: «Спасибо вообще за поднятую тему». Спасибо из Владивостока.

Спасибо огромное, было действительно очень интересно.