ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия, ответы на вопросы. Котова О.В.

Котова О.В.
12 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Спасибо большое, Ольга Владимировна. Я надеюсь, что сейчас у нас появятся вопросы от наших зрителей. Мне кажется, эта тема… Я себя во многих моментах вашей лекции узнавала. И тревожность, и непонятно что. Про сон вообще можно тоже много всего рассказать. Захотелось прийти и проконсультироваться. Ну а вот вам вопросы. Пожалуйста, зачитывайте, откуда.

Ольга Владимировна Котова, доцент, кандидат медицинских наук:

– Владикавказ: «Алгоритм лечения стрессовой инсомнии? Возможно ли кратковременное назначение снотворных препаратов во время действия стрессовых факторов?» Да, если говорить о стрессовой инсомнии… То есть если говорить вообще о классификации инсомнии, есть эпизодическая инсомния, куда как раз эта стрессовая относится; есть острая инсомния, которая длится до 4-х недель; и хроническая, которая длится больше 4-х недель. Если у нас есть стресс, его надо пережить, этот стресс, то мы можем 3-5 дней назначать препарат снотворный. Главное, не перейти в острую, а потом в хроническую инсомнию.

Сергиевский район, город Сергиевск: «Считаете ли вы эффективной методику через кожную электронейростимуляцию при болях в спине и вегетативной дисфункции?» Что хочу сказать про боль в спине. Есть такой метод. И он эффективен, особенно если человек в него верит, и особенно если мы комплексно подходим к лечению, и в том числе этот метод используем. Но насчет боли в спине. Я все на клинических примерах. Недавно пришла ко мне 31-летняя девушка, которая раньше работала моделью, училась в трех или четырех местах одновременно. И в 16 лет она как-то вот заболела, попала в реанимацию непонятно с каким диагнозом, двигаться не могла и после этого у нее стала периодически болеть шея, раз в полгода. Она говорит: «Я прихожу к мануальному терапевту, он мне что-то вправляет, у меня все проходит, я дальше живу». И когда мы начали с ней разговаривать – девушка тревожная, девушка в жизни необустроенная, девушка не из Москвы, живет в Москве, вынуждена снимать квартиру. В процессе разговора, когда мы это всё стали выяснять, девушка забыла про шею, она стала крутить этой шеей, хотя пришла вот такая с кривошеей, потому что она у нее болит. И когда мы стали говорить: «Ну от чего же, вы считаете, у вас шею-то заклинило в очередной раз, извините за сленг?» – «Ну, потому что, говорит, вот я квартиры сейчас лишилась».

Драпкина О.М.:

– То есть надо было лечить опять тревожное расстройство.

Котова О.В.:

– Тревогу, да. Боль в спине, если она очень долго течет, если она хроническая, всегда имейте в виду аффективные расстройства.

Драпкина О.М.:

– Так же как боль в животе.

Котова О.В.:

– Вот не написано откуда: «Насколько в действительности распространена вегетососудистая дистония? Сейчас такой диагноз ставят практически каждому молодому пациенту». Очень распространена. Только это не болезнь.

Драпкина О.М.:

– В МКБ – нейроциркуляторная.

Котова О.В.:

– Да. И она шифруется буквой G. Она не относится ни к терапии, ни к неврологии. В зарубежной литературе такой диагноз вообще не звучит, а у них есть симптомы, не объяснимые с медицинской точки зрения. Вегетативная дистония – это синдром. Всегда лежит в основе какая-то болезнь. И чаще всего это аффективные расстройства.

Опять село Сергиевск: «Лечебные блокады при дорсалгии? Дипроспан, Кеналог, Новокаин – что порекомендуете? Спасибо.» Рекомендовать можно всё, что вы здесь перечислили. Еще раз хочу подчеркнуть. Если это острая ситуация – вы применяете блокады, получаете эффект. Если это хроническая ситуация и вы не получаете эффекта от блокад – пересматривайте терапию и лечите хроническую боль, которая уже не лечится обезболивающими, как стероидными, так и нестероидными противовоспалительными препаратами.

Самара: «Каковы особенности течения терапии депрессии в сочетании с инсомнией у пожилых пациентов 70-80 лет?» Особенности течения. Наши пациенты не приходят и не говорят: «У меня плохое настроение. Я подавлен» – этого они не говорят. Они приходят и говорят: «У меня скачет давление. У меня не нормализуются сахара. Я не нахожу себе места, я все время должен двигаться. Или я, наоборот, не могу двигаться. Я раньше что-то любил делать, а сейчас мне этого не хочется». И чаще всего мы активно должны выявлять все эти признаки. Допустим, есть такой очень хороший вопрос: «Скажите, жизнь ваша, она серая или цветная?» Вот если он говорит, что серая – это точно депрессия, скорее всего, у пожилых наших пациентов.

Особенности терапии каковы у наших пациентов? Применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина как наиболее легко применяемые, потому что они один раз в день обычно применяются и их не нужно титровать, и они имеют очень мало побочных эффектов. Но опять же на инициальном этапе можно предложить гипнотики не больше пяти дней. Потому что наши терапевты, к сожалению, даже тот же Донормил если назначают, пишут: «Я назначаю в течение двух месяцев, и мой пациент ожил, он стал спать». Он ожил, потому что он стал спать, но причина опять не выявлена.

Опять Кавалеров Александр, село Сергиевск: «Чем безопасно купировать боль в спине у беременных, помимо рекомендаций почаще принимать горизонтальное положение, носить бандажи для беременных?» Больше двигаться. И знаете, как вот нас учили? Есть такое универсальное упражнение: ходьба по лестнице вверх. Никогда не гнушаться этим банальным упражнением, но, соответственно, без грузов.

Драпкина О.М.:

– В общем, радоваться, когда сломался лифт. У нас в клинике это очень распространено.

Котова О.В.:

– Какие препараты вы рекомендуете при мигрени беременным женщинам? Вообще беременным как можно меньше надо рекомендовать препаратов. Но, естественно, если человека мучает мигрень, если женщину мучает мигрень, естественно, Парацетамол как наиболее безопасный препарат. Но если он не снимает боль, это ухудшает качество жизни беременной и она уже не видит вообще никакой радости в этой жизни, то лучше все-таки применять эти препараты.

Уфа: «Каковы отдаленные осложнения панических атак и вегетососудистой дистонии при отсутствии должного лечения?» Ну, какие? Просто человек страдает этим всю жизнь, не получает лечения, у него ухудшается качество жизни. В результате он отчаивается и может дойти до больших депрессивных расстройств и так далее, то есть ничего хорошего в этом нет. Но, в общем, качество жизни.

Сергиевский район, Кавалеров Александр: «Какой антидепрессант необходимо назначить для снижения лишнего веса при наличии панических атак?» Скорее всего нарушение в весовых всяких делах, когда он как снижается, так и повышается – это мотивация, это так же как либидо, это скорее всего депрессивное расстройство. И если говорить об антидепрессантах, Флуоксетин как наиболее применимый, потому что у него побочный эффект – он снижает аппетит. Обычно это страшно нравится женщинам, и они могут на этом фоне снижать вес. Но всегда нужно выяснить: почему женщина начала набирать вес? Извините, тут не про женщин, но это чаще всего проблемы женщин. Вот таким образом.

Драпкина О.М.:

– И у нас осталось две минуты, а у вас три вопроса еще.

Котова О.В.:

– Влияют ли антидепрессанты на качество вождения автомобиля? Разные антидепрессанты по-разному. Если антидепрессант активирует либо он сбалансированного действия, то он не влияет на вождение автомобиля. Если Триттико, Ремерон, Амитриптилин – вот такие препараты – они, естественно, очень влияют. И мы всегда предупреждаем пациента. Но всегда на инициальном этапе приема антидепрессанта лучше говорить пациенту: «Начинайте принимать их в выходные дни, когда вам не нужно садиться за руль, и вы можете понять: есть сонливость, нет сонливости?» Если сонливость есть, мы переносим на вечер прием препарата и, соответственно, переносимость выявляем.

Владикавказ: «Какие формы снотворных препаратов, какие разновидности в настоящее время наиболее востребованы?» Если говорить о мировых тенденциях, то это гипнотики: Зопиклон, в общем, 3Z, которые называются, если по коммерческим названиям, Имован, Ивадал.

Но опять же, совсем недавно читала статью. Золеплон. Я могу ошибаться, но, по-моему, этот препарат. Было описано два случая применения его у пожилых пациентов после 70 лет на фоне приема Паксила – это антидепрессант СИОЗС, на фоне которых у них были галлюцинации, бред и амнезия, и они в этом состоянии убили своих супруг. Вот такой прекрасный препарат. Всегда надо вчитываться в побочные эффекты, и всегда смотреть: если пожилой пациент, то по крайней мере, минимальнейшие дозы и те, которые не очень с другими препаратами взаимодействуют.

Какие противотревожные препараты можно назначить пожилому пациенту с аденомой простаты? Есть антидепрессанты, те же самые СИОЗС, которые не влияют никак на пациентов с аденомой простаты. Естественно, не трициклические, не тетрациклические антидепрессанты.

Как вы относитесь к применению препаратов Мелатонина? Спасибо. Прекрасные препараты. Но обычно они действуют на наших молодых пациентов, у которых с мелатонином и так все неплохо. А применение препаратов Мелатонина нормализует циркадианные ритмы. У пожилых пациентов это, к сожалению, не всегда эффективно, но применять возможно. Если это эффективно, то хорошо.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое, Ольга Владимировна.