ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия, ответы на вопросы. Драпкина О.М., Наумов А.В.

Наумов А.В., Драпкина О.М.
12 Марта 2014

Антон Вячеславович Наумов, профессор, доктор медицинских наук:

– Какой самый распространенный препарат в фармакотерапии табакокурения? Как он действует? Никотинзамещающие пластыри, безусловно, вместе с психотерапевтической коррекцией. Насколько он эффективный, если человек плохо мотивирован на отказ от курения? Вы назначьте. Вы сделайте врачебный шаг. А дальше больной решит. Самое распространенное – это никотинзамещающие препараты, а именно пластыри, безусловно. И вы назначьте, порекомендуйте – все остальное больной решит самостоятельно.

Последнее время говорится, что синтетические витамины вредны, вплоть до онкологии. Что вы думаете об этом? Вы знаете, это несколько не врачебный вопрос, потому что слово «синтетические лекарственные препараты» и «синтетические чего-то» – это несколько неправильная формулировка. Она, скорее всего, народная. Мы все равно из того или иного природного сырья, мы же не из лунного камня делаем лекарственные препараты. Поэтому синтетика что вы имеете в виду? Промышленный синтез молекулы? Ну, безусловно, он будет. А как мы? Мы же всех не выставим на солнце, чтобы витамин D, к примеру, получить. Нам нужно синтезировать молекулы. Я думаю, что это вопрос такой, более-менее народный, не имеет отношения...

Как быть с больными, которым показаны ингибиторы АПФ и бета-блокаторы для урежения частоты сердечных сокращений, если для каждого из этих препаратов есть определенные показания? Это тоже является нерациональной комбинацией. Безусловно, показания могут быть. Но в данном случае сартаны с бета-блокаторами – это более приемлемая комбинация, нежели ингибиторы АПФ и бета-блокаторы.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Можно дополнить? Мне кажется, что мы здесь немножко перегибаем палку. Почему? Ведь это неэффективная комбинация для лечения артериальной гипертензии только, потому что конечная точка – это, собственно говоря, ренины: те на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему действуют и эти на ренин. А если мы даем бета-блокаторы, как например, препараты для лечения ИБС 100% после инфаркта миокарда, для урежения ЧСС в показаниях, на самом деле... То есть это не значит, что это нерациональная комбинация, это немножко разные показания. Поэтому это не рациональная комбинация как антигипертензивная комбинация.

Наумов А.В.:

– В США на первом месте по продажам статины, а в России – настойки боярышника и Арбидол. Ну так, чтоб мы уж не совсем думали, что мы плохие, тоже 35% в США получают статины. Поэтому это не только у нас плохо – плохо везде. А это плохо, потому что мы не занимаемся разговорами с больными. И мы не объясняем, что мы вам назначаем не холестерин снижать, мы рассчитываем на плейотропные эффекты. В первую очередь, чтобы жизнь продлить и изменить внутреннюю стенку сосуда. Надо рассказывать доступно. Мы вот во врачебном сообществе периодически критикуем Малышеву. Мы же понимаем, что она делает большое дело – она рассказывает простым языком. И это очень важно, чтобы мы могли своим пациентам рассказывать.

Драпкина О.М.:

– А у нас нет времени на то, чтобы с пациентами...

Наумов А.В.:

– Нет времени – надо стараться. Стараться же надо. Все-таки все мы люди и понимаем, что у врача не может быть нормированного графика и прочего. И где-то там 2-3 минуты объяснить в ситуациях, когда это возможно – нельзя это игнорировать.

Эссенциальные фосфолипиды могут быть одним из базисных препаратов лечения наших соматических больных с полиморбидностью? Ну, я на это намекнул. Но во всяком случае, эти препараты надо использовать для профилактики лекарственной болезни в таком общем ее смысле и развитии полипрагмазии, безусловно.

Рассматриваете ли вы теоретическую возможность применения антител к ФНО в лечении асептического воспаления? Или это выдумки? Знаете, говоря о геноинженерных препаратах, антицитокиновых, действительно надо констатировать, что это удача, в общем-то, игра в рулетку: разовьются инфекционные осложнения или не разовьются, будет эффект или не будет. Вроде чуть выше, чем в группе плацебо, больные с коллагенозами в частности, они должны иметь этот шанс так же, как и с онкологическими заболеваниями. Но сейчас перетаскивать пока эффекты в ревматологии, в онкологии, в гастроэнтерологии при системных заболеваниях в общетерапевтическую практику, ну, в асептический некроз, который, например, не связан с коллагенозом, я бы не стал, потому что всему свое время. Должны появиться более безопасные препараты, направленные на какие-то индивидуальные маркеры. Весь мир над этим работает, скоро увидим результаты.

На фоне приема статинов в начальной дозе у больного повышается билирубин до 40 миллиграмм при отсутствии диагностируемого заболевания печени. Мне, скорее, хотелось, чтобы аминотрансферазы повышались, чем билирубин. Как-то мне сомнительно. Скорее, это другая болезнь и нужно заняться поиском. Если уж вы четко связываете со статином, то надо уменьшить дозу, посмотреть, какие есть реакции, поменять ли статин, либо добавить маленькую дозу Омега-3 ПНЖК. В первую очередь, конечно, доза и поменять статин.

Перенесла операцию по поводу гепатоцеллюлярной аденокарценомы на фоне гепатитов; сахарный диабет, ИБС, артериальная гипертензия, ХОБЛ, остеопороз и так далее. Получает гипотензивный инсулин. Какие можно назначить антидепрессанты? Какие анксиолитики можно сочетать с Варфарином? Вот это вопросы, честно говоря, которые, с моей точки зрения, носят достаточно жесткий ответ. Все по показаниям, соответственно. Но вот в случае, если так все это написано, то есть, я понимаю, что пациент испытывает боль и прочее, то я бы, наверное, в первую очередь обсуждал Дулоксетин, потому что у него показаны тоже тонкие механизмы в поврежденной ткани. И после Дулоксетина, наверное, Флуоксетин. Но не могу сказать, что я двумя руками за, что в такой тяжелой ситуации надо лечить депрессию. Не до нее, поверьте. И как бы мы ни говорили о прекрасных антидепрессантах, мы все понимаем, что это токсические препараты. Я понимаю, что это не столь токсично, как Амитриптилин, но эталон этого Амитриптилина (со студенческой скамьи) мне, как правило, не позволяет пожилым больным назначать эти антидепрессанты.

Также мне хочется сказать о том, что Эссенциале не продается в США, а основной рынок сбыта – это Россия. Я не соглашусь. Конкретно Эссенциале, может быть, не продается. Американский рынок своеобразен. У них менталитет, что много веществ, которые они, безусловно, применяют, каждый американец старше 40 лет пьет кальций D3, но таких лекарств у них нет. У них это пищевые добавки, которые лежат вместо, простите, презервативов и жвачек около каждой кассы, заставляя человека об этом подумать. Он думает, покупает и пьет, эссенциальные фосфолипиды в том числе. Поэтому говорить о том, что это не используется категорически – это в другой категории. В нашей стране биологические добавки и пищевые добавки – это синоним плохого. За рубежом это не так. У них пищевые добавки – это не то, что акульи хрящи, у них это кальций, витамин D3, магний, эссенциальные фосфолипиды Омега-3 ПНЖК.

Драпкина О.М.:

– Антон Вячеславович, спасибо за доступное, ясное, конкретное изложение труднейшего материала. Жаль, что лекции по клинической фармакологии полиморбидности читают редко. Спасибо координаторам интернет-сессии за продуманность тематик сообщений, особенно междисциплинарных. Я зачитываю это приятное и Антону Вячеславовичу, и мне сообщение еще и для того, чтобы сказать, уважаемые коллеги, Антон Вячеславович сейчас работает над образовательным курсом. И как только он его подготовит, поверьте, вы все получите информацию о том, когда он будет проходить. И это будет как раз образовательный курс по клинической фармакологии. Поэтому следите просто за информацией.

И Москвина Анна из Самары спрашивает. Какие книги способны дать дополнительную информацию по клинической фармакологии, полипрагмазии не избежать, смена курсов препаратов не всегда возможна. Спасибо, почаще бы слышать такие лекции. Анна, тоже смотрите.

Наумов А.В.:

– Вы знаете, я вам хочу сказать о том, что вы читайте официальную информацию, то есть доказательные базы, Кохрейновскую библиотек; сейчас очень много доступных бесплатных статей – время уже изменилось. Вы просите монографии к лекарственным препаратам, монографии по препаратам у фармпроизводителей. Не тот раздаточный материал, который они приносят, а монографии. Изучайте – и вот литература.

Драпкина О.М.:

– И Шепель Руслан Николаевич из Уфы спрашивает наше мнение о препарате Брилинта как альтернатива Плавикса в качестве двойной антитромбоцитарной терапии. Ну, у меня очень хорошее мнение. Это многообещающий препарат. Собственно говоря, будущее покажет. Спасибо большое профессору Наумову за как всегда интересную секцию. И по вашим откликам, по вашим вопросам мы понимаем, что не зря провели здесь время.