ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Хронический цистит. Иммунопрофилактика рецидивов. Гаджиева З.К.

Гаджиева З.К.
12 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы переходим к следующему сообщению профессора Гаджиева Заида Камалудиновна «Хронический цистит и иммунопрофилактика рецидивов». Пожалуйста.

Заида Камалудиновна Гаджиева, профессор, доктор медицинских наук:

– На самом деле, с одной стороны, моя задача облегчена, поскольку я знала, что будет выступать Григорий Георгиевич, так полно и всеобъемлюще представит проблему как острых, так и рецидивирующих циститов, а с другой стороны, скажем так, мне нужно максимально скрупулезно представить ту маленькую часть, ту, казалось бы, маленькую часть профилактики, а конкретно иммунопрофилактики циститов, о которой мы сегодня будем говорить.

В своем выступлении я, может быть, какие-то моменты позволю себе повторить, потому что это очень важно, и мы должны это с акцентировать, и мы должны это запомнить, потому что без таких базисных вещей, к сожалению, цистит как был самым главным и первым среди урологических заболеваний у женщин, так он, к сожалению, наверно, и будет. Это некий бич. Страдалиц таких много. Они были, есть и будут. Но, на самом деле, я люблю таких пациенток, потому что в них интересно вкладывать свои знания, свой опыт, когда вы видите реально эффект своей работы, но, к сожалению, как сказал Григорий Георгиевич, рецидивирующих циститов много, и эти женщины нет-нет возвращаются.

Слайд, который обязан, наверно, был быть первым для того, чтобы я подчеркнула насколько часто встречаются циститы – это 30% от всех урологических заболеваний. Ели уж мы говорим сегодня о хроническом рецидивирующем цистите, то имеем в виду, конечно же, два и более обострения за полгода и три и более обострения за год. И, как уже говорил Григорий Георгиевич, считается, что в среднем 20-30% женщин в течение 3-4 месяцев после первого обострения имеют атаку рецидива, и порядка 20% женщин в своей жизни сталкиваются с хроническими инфекциями мочевыводящих путей.

Но я представила чуть более ранние сведения, нежели о которых говорил Григорий Георгиевич, он упоминал исследования Ареск. Здесь достаточно большое исследование, которое было выполнено в Канаде и в нескольких европейских странах. Вы видите, что приняли участие практически 5000 женщин в этом исследовании. И, не смотря на такую грандиозность этого исследования, результат, в принципе, идентичен тому, что было представлено профессором Кривобородовым, то есть на Escherichia coli как основной уро-патоген приходится все те же 78-79%. На остальные уро-патогены чуть меньше. Но надо обратить внимание на то, что в последнее время мы сталкиваемся с тем, что частота встречаемости того же Proteus, Klebsiella, Staphilococcus растет. В последние годы их стало больше.

Если мы говорим вообще о бактериурии, то, конечно же, мы должны понимать, что обнаружение основных уро-патогенов в моче, просто обнаружение, оно не дает нам возможности поставить окончательный диагноз. То есть, для того, чтобы мы говорили об истинной бактериурии, мы должны доказать, что количество этих бактерий реально велико. И по данным все возможным Guidelines вы видите, что клинически значимая бактериурия при титре монокультур кишечной палочки и стафилококка в 103 и более КОЕ/мл; монокультуры других бактерий 104 КОЕ/мл и смешанные культуры двух бактерий – это 105 КОЕ/мл мочи.

Очень важным вопросом до вопроса профилактики является вопрос об инфекциях мочевыводящих путей, о бактериурии у беременных. Считается, что порядка 6% беременных имеет бессимптомную бактериурию, не смотря на то, что клинически каких-то симптомов не вызывает, поэтому она и называется бессимптомной бактериурией, но к чему она может приводить? Посмотрите, каким грозным осложнениям: преждевременным родам; к анемизации беременной; к преэклампсии; к гипотрофии новорожденного; внутриутробной смерти плода. И считается, что риск рождения детей с низкой массой тела у беременных, у которых есть бессимптомная бактериурия, которые не получали соответствующую терапию, соответственно, в 1,5-2 раза выше, чем у женщин без нее.

Как сказал Григорий Георгиевич, какие основные цели мы преследуем, когда говорим о лечении неосложнённой инфекции мочевыводящих путей? Это, конечно же, быстрое устранение клинических симптомов, эрадикация возбудителя и вот та самая профилактика реинфекций, о которой мы сегодня будем говорить.

Говоря о рецидивирующей инфекции, как было уже подчеркнуто, это очень важное, это серьезная медицинская, социально-экономическая проблема. Разные подходы существуют к, соответственно, проблеме профилактики данного состояния. Не все антибиотики подходят для того, чтобы мы проводили профилактику инфекции. Более того, если мы говорим об антибиотиках, то совершенно разные вопросы касательно бактериальной резистентности, комплаентности, нежелательных реакций. Поэтому нам необходим поиск, разработка каких-то других альтернативных подходов к данной проблеме.

Вот интересные данные я нашла и стараюсь всегда показывать, особенно когда я встречаюсь со специалистами других, врачами других специальностей, потому что, к счастью или к сожалению, цистит – это, можно даже сказать, неким образом междисциплинарная проблема. Посмотрите, что происходит? Кто у нас занимается лечением цистита? На первом месте, как ни странно, вообще не медработники (соседи, подруги). Что посоветовали? В какой дозе посоветовали? Это большой вопрос. На втором месте, к сожалению, самолечение. Больные не доходят до специалистов, потому что даже пожилые женщины у нас научились пользоваться интернетом. Уж что они покупают сами себе? Это тоже большой вопрос. Сегодня Григорий Георгиевич говорил о стоимости, желательно, чтобы препарат был низкой стоимости. Но вот в моей практике была пациентка, которая нашла «Ципрофлоксацин» за 28 рублей. Что можно ожидать от этого «Ципрофлоксацина»? Он очень хотела сэкономить, по всей видимости, но сэкономила в итоге на своем лечении. На третьем месте наши коллеги гинекологи, потому что, как я уже говорила, уже далеко не на заре, а в разгаре 21 века наши женщины думают, что урологи – это только мужские врачи, и не доходят до специалиста соответствующего профиля. Ну и, может быть, считается, что женщине гинекологу легче рассказать, совместив все возможные другие проблемы. Ну, вот на четвертом месте, наконец, мы – урологи, до нас дело дошло. А вот дальше идут терапевты, фармацевты, нефрологи – все те специалисты, которые волей-неволей встречаются с этими пациентами, поэтому знать о том, что же происходит в этом разделе медицины, я считаю, что, наверно, обязаны уже врачи разных специальностей, потому что они принимают иногда первыми удар на себя. Но хотя бы просто отправить к урологу нужно, зная, например, какие необходимы первичные методы обследования нужно, чтобы провели, чтобы тому же урологу уже быстрее и легче поставить правильный диагноз, назначить правильную терапию.

Я буду ссылаться периодически на рекомендации Европейской ассоциации урологов, которым мы стараемся следовать. Есть некоторые особенности, которые представлены в наших российских рекомендациях, которые вышли в 2012 году. Но, например, все, что касается профилактики рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей, здесь, что в наших рекомендациях, что в европейских, в принципе, мы следуем одним и тем же правилам.

Как говорил Григорий Георгиевич в предыдущем своем выступлении, на первом месте это, конечно же, длительная профилактика с использованием низких доз антибиотиков. Но, например, если мы говорим о женщинах с посткоитальными циститами, то прием антибактериальных препаратов мы назначаем только тогда, когда исчерпаны все возможные поведенческие методы профилактики. Таким женщинам сразу после полового акта мы всегда рекомендуем помочиться, через час возможно тоже еще раз помочиться, обязательно подмыться для того, чтобы током мочи, потоком мочи, смыть все те микроорганизмы, которые попали в наружное отверстие мочеиспускательного канала во время полового акта.

Для женщин в климактерии, поскольку в основном патогенезом развития инфекции мочевыводящих путей у этой категории больных являются эстрогеновые дефициты и урогенитальная атрофия, то как бы базой патогенетической терапии для таких больных является заместительная гармонотерапия будь то системная, но чаще местная; это пробиотики; это неспецифическая профилактика в виде подкисления мочи препаратами клюквы или как мы издревле использовали всегда морс клюквенный и иммуноактивная профилактика, о которой мы будем говорить сегодня.

Но, если вы обратите внимание, на этом слайде после каждого утверждения, скажем, после каждой рекомендации стоит уровень рекомендации. Все, что касается антибактериальных препаратов, то уровень рекомендации А, а что касается пробиотиков и неспецифической профилактики, то, соответственно, уровень рекомендации С, а если мы говорим об иммуноактивной профилактике, то имеем в виду уровень рекомендации В. Что же это такое?

Когда мы имеем в виду уровень рекомендации А, то имеем право использовать эти рекомендации, основываясь на результатах, которые получены в ходе всевозможных больших клинических исследований, обязательно, как минимум, одно из которых должно быть рандомизированным. Если мы говорим об уровне рекомендации В, то, конечно же, используем те знания, которые были получены в результате исследований, хорошо спланированных клинических исследований, не обязательно рандомизированных. Е если мы говорим об уровне С, соответственно, то клинические исследования должного качества по данным препаратам или по данному направлению не проводились.

Что касается иммунопрофилактики, вот с этого слайда я могу совершенно четко сказать о том, что вот как в песне поется, если мы говорим иммунопрофилактика, то имеем в виду «Уро-Ваксом», если мы говорим «Уро-Ваксом», то имеем в виде иммунопрофилактику. Потому что на сегодняшний день это единственный препарат, который рекомендован, соответственно, указан в рекомендациях Европейской ассоциации урологов. И вы видите перевод, соответственно, из Guidelines, из этих рекомендаций: «…Иммуноактивная профилактика и эффективность Уро-Ваксома по сравнению с плацебо доказана даже уже в нескольких рандомизированных исследованиях. И он может быть рекомендован для иммунопрофилактики у женщин с неосложненными рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей».

То же самое, специально ссылку дала на наши российские национальные Рекомендации по антимикробной терапии, профилактике. Лечение рецидивирующих инфекций низкими дозами антибиотиков. Если мы говорим об альтернативных методах лечения и инфекции рецидивов, то схемы, соответственно, которые включают тот самый «Уро-Ваксом».

Что такое «Уро-Ваксом»? Что он из себя представляет? На сегодняшний день это капсулы, которые содержат лиофилизированные штаммы Escherichia Coli, 18 штаммов. Более 2000 пациентов прошли через всевозможные исследования. Более 1 миллиона, соответственно, пролечено за последние 5 лет.

Как же действует «Уро-Ваксом»? Его действие начинается буквально уже с желудочно-кишечного тракта. Попадая, соответственно, в желудочно-кишечный тракт происходит стимуляция клеток иммунной системы, а именно Пейеровых бляшек, которые составляют 25% от поверхности всего желудочно-кишечного тракта. Раньше считалось, что подобные препараты не могут действовать в организме человека, скажем так, не усваиваются. Но вот было понято, что действие идет именно через Пейеровые бляшки. Происходит активация Т- и В- лимфоцитов, то есть Т- лимфоцит у нас отвечает за клеточный иммунитет, В- лимфоциты у нас, соответственно, за гуморальный. Циркуляция защитных клеток - в кровеносное лимфатическое русло поступление их, соответственно, интеграция Т- и В- лимфоцитов в мочевые пути. И уже продукция защитных и специфических антител в слизистой оболочке самого мочевого пузыря. В принципе, наверно, еще лет 20 назад считалось, что через слизистую мы не можем добиться вот такого вот действия этих препаратов до тех пор, пока как раз не было обнаружено, что через Пейеровы бляшки может вырабатываться иммуноглобулин А – тот самый иммуноглобулин А, который хорошо действует именно в слизистой. Например, в других органах или в кровеносной системе в основном действует иммуноглобулин G, который в слизистой, соответственно, работает хуже, нежели иммуноглобулин А.

Если мы говорим об усилении антимикробной защиты в моче-половом тракте под воздействием «Уро-Ваксома», то оно идет по двум направлениям – это реализация, соответственно, специфического иммунного ответа и увеличение неспецифической резистентности, то есть через макрофаги, NK-фагоцитоз, синтез иммуноглобулинов А, как я уже сказала.

Считается, что количество иммуноглобулинов А и иммуноглобулинов G у тех пациентов, которые принимают «Уро-Ваксом», практически в 2-2,5 раза выше, нежели у тех пациентов, которые не принимают иммуноактивный вот этот препарат «Уро-Ваксом».

Более того, раньше считалось, что, если этот препарат содержит только лиофилизаты Escherichia Coli, то и действовать он долен, соответственно, у пациентов, в посеве мочи которых выявлены Escherichia Coli. Нет, на самом деле были выполнены исследования, на основании которых мы можем говорить о том, что «Уро-Ваксом» обеспечивает защиту от более широкого спектра, соответственно, патогенов-возбудителей инфекций мочевыводящих путей, а не только против тех, которые использованы в его, скажем так, составе.

Как мы можем использовать «Уро-Ваксом»? Начиная с лечения вместе с антибиотиком, уже на протяжении 10 дней вместе с антибиотиком по 1 капсуле в день, и далее продолжаем, соответственно, по капсуле в день в течение 3 месяцев. То есть мы используем препарат, начиная с этапа лечения, и далее в течение 3 месяцев для того, чтобы провести, соответственно, иммуноактивную профилактику.

Чего мы ждем от этой иммуноактивной профилактики? Конечно же, снижение уровня бактериурии. Конечно же, снижение симптоматики. Снижение необходимости использования антибактериальных препаратов. Ну и, естественно, увеличение либо интервалов между обострениями, то есть увеличение интервала безрецидивного течения, либо снижение, полное исчезновение рецидивов заболевания.

Вот посмотрите, если препарат применяется вместе с антибиотиком, то через 3 месяца лечения уровень бактериурии в 3 раза ниже, нежели, например, среди тех пациентов, которые принимали только антибиотик. Более того, если мы хотим и преследуем цель снижения необходимости использования антибиотиков, вот посмотрите, если мы используем «Уро-Ваксом», то есть препарат для активной иммунотерапии, то он уменьшает длительность использования антибиотиков на 36%. В общей сложности через 6 месяцев использования его даже на 67% снижается необходимость использования антибиотиков. Более того, препарат снижает число рецидивов на 36% у тех пациентов, у которых уровень бактериурии был достаточно высок и достигал, соответственно, 104 КОЕ/мл/

Очень большое количество пациентов избавляются от инфекции мочевыводящих путей при использовании «Уро-Ваксома». Вы видите, что 65% - это достаточно много для такого заболевания. Разница в количестве пациентов с рецидивами составила порядка 21% именно в пользу данного препарата. Он у нас один для использования активной иммунопрофилактики. Поэтому, в общем-то, здесь нет никакой рекламы препарата. В данном случае мы рекламируем ту самую иммуноактивную профилактику.

Более того, поскольку мы преследуем наиболее длительную необходимость и возможность длительного безрецидивного периода, то, вы видите, даже через 12 месяцев, то есть через 1 год после прекращения приема препарата 55% пациенток избавляются от рецидивов данного заболевания.

Множество исследований по этому поводу было проведено. Но вот Курт Наберт, для урологов это достаточно известная фамилия, в тех вопросах, которые касаются инфекции мочевыводящих путей он провел достаточно большой мета-анализ, собрав результаты многих исследований по данному вопросу, и было выявлено, что на фоне вот такой активной иммунопрофилактики уменьшение числа рецидивов инфекций мочевыводящих путей составляет порядка 40%.

Более того, используя активную иммунопрофилактику, мы улучшаем лабораторные показатели. Лейкоцитурии снижаются практически, вы видите, почти в 2 раза, бактериурии на 33%. Частота дизурии через 6 месяцев снижается на 50% с лишним, то есть почти в 2,5 раза.

Более того, препарат достаточно хорошо переносится. Вот я собрала данные по разным исследованиям специально. И вы видите, что не смотря на то, что много там использовано, представлено всевозможных побочны эффектов процент их встречаемости настолько низок, что, в общем-то, мы смело можем рекомендовать пациентам, говоря о том, что данная иммунопрофилактика практически без побочных эффектов. Вот в моей практике в основном пациенты жалуются на такое ощущение подташнивания, какую-то такую небольшую тошноту, и то не всегда.

Если мы говорим, соответственно, о клинической эффективности иммуноактивной профилактики с использованием «Уро-Ваксома», то, как резюме такое, количество рецидивов снижается; частота бактериурии, дизурии, лейкоцитурии снижается; и, соответственно, снижается необходимость использования антибиотиков; надежная защита от 3 до 12 месяцев; и, как я уже сказала, препарат очень хорошо переносится.

Я в начале своего выступления говорила о том, что достаточно часто бессимптомные бактериурии встречаются у беременных. Это очень сложный контингент больных, к которым подход бывает иногда даже затрудненным, скажем так. Мы всегда советуемся с гинекологами по данному вопросу. Не смотря на то, что в аннотации на данный препарат, на «Уро-Ваксом», написано, что клинических исследований на беременных женщинах не проводилось, в то же время исследования на животных не выявили какого-либо отрицательного воздействия в течение беременности, в том числе на развитие эмбриона, плода, соответственно, и постнатальное развитие. Если говорить о периоде лактации, то такие исследования не проводились, соответственно, данных по этому состоянию нет.

Но все равно вопрос у нас остается. Возможно ли применение «Уро-Ваксома» у беременных? На сегодняшний день было выполнено несколько таких исследований, и данные я постараюсь представить. Вполне возможно, что, учитывая вот такие показатели, может быть в аннотации этого препарата когда-нибудь войдет и возможность использования его у беременных.

На фоне иммуноактивной профилактики достоверное снижение рецидивов мочевого тракта, вы видите, значительно уменьшение частоты дизурии – 87% в начальной точке и 22,8%, это, считайте, практически в 3,5 раза. Более того, происходит значительное уменьшение необходимости использования антибиотиков. Для беременных это очень важный вопрос, потому что для беременной антибиотик, не смотря на то, даже что какие-то антибиотики можно использовать в определенных триместрах беременности, лучше их обойти все-таки. И, естественно, что продолжительность необходимого курса антибиотикотерапии снижается практически на 40%.

Последний слайд. Я всегда его озвучивать и показывать, когда говорю об инфекциях нижних мочевыводящих путей. Лечение их должно быть обязательно комплексным. Вот сегодня мы говорили с Григорием Георгиевичем, что нет-нет эти женщины все равно возвращаются. Почему? Потому что помимо антибиотиков, помимо противовоспалительных препаратов вот я в своей практике всегда стараюсь использовать препараты для улучшения функций нижних мочевыводящих путей. В свое время у нас в клинике проводилась работа по изучению функций нижних мочевыводящих путей у больных, страдающих хроническими рецидивирующими циститами. Почти 50% из них имеют дисфункцию мочеиспускательного канала, так называемую нестабильность уретры, вызывающую вот эту функциональную обструкцию, которая сама по себе является провокатором развития, заброса, скажем так, тех бактерий, которые находятся в дистальной части мочеиспускательного канала, забросов максимальных, чего в норме быть не должно. Это и тот же самый гиперактивный мочевой пузырь. Любые дисфункции мы обязательно должны выявлять и лечить, используя соответствующие препараты вместе с антибиотиками и уросептиками. Ну и, конечно же, препарат для системной иммунопрофилактики, то, о чем мы сегодня говорили, препарат «Уро-Ваксон» на сегодняшний день у нас один. Защита уротелия от рецидива инфекции. Это может быть и местная терапия. Сейчас есть препараты, которые улучшают состояние слизистой мочевого пузыря. Но, возможно, это тема каких-то других наших встреч и выступлений.

Я благодарю вас за внимание. И как Григорий Георгиевич, всегда стараюсь рассказать о том, что в нашей клинике Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, в НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека на Большой Пироговской мы всегда вас готовы встретить, помочь. Милости просим. Спасибо.