ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия, ответы на вопросы. Кривобородов Г.Г., Гаджиева З.К.

Кривобородов Г.Г., Гаджиева З.К.
12 Марта 2014

Григорий Георгиевич Кривобородов, профессор, доктор медицинских наук:

– Очень непростой вопрос. Лечение и профилактика посткоитального цистита. Спасибо вам за вопрос. Вопрос непростой, потому что действительно мы понимаем, что существует проблема, прежде всего, – проблема посткоитального цистита, то есть цистита после полового акта. Существует один подход к лечению этой категории больных – это посткоитальная профилактика, прием антибактериальных средств. Встает вопрос: как долго, как часто? Что, на протяжении всей жизни?

Заида Камалудиновна Гаджиева, профессор, доктор медицинских наук:

– Иногда да.

Кривобородов Г.Г.:

– Ответа на этот вопрос нет. Наверное, на протяжении всей жизни. Вы прекрасно знаете, наверное, что порой пытаются решить эту проблему оперативным способом. У некоторых женщин можно выявить так называемую вагинализацию наружного отверстия уретры, когда мы проводим специальное исследование: вводим фаллоимитатор во влагалище, и если видим, что при введении его наружное отверстие уретры уходит во влагалище, может быть, этой женщине показана транспозиция наружного отверстия уретры дистально от влагалища, и нередко это помогает. Но это метод лечения, который требует еще, наверное, своего дальнейшего исследования. Большая проблема. Этот вопрос как раз еще раз подчеркивает, а что действительно делать женщинам, которые должны рожать, которые должны заниматься сексуальной жизнью, если у них вот такая проблема. К сожалению, это проблема.

«Ваше отношение к препарату “Монурель”? Спасибо». Спасибо за вопрос. Отношение к препарату «Монурель» положительное. Но мы должны понимать, что этот препарат официально зарегистрирован для лечения, в том числе, инфекций нижних мочевыводящих путей. Однако, есть такая тенденция в последнее время – провели очередной обзор публикаций в отношении препаратов, которые содержатся в клюкве, и их влияние на снижение рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей. Сегодня последние данные говорят о том, что нет убедительных данных как в сторону положительного влияния препаратов клюквы в отношении рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей, так и отрицательного. Поэтому вопрос...

Гаджиева З.К.:

– Именно поэтому он стоит в уровне рекомендаций С. По данным, например, Канадской урологической ассоциации, они даже D поставили.

Кривобородов Г.Г.:

– Даже D, да. То есть, как было совершенно прекрасно показано Заидой Камалудиновной, что мы, прежде всего, должны ориентироваться на степень доказательности, потому что методов лечения цистита очень много, как я в начале своего выступления сказал. И у вас на слайде тоже было показано – 43% острого цистита лечат не врачи даже. Кто это лечит? Бабушки, дедушки, непонятно, кто лечит, какие у них знания и что они используют для лечения этого состояния. Не те ли это женщины, у которых потом возникают рецидивирующие инфекции нижних мочевыводящих путей?

Гаджиева З.К.:

– Вполне возможно, их действия приводят к этому. Вот к этому вопросу, поскольку у меня сходный вопрос, давайте мы его сразу объединим: «Какое количество морса, и в какой концентрации нужно использовать?»

Кривобородов Г.Г.:

– Имеется в виду, наверное, клюквенного морса.

Гаджиева З.К.:

– Скорее всего, да. Считается, что стакан в день можно выпивать. В тех препаратах, которые существуют на сегодняшний день, в том же «Монуреле», 36 мг (если я не ошибаюсь) проантоцианида содержится для того, чтобы провести эту профилактику.

Кривобородов Г.Г.:

– «Добрый день! Имеются ли особенности терапии циститов и инфекций мочевыводящих путей у пожилых? Спасибо». Спасибо вам за вопрос. Я хотел бы ответить немножко издалека. Конечно, возрастные нормы какие-то существуют, но вы прекрасно знаете, что только у нас в стране есть детские врачи, врачи среднего возраста, врачи для пожилого возраста. В общем-то, в других странах, как правило, такого деления нет. И врач общей практики лечит и детей, и больных всех возрастов. Хорошо это или плохо? С точки зрения кругозора, наверное, это хорошо. С точки зрения оказания помощи на территории такой огромной страны, как Россия, это тоже хорошо. Потому что в настоящее время мы прекрасно понимаем, что мы, наверное, не можем обеспечить специалистами разного профиля всю территорию России. Она огромная. Люди, которые живут в маленьких городах, больше даже заслуживают хорошей медицинской помощи, чем те люди, которые живут в больших городах.

Каких-то особенностей лечения цистита у пожилых не существует. Подходы к лечению все те же, которые мы сегодня разобрали в этой лекции.

Гаджиева З.К.:

– Если только мы имеем в виду больных в климактерии. Это же женщины, у которых основа эстрогенного дефицита, истончение уротелия, потому что это доказанный факт. Мы много лет назад такие исследования проводили. У них точно так же, как и слизистая половых органов, имеет уровни эстрогенной насыщенности. Если мы помогаем в этом плане достраивать вот эту атрофированную слизистую, – помогаем, соответственно, бороться с инфекцией.

Кривобородов Г.Г.:

– Согласен. Возможно, это так. Но, опять же, в вашей лекции было показано, что эстрогенная терапия в лечении рецидивирующих инфекций имеет ту же степень доказательности.

Гаджиева З.К.:

– Ну, все ж таки.

Кривобородов Г.Г.:

– Конечно, по поводу эстрогенной терапии у пожилых женщин я лично всегда советуюсь с гинекологом, потому что только после совета с гинекологом можно уже думать о дополнительной эстрогенной терапии.

Гаджиева З.К.:

– Конечно.

Кривобородов Г.Г.:

– «Антибиотикорезистентность “Фторхиналоном”, “Цефалоспорином 3-го поколения” не входит в стандарты». Самый важный вопрос сейчас. «Значит ли это, что стандарты антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей должны быть пересмотрены?»

Пересмотр стандартов – это, на самом деле, очень большая работа. Я хочу, чтобы нас сегодня поняли правильно, меня, в частности, поняли правильно в отношении выбора антибактериальных средств для лечения острого цистита. Я никого не призываю не использовать фторхиналоны или не использовать «Фосфомицин», потому что действительно, если мы говорим о стандартах, то сегодня это те препараты, которые препараты первого выбора. И потом уже цефалоспорины 3-го поколения. Но то, о чем мы сегодня говорим, – мы говорим об антибиотикорезистентности к «Фторхиналону». И мы сегодня говорим, наверное, об увеличении числа больных с рецидивирующим циститом. Настолько ли монодозная терапия хороша, как терапия курсовыми дозами?

Если мы имеем уже такую, можно сказать, трагическую ситуацию с острым циститом у женщин, рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей, у нас есть все правовые основы для того, чтобы использовать цефалоспорины для лечения этой категории больных и потом уже оценить эффективность этого лечения. Каждый может попробовать.

Гаджиева З.К.:

– Я думаю, что человек, который спрашивал, он, наверное, имел в виду стандарты Европейской ассоциации урологов. В своем докладе, я напомню, Григорий Георгиевич говорил о том, что очень важно использовать региональные особенности.

Кривобородов Г.Г.:

– Да, распространенность, чувствительность.

Гаджиева З.К.:

– Потому что, например, те же фторхиналоны – во Франции к ним резистентность всего лишь 1,6. А у нас – почти 15%. Поэтому назначить «Фторхиналон» во Франции и в России – это совершенно разные вещи. Если «Фторхиналон» может звучать во Франции, то он немножко, скажем так, под вопросом звучит у нас. У нас цефалоспорины 3-го поколения показали себя лучше. И в российских рекомендациях, кстати, звучат цефалоспорины 3-го поколения, как один из вариантов вот такого...

Кривобородов Г.Г.:

– Существует такая информация, что в разных регионах России чувствительность... Поэтому тот последний или предпоследний слайд, который был у меня в презентации, он как раз и говорит о том, что – почему во Франции к «Фторхиналону» резистентность одна, а в России другая? Я считаю, это бесконтрольное применение антибактериальных средств. Это та ситуация: во Франции купить антибактериальный препарат...

Гаджиева З.К.:

– Невозможно без рецепта.

Кривобородов Г.Г.:

– Невозможно! И не только антибактериальный препарат. Аптека во Франции – это зубная щетка, презервативы, «Парацетамол», «Аспирин» шипучий и все. Все остальное только по рецепту.

«Дифференциальная диагностика интерстициального цистита». Загадочное заболевание. Это вопрос очень непростой. Я могу привести сейчас просто один пример. Сейчас у нас проводится курс нейроурологии, который мы открыли на базе нашей клиники, на базе кафедры урологии. Все желающие могут к нам приехать на этот 2-недельный курс с выдачей удостоверения о тематическом усовершенствовании.

И в рамках этого курса мы обследовали двух пациентов. Оба – молодые люди, которые имеют в течение длительного периода времени учащенное мочеиспускание, ургентное мочеиспускание. Сначала, естественно, мы исключили инфекции нижних мочевыводящих путей, посевы, анализы мочи и т.д. Им были назначены холинергические препараты, как препараты для лечения учащенного, ургентного мочеиспускания. Одному и другому пациенту было выполнено уродинамическое исследование. У них была выявлена детрузорная гиперактивность. Мы понимали, что это непростые пациенты. Поскольку они страдали, пациенты с ургентным недержанием мочи – это сказывается на их работе; один учится в институте, пропускает лекции, потому что он вынужден покидать занятия, мочиться в непредвиденное время, поскольку возникает такой позыв. Мы уже склонялись к тому, чтобы выполнять этим пациентам инъекции ботулинического токсина. Мы уже были к этому готовы. С нашими врачами мы выполняем цистоскопию этим двум молодым мужчинам и находим после гидродистензии мочевого пузыря характерное для синдрома болезненного мочевого пузыря интерстициального цистита гломерулярное поражение с разрывами слизистой, с кровотечением, с появлением петехиальных кровоизлияний.

Этим примером я хочу подчеркнуть, что, во-первых, это молодые люди, во-вторых, это мужчины, что редко бывает. Вы знаете, что есть специальные критерии, которые позволяют исключить интерстициальный цистит. Если этот критерий есть, допустим, детрузорная гиперактивность, значит, скорее всего, это не интерстициальный цистит. То есть диагностика интерстициального цистита должна включать полное комплексное обследование пациента с исключением других возможных заболеваний, которые могут вызвать учащенное мочеиспускание, боль внизу живота, синдром болезненного мочевого пузыря. Так что дифференциальная диагностика необходима, и она очень непроста.

«Каковы особенности лечения цистита у больных с сахарным диабетом?» Это самая тяжелая категория больных, если у них есть нарушение акта мочеиспускания. Сегодня у меня на приеме была женщина – вот мы как раз с вами обсуждали – с избыточным весом, с сахарным диабетом, с учащенным мочеиспусканием и с недержанием мочи смешанного генеза. И со стрессовым недержанием мочи, и с ургентным недержанием мочи. И у этих пациентов, как правило, всегда есть бактерия урия. И лечить эту бактерию зачастую бывает очень тяжело и практически невозможно. Здесь мы должны говорить о бактерии урии, что если есть рецидивирующая бактерия урия, и однократное лечение не приводит к купированию этой бактерии урии, если это не беременная женщина, то заниматься дальнейшим лечением этой бактерии нет необходимости. Результаты будут совершенно отрицательные, это будет аллергизация организма. А мы клонируем резистентные штаммы микроорганизмов.

Прежде чем лечить такую пациентку с рецидивирующим циститом, мне кажется, принципы такие же, о которых мы сегодня говорили, но здесь должен участвовать эндокринолог обязательно.

Гаджиева З.К.:

– Как базовый.

Кривобородов Г.Г.:

– Снижение веса, нормализация уровня глюкозы в крови – это очень важная ситуация. И то, о чем вы сказали, я с вами совершенно, полностью согласен, что, возможно, эти рецидивирующие циститы, – это не только неправильное лечение, нелицензированное лечение непонятными людьми. Порой это, возможно, функциональные нарушения, которые мы еще не можем полностью диагностировать, то есть соответствующее оборудование нам не позволяет это сделать – не исключено. И у больных с сахарным диабетом это встречается чаще всего.

Гаджиева З.К.:

– У них, как правило, дисфункция…

Кривобородов Г.Г.:

– То есть практически в 70-80% случаев у больных сахарным диабетом, не в дебюте, а с соответствующим анамнезом, есть за счет полинейропатии, за счет сосудистых изменений стенки мочевого пузыря и уретры нарушение акта мочеиспускания, которое, возможно, потребует дополнительного функционального лечения другими препаратами, направленными на нормализацию функции мочевого пузыря. Если это нарушение функции опорожнения мочевого пузыря у таких пациентов, это лучший исход, потому что этим пациентам можно рекомендовать и обучить этих пациентов интермиттирующей аутокатетеризации мочевого пузыря. Уменьшается объем остаточной мочи, она катетеризирует себя 4-6 раз в сутки. Бактерия урия будет всегда, но, как правило, у этих пациентов цистит рецидивирует. То есть эта инфекция становится не так клинически значима. Почему? Потому что не перерастягивается мочевой пузырь, снижается ишемия стенки мочевого пузыря. И тогда, когда мы говорим о собственных защитных силах организма и для чего мы назначаем Уро-Ваксом, эти силы как бы оживают, если так можно сказать о мочевом пузыре. Мы не избавим эту женщину от рецидивирующего цистита, но можем увеличить безрецидивный период, ремиссию.

Гаджиева З.К.:

– Я не буду особо сильно затягивать с ответами. Я так лаконично, четко и ясно. «Можно ли рекомендовать Уро-Ваксом для профилактики пиелонефритов со второй половины беременности еще до развития пиелонефрита? Например, сейчас вторая половина беременности. При первой замучил пиелонефрит. 20 недель. Спасибо». Я уже говорила, у меня были слайды о том, что по аннотации, чисто юридически, мы пока не можем рекомендовать «Уро-Ваксом» при беременности.

Кривобородов Г.Г.:

– Не имеем права.

Гаджиева З.К.:

– Возможно, это дело будущего, потому что, как я показала, исследования такие проводились на беременных. Это не только экспериментальные исследования, это было и с добровольцами. Поэтому пока это дело будущего. Сейчас я не могу рекомендовать согласно аннотации на данный препарат.

«Можно ли и с какого возраста применять Уро-Ваксом в педиатрии?» Да, возможно. Нельзя до 4-х лет, такие исследования не проводились. А с 4-х лет – да. Как минимум, два исследования было проведено на сегодняшний день, и все они показали, что к трем месяцам использования «Уро-Ваксома» уровень бактерии урии у таких детей снижается практически в 2,5 раза. Причем, вместе с антибиотиком даже лучше действует, нежели...

Кривобородов Г.Г.:

– Вопрос как раз о клинически значимой инфекции нижних мочевыводящих путей, наверное, да?

Гаджиева З.К.:

– Да. «Возможна ли профилактика “Уро-Ваксомом” на фоне лечения моноклональными антителами ревматоидных заболеваний?» Сложный вопрос, потому что, насколько я знаю, – может быть, Григорий Георгиевич знает, – таких исследований не проводилось, чтобы на фоне таких заболеваний. В виде противопоказаний в аннотации конкретно ревматоидный артрит, тоже ревматоидные заболевания – они не указаны. Поэтому, наверное, можно, в принципе. Я думаю, что та иммуноактивная профилактика, она идет на «Уро-Ваксоме» только на уровне слизистой мочевыводящих путей. Поэтому я думаю, что таких противопоказаний...

Кривобородов Г.Г.:

– Я тоже думаю, что можно. В любом случае, можно всегда проконсультироваться со специалистами, иммунологами, которые в настоящее время даже в Интернете.

Гаджиева З.К.:

– Этот вопрос я оставила специально на последний момент, Григорий Георгиевич. Так все-таки, можно избавиться от рецидивов? Вопрос сложный.

Кривобородов Г.Г.:

– Вопрос очень хороший, сложный.

Гаджиева З.К.:

– К сожалению – я, наверное, повторю то, что говорил Григорий Георгиевич – мы не можем гарантировать женщине, которой даже самыми современными методиками, самыми современными препаратами, самым комплексным расширенным исследованием и лечением мы провели все правильно, но мы не можем ей гарантировать, что она не придет к нам снова. Цистит на сегодняшний день – в какой-то степени, наверное, загадочное заболевание, потому что мы не можем объяснить такое настойчивое рецидивирование тех микроорганизмов и бактерии урии, которых мы, казалось бы, убиваем на корню. То ли это дело будущего, может быть, какой-то особенный антибиотик придумают, который действительно от этого всего избавит. А, может быть, просто дело совершенно в другом, и это время будущего, будущих исследований.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– То есть мы, терапевты, врачи общей практики, понимаем, что освободить от рецидивов нельзя.

Гаджиева З.К.:

– Мы к этому должны стремиться.

Кривобородов Г.Г.:

– Мы должны стремиться и должны понимать, что в некоторых случаях, иногда...

Гаджиева З.К.:

– И настраивать пациентку обязательно на положительный исход.

Кривобородов Г.Г.:

– Да. Положительный должен быть настрой. Понимание болезни. И в то же время, мы с вами прекрасно знаем, что у нас есть пациентки, которые прошли хорошее лечение, имеют длительный период без рецидивов.

Гаджиева З.К.:

– Даже вообще не возвращается.

Кривобородов Г.Г.:

– Не возвращается, и мы рады. Мы ли это помогли, либо это стечение обстоятельств. Поэтому тоже должны пациентке говорить о том, что в некоторых случаях это возможно.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое! Спасибо вам за интересную секцию.