ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Нарушение сна и высокий риск инсульта. Акарачкова Е.С.

Акарачкова Е.С.
17 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы переходим, наверное, в такую тему, которая волнует всех – «Нарушение сна и высокий риск инсульта». Елена Сергеевна Акарачкова.

Елена Сергеевна Акарачкова, доктор медицинских наук:

– Добрый день, уважаемые коллеги! Спасибо большое за приглашение участвовать в достаточно интересном мероприятии такого формата, потому что возможность пообщаться с коллегами, которые находятся на достаточном удалении в прямом эфире, – это очень хорошо и самое главное, очень оперативно. И если нас смотрят не только неврологи, но и еще врачи других специальностей – это очень актуально, потому что нарушение сна одна из самых распространенных жалоб, с которой мы встречаемся, встречается вообще любой интернист в своей практике.

И здесь, на слайде, вы видите, как часто представлены эти нарушения сна. Практически более 80% больных в своих жалобах при обращении отмечают наличие изменений со стороны функции сна, и хочет, чтобы врач, медицинский работник помог пациенту для того, чтобы спать хорошо, потому что, как известно, одно из самых распространенных видов нарушений сна, один из самых распространенных видов – это так называемая, устаревшее название – бессонница. Сейчас это называется – инсомния.

Инсомния – это все, что приводит к нарушению засыпания, к нарушению поддержания сна, ранним пробуждениям, сон не приносит должного восстановления, нет чувства свежести, несмотря на то, что в принципе, на сон отводится достаточное количество времени и условия для сна.

Снижено качество жизни, снижена активность во время бодрствования, дневная деятельность может нарушаться. И очень важно, что проблемы нарушения сна сейчас рассматриваются, как причины развития последующих соматических заболеваний. И в сегодняшней нашей встрече мы делаем большой акцент на том, что нарушение сна и, в частности, инсомния, является мощным провоцирующим фактором развития последующих сердечно-сосудистых заболеваний и, в частности, инсультов и инфарктов. Хотелось бы отметить, что именно хронические нарушения сна в последнее время, как я уже отметила, рассматриваются в качестве фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. И в настоящее время уже определено, что сокращение продолжительности сна, а именно – сон менее шести часов, повышает риск развития и артериальной гипертензии, и ожирения, и сахарного диабета, инфаркта миокарда, инсульта, ишемической болезни сердца.

Это крупное популяционные исследования, проводимые в разных странах нашего земного шара, которые были резюмированы, суммированы. И в настоящее время не вызывает сомнения, что сон – та часть нашей жизни, которую мы проводим в горизонтальном положении. И эта часть нашей жизни очень важна для нашего соматического здоровья. Важно, что при нарушениях сна, при инсомнии, изменяется вегетативная регуляция артериального давления, изменяется его суточная динамика, что можно оценить с помощью результатов анализа суточного мониторинга артериального давления, как представлено на слайде.

Здесь представлены данные абсолютно здорового человека. Артериальное давление и пульс колеблются в течении суток по определенной зависимости, и в ночное время должны быть определенные колебания в виде его снижения. Все эти данные можно получить в автоматическом режиме путем расшифровки данных, полученных по окончанию записи.

Высчитывается суточный индекс, который позволяет оценить так называемый тип кривой у пациента, и снижение, вот эти колебания суточного индекса со снижением суточного артериального давления на 10-20% в ночное время. Эти люди называются дипперами (означает «снижение»).

Есть категория пациентов, которая нас сегодня интересует, это пациенты нон-дипперы, у которых недостаточное ночное снижение артериального давления – и систолического, и диастолического, – и колебания составляют от 0 до 10%, то есть не более 10%. И это очень важный фактор, потому что те пациенты, у которых имеет место отсутствие таких колебаний, они как раз формируют группу со значительным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, инсультов и инфарктов.

Что еще хочется отметить? Вот на данном слайде представлены две группы людей. На левом изображении – это абсолютно здоровый человек со снижением артериального давления на 16%, и в правой половине слайда представлены результаты суточного мониторинга артериального давления, где представлено недостаточное снижение артериального давления, и систолического, и диастолического, что составляет 4% и 7% соответственно. Этот пациент нон-диппер, у которого высокий риск последующего развития инсульта.

Что интересно, были изучены популяционные данные, которые показали, что даже у здоровых родственников пациентов, у которых есть сейчас проявления и артериальной гипертензии, и, возможно, были инсульты и инфаркты, то, если у таких родственников есть изменения на суточном мониторинге артериального давления, они носят практически такой же характер, что может быть предиктором последующего риска заболевания, что может рассматриваться и использоваться в качестве и диагностических, и преддиагностических, и прогностических возможностей.

Что характерно для этих пациентов – нон-дипперов? Почему у них высокий риск и общей, и сердечно-сосудистой смерти? В первую очередь, повышена активность центрального звена симпатической нервной системы. Это свидетельствует о том, что у пациента все время преобладает гиперактивация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и последующие все функции изменены по схеме симпатоадреналовой гиперактивности. Увеличено число пробуждений во время сна, что сопряжено с этой симпатоадреналовой гиперактивностью, уменьшены показатели длины и глубины быстрого сна и укорочена латенция фазы быстрого сна, что в целом и формирует вот такой высокий риск.

Конечно же, для пациентов с нарушениями сна, и особенно, – с инсомниями, очень важен факт помощи. Безусловно, прежде чем назначать снотворные препараты, мы должны четко понимать, что нарушение сна и, в первую очередь, инсомния (бессонница) – это синдромальное состояние, и для этого всегда есть причина. Поэтому мы, конечно, должны бороться с причиной, определять те факторы, которые приводят к нарушениям. И в этой связи, прежде чем мы назначим снотворные препараты, нужно все-таки оценить анамнез сна, нужно понять, сколько человек спит, какая у него потребность во сне, время, длительность сна и время пробуждения, как человек лежит во время ночного сна, его положение, тип подушки, одеяло и так далее. То есть все бытовые факторы, которыми мы очень часто пренебрегаем, пренебрегаем их значимостью, и это приводит к тому, что мы не можем правильно поставить диагноз.

То же самое касается и пищевых предпочтений вечером. Понятно, что если в животном мире свойственно животным кушать вечером и потом у них возникает сон, у человека, социального существа, избыточный прием пищи может приводить к нарушениям сна с последующим развитием инсомнии.

Употребление алкоголя. Да, безусловно, алкоголь вызывает желание спать, но при регулярном его приеме нарушается активность центральной нервной системы и все это выливается не только в нарушение сна, но и в другие все неврологические расстройства.

Безусловно, нужно оценить наличие хронических заболеваний. Очень часто эти заболевания, в частности, представленные в правой половине слайда, могут вызвать нарушение сна по разным механизмам, но все-таки это будет бессонница (инсомния). И нужно работать в направлении по уменьшению их негативного влияния.

Очень часто медикаментозная терапия также может быть причиной инсомнии. И опять-таки в правой половине слайда представлены те препараты, которые часто вызывают нарушение сна. Еще также хотелось отметить, что гормональные препараты и, в частности, препараты, которые используются в гинекологической практике, и прогестеронсодержащие препараты также достаточно часто вызывают нарушение сна.

Любые психические расстройства, такие, как тревога и депрессия, в своей клинической картине имеют симптомы нарушения сна и, в частности, инсомнию.

Хотелось бы отметить, что обязательно, если у пациента есть метаболический синдром, если есть повышение индекса массы тела, и он более 29, и если у пациента есть храп, то такой пациент нуждается в направлении на обширное исследование, специфическое, так называемую полисомнографию сна, для того, чтобы выявить синдром обструктивного апноэ, который, кстати, является мощным фактором транзиторной ишемической атаки и инсульта.

Ну и, касаясь лечения, хотелось бы отметить, еще раз акцентировать внимание, что терапия курабельных причин инсомнии является самым важным фактором.

Далее по важности есть такое понятие, как гигиена сна и соблюдение этих правил, потому что без их соблюдений мы пациенту, к сожалению, помочь не сможем. Также важны психотерапевтические и поведенческие формы терапии, фототерапия и применение лекарственных препаратов, принцип которых базируется на том, что минимальная эффективная доза в течение короткого периода не более 2-4, максимум 8 недель. За это время мы должны разобраться с причинами, вызывающими нарушение сна, и помочь нашему пациенту.

Из безрецептурных препаратов большое значение и большое подспорье в клинической практике оказывает препарат, который относится к классу гистаминовых блокаторов, это Доксиламина сукцинат – препарат, который оказывает и снотворное, и успокаивающее действие. Он также может усиливать эффект естественный, потому что влияние на гистаминовые рецепторы в центральной нервной системе позволяет усилить наступление сна. При этом естественная структура сна сохранена, отсутствует привыкание и зависимость, что очень важно при достаточно длительном, а 4-6-8 недель – все-таки это длительный прием препарата. И хотелось бы отметить, что Доксиламин прошел исследование. Это вообще распространенный безрецептурный препарат во всем мире, и он прошел широкие исследования в разных странах, во многих странах мира. Хотелось бы отметить, что и в нашем российском, московском сомнологическом центре, которым до недавнего времени руководил профессор Яков Иосифович Левин, также проводились исследования и с субъективной оценкой, и с объективной оценкой, и по данным анкет сна, и по данным полисомнографического исследования, были показаны те положительные влияния и на структуру, и качество сна, и продолжительность сна при воздействии данного препарата.

Мы назначаем терапевтическую дозу, это 15 миллиграмм за 15-30 минут до сна независимо от приема пищи. Людям пожилого возраста желательно, чтобы начальная доза была в виде половины, это 7,5 миллиграмм, максимальная доза – 15 миллиграмм, длительность приема – до двух недель. Показания здесь представлены – это неврологические заболевания. Есть определенные противопоказания.

Хотелось бы отметить, что есть несколько положительных факторов, и на них нужно обратить внимание. Да, беременность является противопоказанием, как и любых других препаратов. Беременные женщины имеют выраженные нарушения сна в связи с тем, что изменяется прогестероновая активность, и вообще изменяется гормональный фон, плюс есть определенные физиологические изменения, морфологические, которые мешают беременной женщине спать. Но по сравнению с бензодиазепинами, которые очень часто оказывают тератогенное действие, у Доксиломина данного эффекта отмечено не было, и он является при необходимости, безусловно, безопасным препаратом.

Что бы еще хотелось отметить? Что Доксиломин, Донормил мы можем назначать пациентам только при условии, что их длительность сна будет не менее 7-8 часов, потому что период полувыведения достаточный, и это обеспечивает хороший, адекватный здоровый сон пациенту.

И в заключении хотелось бы отметить, что есть некий такой алгоритм ведения пациента с инсомнией. Обязательно мы делаем акцент на не фармокологическом типе лечения. Из фармокотерапивтических классов мы выбираем наиболее безопасные на меньший промежуток времени, как я уже сказала, 2-4 недели, и Доксиломин, и Донормил, в частности, которые являются не только популярными, но наиболее безопасными безрецептурными препаратами.

Огромное спасибо.