ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Современный взгляд на проблемы диагностики и лечения крапивницы. Смолкин Ю.С.

Смолкин Ю.С.
17 Марта 2014

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– У нас следующая тема, и профессор Юрий Соломонович Смолкин сделает нам сообщение «Современный взгляд на проблемы диагностики и лечения крапивницы». Очень интересное и важное для практических врачей направление.

Юрий Соломонович Смолкин, доктор медицинских наук:

– Учитывая достаточную ограниченность во времени, и, в то же время, очень высокую актуальность и сложность проблемы, конечно, будет непросто, но необходимо изложить основные позиции заявленной темы в достаточно интенсивном, «телеграфном», я бы сказал, стиле. Но, тем не менее, в отведенное время мы постараемся охватить современный взгляд, как это озвучено, на проблемы диагностики и лечения крапивницы.

Крапивница представляет собой очень сложную нозологию, и диагноз крапивницы звучит достаточно загадочно для очень многих врачей, даже для специалистов, которые этим занимаются. По последним клиническим рекомендациям, по последнему положению диагностировать, лечить крапивницу имеют право только дерматологи, если вы знаете об этом. Хотя это достаточно странная позиция, поскольку многие виды крапивницы могут диагностироваться, лечиться исключительно аллергологами, никто в этом больше разобраться не может. Но это – уже чисто административные вопросы, которые, я думаю, в процессе развития нашей медицины мы будем потихонечку решать.

Крапивница может выступать в разных ипостасях: и в качестве отдельной нозологии, и в качестве синдрома, и в качестве симптома различных видов патологий, – и в этом – одна из сложностей именно диагностирования и ведения лечения крапивницы. Известно, что качество жизни больного с хронической крапивницей приравнивается к качеству жизни больного с инсулин зависимым диабетом. То есть, такое сравнение неслучайно, говорит о том, что это страдание, действительно, очень меняет жизнь человека значительно, и требует изменение вообще всего его образа жизни.

Распространенность крапивницы в различных популяционных группах представлена на этом слайде. Вы видите, что при общей распространенности не более 0,5%, пациенты с аллергическими заболеваниями, они могут проявлять крапивницу достаточно часто. Вы видите – до 34,5%. То есть, крапивница может сопровождать различные виды других видов аллергических нозологий. И у детей, и подростков, как видите, статистически изучается чаще, чем у вообще всего в популяции.

Классификация, как многие виды классификации различных аллергических заболеваний в Европе, были упрощены, и делятся достаточно просто. На аллергическую и неаллергическую. И аллергическая – IgE-обусловленная и не IgE-обусловленная крапивница, то есть типичная, атопическая крапивница, реагиновая крапивница и крапивница, которую можно отнести к различным видам аллергических проявлений, но не связанных с непосредственной реакцией антигена антитела. То есть, не IgE зависимые виды иммунологической, естественно, крапивницы, раз речь идет об аллергической.

Вот так звучит классификация, но она совершенно не дает никакого представления, это 2001 год, представления о, действительно, всех разновидностях крапивницы. И последняя классификация Ройта – она более приемлема для работы, но, поскольку нет достаточно времени, мы не можем сейчас все это привести.

Как нам лучше охарактеризовать крапивницу? Я думаю, что лучше это делать в возрастном аспекте. Это будет проще. Например, в самом раннем возрасте крапивница может имитировать в различные виды патологий, и дифференциальность диагноза крапивницы у детей раннего возраста очень сложно. В общем, крапивница у детей раннего возраста возникает, к счастью, не так часто, но если возникает, как правило, она реагенного генеза. Но крапивницу могут, действительно, и такие состояния, как мультиформная эритема, мастоцитоз или пигментная крапивница. Даже ожоги банальные могут быть, если это ожоги химические каплями кислоты или щелочью, еще лучше, и сразу можно не распознать, что это – ожог, такая капельная форма ожога. Реактивная эритема, вы видите. Псориаз, кстати, тоже капельная форма псориаза: необычная, нестандартная, редко встречаемая, - может быть очень похожа. Волчанка в неонатальном возрасте – волчаночный синдром, редкое проявление. Тоже может имитировать и начинаться с состояния, напоминающего крапивницу. И, конечно, крапивница атопического генеза, она самая частая, и это, действительно, облегчает часто диагностику.

Как один из примеров, как может выглядеть острая атопическая крапивница. Это крапивница у девочки была. Реакция это была на пищевой аллерген. Это была сенсибилизация, очень острая реакция, достаточно яркая, с поражающим тяжелым зудом. То есть, один из патологий синдромов крапивницы – это тяжелейший зуд. Она всегда не имеет постоянной локализации, меняет свою локализацию – тоже один из диагностических признаков. И очень быстро реагирует на прием антигистаминных препаратов. В общем-то, это в основном три диагностических критерия крапивницы. То есть:

– непостоянное расположение;

– реакция на антигистаминные препараты, и

– выраженный зуд.

Это – три крупных, главных критерия. Есть еще много критериев по диагностике крапивницы, в том числе:

– это отсутствие следов после исчезновения пятен, что наблюдается при васкулите;

– это дифференциальный диагноз, и так далее, и так далее.

Вот основные крупные диагностические критерии, они относятся к этим трем позициям.

Что касается крапивницы атопической. Конечно, умение, техника поиска аллергена – это, действительно, прерогатива исключительно аллергологов. Это очень сложно часто бывает: здесь нужен и хороший опрос, и правильная диагностика. Знаете, что при крапивнице проведение кожного тестирования часто бывает затруднено, особенно в обострении. И поскольку неспецифическая кожа у таких больных тоже высокая, то проведения тестирования на коже часто бывает осложнено.

Что касается крапивницы инсектной гиперчувствительности, реакции на яды перепончатокрылых, то, конечно, самое главное – это умение создать условия для проведения неотложной помощи, что бывает проблематично, потому что у нас нет утвержденных форм Эпинефрина, который есть за рубежом, напоминающий шприц-тюбик. У нас пока это не утверждено. Но вот, на самом деле, с этого всегда надо начинать, хотя у нас принято начинать с кортиков стероидов, хотя нужно начинать с препаратов Эпинефрина всегда.

Что касается эпидермальной – это, конечно, сложность изоляции. Расставание с любимыми животными – всегда трагедия, с этим всегда сложно. Это одна основная проблема. Проявление эпидермальной аллергии, как раз, является самым простым. Это очень ярко и хорошо описывается.

Лекарственная. Это, действительно, проблема лечения многих заболеваний, потому что есть заболевания, при которых количество препаратов очень ограничено, и поиск альтернатив всегда осложнен.

Что касается вторичных крапивниц. Так называемые вторичные крапивницы – это крапивницы, которые проявляются только при наличии персистировании каких-либо инфекций. Часто встречаются все чаще и чаще, но мы об этом часто забываем. То есть, в диагностическом поиске причины крапивницы мы инфекции всегда оставляем на последний ряд. Хотя часто рецидивирующие крапивницы, которые относят к хроническим или аутоиммунным, или идиопатическим. По-разному это называют, хотя это – совершенно разные вещи. То есть, считают, что это – одно и то же заболевание, но это, действительно, не одно и то же. Часто считают, что инфекции – это редкая причина возникновения. Но мы видим все чаще и чаще, особенно мы стали встречать крапивницу, которая возникает при персистирующей и рецидивирующей хламидийной инфекции. Как вы видите:

– стрептококковая инфекция,

– мононуклеоз, Epstein-Barr может сочетаться с проявлением крапивницы. Особенно часто это бывает, когда используются неправильно пенициллиновые препараты. В сочетании с инфекционным мононуклеозом мы видим типичное проявление крапивницы. Это, кстати, является одним из диагностических признаков неправильного лечения.

– Гепатиты,

– аденовирусные,

– энтеровирусные,

– конечно, паразитарные инфекции, глистные инвазии, как вы знаете, при крапивнице – одна из первых диагностических попыток исключить причинно значимый фактор – это исследование на глистную инвазию.

Как вы видите, этиологических факторов, способных вызвать крапивницу, очень много. Здесь есть и бактерии, и вирусы, и паразиты (вот они, перечислены основные), и грибы (грибковая инфекция, которая может являться причиной, то есть, происходит сенсибилизация грибковой инфекции, длительного персистирования). Это – основные причины, которые здесь изложены. Вы здесь видите и Микоплазму, и Pseudomonas, и Хеликобактер, кстати. Почему часто говорят обращаться к гастроэнтерологу, для того чтобы уточнять причину крапивницы. Сама постановка вопроса неверная. Потому что гастроэнтеролог не занимается крапивницей. А то, что Хеликобактер, который вызывает гастрит и может являться одной из причин крапивницы, это да. И при радикации, как говорят, при лечении гастритов, вызванных Хеликобактером. Большинство из них, как уже всем известно, вызывается именно Хеликобактером, часто происходит исчезновение крапивницы.

Что касается следующего возрастного этапа. Уже ближе к подростковому возрасту мы встречаемся все чаще с физическими крапивницами. Очень интересная группа, которая очень легко диагностируется, потому что легко устанавливается причинный фактор, но очень трудно убирается, потому что убрать этот причинный фактор часто крайне сложно, потому что он сопровождает жизнь человека. Видите:

– вибрационная крапивница. Если человек занимается конным спортом, то ему очень сложно с этим справиться, потому что он постоянно трясется на лошади, или человек, который постоянно работает с отбойным молотком, и так далее. То есть, ему нужно просто отказываться от этой профессии или менять увлечения, заняться другим видом спорта, для того чтобы избежать вибрации.

– Механическая (от давления)

– Холинергическая крапивница, которая возникает при повышении температуры выше, чем на 0,7 градусов, которую часто связывают с другими видами крапивницы, не подозревая. Но они проявляются клинически достаточно типично. Это – мелкоточечные, обычно, высыпания, генерализованно, по всему телу. А определить это очень просто: нужно заставить человека попрыгать, то есть, дать физическую нагрузку, или опустить в теплую ванну, что опасно достаточно. Если необходимо, действительно, провести дифференциальный диагностический поиск, и это критически важно, то тогда можно на это пойти в присутствии специалиста, который может оказать какие-то неотложные мероприятия. Но, как правило, мы все-таки используем наименее инвазивный способ диагностики.

– Аквагенная – это реакция на воду, вне зависимости от ее температуры и солевого состава. Действительно, реакция на воду, настоящая.

– И, наконец, термические (холодовая и тепловая). Нам больше всем известна холодовая крапивница, которая может быть связана как с реагиновой аллергией, так и с другими видами гиперчувствительности, не опосредовано IgE антиген реакции (реакции антиген антитела). Это – целая группа состояний. Эти холодовые крапивницы часто бывают наследуемые, причем наследуются они доминантно. То есть, целая группа крапивниц, и это – отдельный вопрос.

Что касается аспектов физической крапивницы, именно клинических. Они, конечно, очень отличаются друг от друга, и даже при одном и том же виде проявлений, очень похожих, например, дермографической так называемой крапивнице, они между собой различаются: и по времени проявления, и по длительности, то есть, по скорости развития. И нужно, действительно, уметь различить замедленный дермографизм от дермографической крапивницы, и это не всегда бывает просто. То есть, дермографическая крапивница тоже может быть различной. Если мы на спине написали имя ребенка, и этот след может оставаться 2-3 часа – это один вид крапивницы. Если человек приходит с крапивницей, и вы выясняете только через 1-1,5 после беседы, что, оказывается, все это появляется на чистой коже, только после того как человек себя расчесал (то есть, сначала появляется зуд, а потом – поражение), - это совсем другой вид крапивницы, и так далее.

Поэтому здесь нужно, действительно, проводить очень четкий дифференциально диагностический поиск, и пытаться сначала вычислить «крупными мазками», что же это такое, а потом уже разбираться в диагностических нюансах и определять, с чем мы имеем дело.

Типы дермографической крапивницы, о чем я говорил. Посмотрите: дермографическая крапивница, она возникает очень быстро и сохраняется на коже, не более чем полчаса – то, о чем я вам рассказывал. И, как всегда, сопровождается зудом.

А вот вам уртикарный дермографизм так называемый. Хотя он тоже может наблюдаться до получаса, но возникает он после повреждения кожи чуть позже, и зудом не сопровождается. Вот вам диагностические отличия, например.

И вот – замедленная, о которой я уже упоминал. Посмотрите, длительность его наблюдается до 2-ух суток. Хотя возникает он, не ранее чем через полчаса травматизации кожи. Это, как правило, не диагностируют. Замедленный уртикарный дермографизм: вот в моей практике я почти не видел диагностики этого состояния, очень редко это диагностируют.

Или, например, холинергический уртикарный дермографизм, который, кстати, часто сопровождает холинергическую крапивницу, и, в общем, видимо, связан с теми же самыми механизмами, с которыми связана и Холинергическая крапивница.

Вот как выглядит проба Дункана, проба со льдом, очень легко диагностируется. Вы накладываете лед на кожу, и буквально через 5-7 минут уже начинает развиваться это уртикарное образование, волдырь, сопровождающийся зудом. И красный след ото льда, раздражение, не нужно воспринимать как положительную реакцию. Это должно быть уртикой, волдырь, сопровождающийся зудом, четко ограниченный от окружающей ткани. Тогда вы можете говорить, что, действительно, это типичная холодовая крапивница.

Что касается острой крапивницы. Она встречается очень часто. Считается, что у каждого четвертого жителя планеты хоть раз в жизни проявилась крапивница (есть такая статистика общая). Видите, встречается раз в жизни от 10 до 20% популяции. И регистрируется в возрасте, как правило, до 40 лет. Но, если крапивница фиксируется после 40 лет и повторяется часто, то, как правило, с ней живут уже многие-многие годы.

Посмотрите: хроническая крапивница. Это крапивница, о которой сегодня будут говорить, я не буду долго на этом останавливаться. Поэтому по классификации делят на острую и хроническую. Как делят, мы дальше увидим. А если хроническая крапивница протекает уже больше полугода, то у большинства пациентов (40% пациентов – это много, я все-таки считаю, что это весомая часть пациентов) до 10 лет видим рецидивирование этих проявлений. То есть, это очень упорный и тяжелый для диагностики, лечения состояния.

Теперь посмотрите потенциальные причины, или инициаторы, или факторы, или триггеры, которые приводят к возникновению уртикарных высыпаний:

– это пищевые продукты, добавки, консерванты;

– лекарственные препараты;

– физические факторы (мы описали крапивницу физическую);

– химические вещества. Это очень малая толика тех веществ, которые, действительно, реально способны вызвать крапивницу – здесь основные группы описаны, по сути дела;

– инфекция, и продукты жизнедеятельности инфекции, то есть, те самые токсины, белковые вещества, которые выделяются микробами, вирусами, паразитами, и способны тоже вызвать крапивницу;

– аэроаллергены, к которым, вы знаете, относится и пыльца, и клещи домашней пыли, и плесневые грибы, и эпителий животных;

– психогенные факторы. Это отдельный вопрос, потому что в данном случае крапивница не связана с конкретным логическим механизмом, она связана с нейропептидным механизмом, это отдельная тоже группа состояний, которые раньше относили к псевдоаллергическим. Сейчас нет такого понятия «псевдоаллергий». Сейчас говорят «состояние, похожее на аллергию, но не связанное с аллергическими факторами». И классифицируется совершенно отдельно.

– Что касается укусов насекомых. Это так называемые инсектные аллергии.

– И, наконец, генетические дефекты – это уже конкретные заболевания, которые связаны с определенной дефицитарностью различных биохимических организмов. Отнести их к этой группе, наверное, строго говоря, нельзя. Это уже совершенно другой вид непереносимости.

Что касается диагноза крапивницы. Конечно, что касается физических крапивниц, то диагностика крапивницы достаточно проста. Это – проба с физическими факторами. Контактная крапивница проверяется при повторных провокациях или выявляется конкретными кожными пробами. Это – то, что касается крапивницы, которая проявляется в течение менее часа. А что касается крапивницы, которая протекает дольше, от 1 до 7 дней, то к ним относятся две группы. Одна группа – это обычная крапивница, которая может возникнуть в течение суток и более, и – отсроченная крапивница, возникающая при воздействии непосредственно на поверхность тела. То есть, крапивница возникает от давления, от сдавления одежды, или другими предметами при различных видах спорта, где используются отягощения. Эта крапивница может наблюдаться чуть позже, то есть, возникать позже, развиваться позже, чем через час, два, три.

Что касается уртикарного васкулита, который, строго говоря, относится одновременно и к крапивницам, и к васкулитам, находится по классификации где-то посередине, его можно отнести к двум видам нозологий, он тоже возникает в течение 1 – 7 суток.

Что касается классификации, как раз, мы говорили. Определение диагноза. Строго говоря, так было определено, что, если крапивница рецидивирует и заканчивается в срок менее 6 недель, то ее можно отнести к острой крапивнице. Но если она протекает более 6 недель, тогда эту крапивницу относят в разряд хронических. Конечно, это достаточно условно. Скажем, если острая крапивница не лечится, не убирается фактор постоянного воздействия на человека, можно эту крапивницу затянуть, и она станет хронической. Это достаточно условно. Но, конечно, к этому надо относиться все-таки так, как это того стоит, то есть, условно можно определять, как хроническую и острую, но надо помнить, что хронизация – это не единственный диагностический признак, и нужно искать, действительно, причинно-значимый фактор.

К хронической, как вы видите, относится и аутоиммунная форма, которая диагностируется с помощью аутологичной сыворотки. И надо помнить, конечно, о возможной первопричине, то есть, об инфекционных процессах, которые способны сопровождаться уртикарными высыпаниями в виде крапивницы.

Если вы видите такие признаки, как расширение, конечно, для этого нужно обязательно вооружиться каким-нибудь микроскопом или лупой, для того чтобы увидеть расширение венул и капилляров и сглаживание сосочков дермы при острой крапивнице. Это мы можем тогда говорить о том, что, действительно, с такими нехитрыми приспособлениями мы можем диагностировать острую крапивницу.

Увидеть, конечно, периваскулярные инфильтраты с помощью лупы мы не сможем, для этого нужна биопсия, кстати, есть показатели, определенные для биопсии кожи при крапивнице, то, как раз, при хронической крапивнице для полной диагностики очень желательна биопсия кожи. И вот периваскулярные инфильтраты, Т-лимфоциты, моноцитами и нейтрофилами (по сути дела, здесь описаны все клетки крови, которые, в общем, существуют). Вы видите, такая периваскулярная инфильтрация, она говорит о том, что это, скорее, крапивница хроническая. И надо помнить о том, что Отек Квинке отличается тем, что при нем поражаются более глубокие слои кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Вот основания для биопсии при хронической крапивнице. Мы видим, что биопсия показана, если терапия неэффективна, или плохо поддается, и при подозрении на диффузное заболевание или те заболевания, которые связаны с нарушением в системе комплемента. Их довольно большой перечень, огромный перечень заболеваний, который, кстати, тоже может сопровождаться: дебют многих фатальных заболеваний, лейкозов, ревматоидных заболеваний, может проявиться сначала эпизодами крапивницы. Поэтому диагностический поиск при крапивнице, особенно если мы не можем понять сразу причины, он очень большой, широкий, кстати, очень недешевый. Нужно делать очень много видов исследований: и аутоиммунный синдром, и ревматоидный фактор, антиваскулярные антитела – огромный перечень, чтобы исключить все возможные фатальные причины вот этого симптома крапивницы. В данном случае, это – именно симптом.

Лечение крапивницы. Что касается терапии крапивницы – это тоже достаточно большое искусство. Конечно, сначала мы пытаемся устранить причинно-значимый фактор, выделенные и идентифицированные определенные факторы, причины заболевания. Это всегда мы делаем, когда мы можем установить. И когда мы приступаем к симптоматической, или если мы считаем, что мы выявили причину воспаления частично по генетическому, то при крапивнице, как правило, терапия определяется как симптоматическая. Потому что если мы убираем причинно-значимый фактор, значит, мы уже сделали самое главное.

Собственно терапия состоит из двух компонентов: лекарственный и нелекарственный. То есть, нелекарственная терапия и фармакотерапия. Нелекарственная терапия – это:

– информирование пациента;

– общение с ним, получение информации, как себя вести, как соблюдать элиминационную диету, и как вести дальнейший образ жизни;

– какие нужно исключать возможные факторы (здесь описываются), поскольку они могут являться, как дополнительными, так и основными факторами развития крапивницы. Здесь все это описано: аспиринсодержащие препараты, сам аспирин, кодеин, ингибиторы АПФ, то есть, это гипотензивное средство, и так далее.

И, конечно, очень правильно порекомендовать элиминационную диету.

Препараты, которые применяются при крапивнице, они, на самом деле, определятся одним словом: антигистаминные. Все вот эти рекомендации: лечение дисбактериоза, несуществующей болезни, энтеросорбенты, - это все танцы вокруг костра, мы их называем, шаманские танцы. На самом деле, обоснованное лечение, доказанное лечение – это, конечно, антигистаминные препараты, которые, действительно, блокируют рецепторы гистамина и позволяют прервать и остановить этот процесс.

Используются препараты, так называемой, первой линии препараты, второй линии. Так вот, к препаратам первой линии, как раз, относятся антигистаминные препараты. До года жизни, конечно, назначаются слабоседативные/неседативные препараты, а у детей с 6 лет уже назначаются только препараты второго поколения, потому что лечение крапивницы достаточно длительный процесс. То есть, это делается не одними-двумя сутками, до полной ликвидации проявлений. А в таких случаях лучше использовать, конечно, препараты второго поколения.

Далее, при специальных показаниях, когда мы видим более тяжелые проявления, мы используем кортикостероиды. На самом деле, при острых состояниях, мы всегда используем кортикостероиды для ликвидации обострения. И уже курсовое лечение мы назначаем, как препарат первой линии, антигистаминный, и препарат второй линии – подключаем кортикостероидную терапию. Вы видите показания – это тяжелая острая или хроническая крапивница, крапивница от давления. И если мы имеем тяжелый сосудистый отек, острое состояние, конечно, мы не обходимся без Эпинефрина. Эпинефрин – это препарат, который используется вообще при острых аллергических реакциях, при тяжелом Отеке Квинке, при тяжелой крапивнице, и, конечно, при анафилактическом шоке – это вообще препарат, с которого начинают оказывать помощь.

И, наконец, препарат третьей линии, который используют только специалисты, и только при тяжелых устойчивых аутоиммунных крапивницах, речь идет, конечно, об иммуносупрессивной терапии, но здесь мы это обсуждать не будем – это отдельный вопрос.

Требования к выбору антигистаминного препарата при острой и хронической крапивнице, конечно – это

– высокая антигистаминная активность;

– быстрота терапевтического действия;

– длительность нахождения в организме, то есть, большой период полувыведения;

– безопасность, конечно, как для любого препарата;

– возможность увеличения доз при неэффективности, варьирования дозы, и

– возможность увеличения интервала между приемами, когда вы длительно достаточно даете препарат. Это уже фармакоэкономический аспект.

Долго не будем обсуждать: уже все прекрасно знают основные преимущества препаратов второго поколения. Это:

– избирательность;

– отсутствие побочных действий, таких как центральное действие, поскольку не проникают через гематоэнцефалические барьеры;

– отсутствие антихолинергического эффекта, не высыхают слизистые оболочки и так далее.

Конечно, более длительное терапевтическое действие, и достаточно быстрое начало действия. То есть, существует такое ложное представление, что антигистаминные препараты второго поколения начинают действовать только через сутки. Ничего подобного! От часа до 4 часов все уже оказывают свое терапевтическое действие. И, конечно, очень важно, что эти препараты можно принимать без всякой связи с пищей: до, после, – неважно. И ни алкоголь, ни цитрусовые соки не активируют эти препараты, нет таких противопоказаний. Можно спокойно применять.

А вот попытка сочетать препараты первого и второго поколения не имеет под собой никакого основания. Кроме появления седативного действия, мы больше ничего не получаем. Потому что если мы даем достаточную дозу препарата второго поколения, эффект уже достаточный, препараты первого поколения тут абсолютно не нужны.

Очень важно, что есть препараты, которые можно значительно увеличивать в своей дозировке. Скажем, если мы увеличиваем Цетиризин или Лоратадин от 5 до 10 миллиграмм, это возможно. Но 20 миллиграмм давать уже совершенно бесполезно, потому что никак действие не усиливается. Кстати, такие дозировки и не рекомендуются пока, в настоящее время. А вот такие препараты, как Фексофенадин, торговое название Телфас, там есть разные варианты, и 120 миллиграмм, и 180 миллиграмм. Одно время была даже детская форма 30 миллиграмм, которая себя не оправдала. 180 миллиграмм, кстати, это максимальная доза, она, безусловно, эффективна. Но есть люди, которым вполне помогают таблеточки 120 миллиграмм, и мы с этим прекрасно работаем.

Я хочу продемонстрировать одно исследование, которое было проведено в институте иммунологии. И здесь, как раз мы видим, что концентрация в коже (что очень важно при крапивнице) для разных препаратов различна, и мы видим, что все-таки наибольшей скоростью и накоплением по концентрации обладает именно Фексофенадин, поэтому при крапивнице неслучайно используется Фексофенадин. Дальше вы видите Эбастин – это препарат, торговое название Кистин, тоже который почти не уступает. Но самым лучшим оказался Телфас (Фексофенадин). Это исследование хорошо известно, опубликовано. Известные аллергологи здесь указаны, как раз: Игорь Сергеевич Гущин, и так далее. Это – очень авторитетное исследование.

Что касается этого Фексофенадина (Телфаста), он, действительно, обладает большим сродством к Н1-рецепторам. Это тоже доказано, чем Дезлоратадин (Эриус), известный препарат, не умаляя достоинства Эриуса, который мы используем в других ситуациях, Телфаст все-таки при крапивницах нами всегда больше предпочитается.

И, конечно, длительный эффект. Действие длительное – 24 часа – нас очень устраивает при крапивнице.

Что касается Цетиризина. Вы знаете, что это в различных формах – оригинальный Зиртек, Зодак сейчас появился. Очень важно, чтоб мы понимали, соответствует ли генерический препарат, генерик, оригинальному препарату. Например, при исследовании для Зодака, по сравнению с Зиртеком, эффективность оказалась сопоставима. То есть, он ничем не уступает Зиртеку, хотя он дешевле, что очень важно. Поэтому очень многие пациенты предпочитают сейчас именно Зодак из-за того, что по эффективности он не уступает, а по цене – ниже. Это исследование было произведено, в том числе, и в России, как показано: здесь штамп «Проведено в России», – что говорит о том, что мы сами в этом убедились, и можем спокойно это рекомендовать. Поэтому, если вы хотите назначить Цетиризин, вы вполне можете назначать Зодак, и получите такой же эффект. Кстати, при крапивницах у детей у нас часто нет альтернативы, мы назначаем именно Цетиризин в виде Зодака.

Вот его особенности:

– кстати, Цетиризин не только противоаллергический, здесь не показан, но он обладает и общей противовоспалительной активностью, есть у него такой, дополнительный эффект;

– очень хорошо и долго держится в крови, высокая биодоступность, долго сохраняется его концентрация, хотя, при этом, очень быстро достигает своего эффекта;

– метаболизм происходит без участия известного цитохрома Р 450, который, в общем, разрушает почти все препараты. Он не затрагивает эту систему, поэтому сочетание его с другими препаратами, при необходимости, довольно безопасно, что очень важно.

И, наконец, завершая свою лекцию, я хочу сказать, что есть несколько аспектов, на которые при крапивнице нужно обращать всегда свое внимание. Во-первых, чем старше ребенок, тем больше факторов может вызывать крапивницу, поэтому сложнее установить этиологический диагноз, и более тщательным должен быть поиск. При острых формах крапивницы нам всегда легче поставить диагноз. Идиопатическая крапивница, все-таки, встречается у детей старше 15 лет, как правило: искать идиопатическую крапивницу у детей раннего возраста не нужно. И, конечно, очень важно сформулировать единую диагностическую программу, унифицированную, которая подошла бы для большинства больных. Это очень сложно, поэтому, по сути дела, каждый больной требует своего диагностического поиска, и я хочу сказать, что вообще работа с больным крапивницей – это как работа следователя с преступником. В данном случае, больной – не преступник, а пострадавший. А мы должны помочь ему выявить причины значимые, потому что сами больные часто полностью дезориентированы. Они уже потеряли надежду, и из них надо буквально вытаскивать эту информацию. И от этого, кстати, зависит часто дальнейший успех в постановке диагноза.

Я закончил. Спасибо за внимание!