ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Клещевой боррелиоз: современные аспекты диагностики, лечения и профилактики. Ушакова М.A.

Ушакова М.А.
17 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Сейчас профессор Ушакова Марина Анатольевна: «Рациональная антибиотикотерапия». Цикл, который представляет как раз сегодня наш эксперт: «Клещевой боррелиоз. Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики».

Марина Анатольевна Ушакова, профессор:

– Коллеги, сегодня я хочу вам рассказать о лайм-боррелиозе. Это достаточно актуальная на сегодняшний день тема, потому что это заболевание имеет сезонный характер. Сейчас как раз наступает момент повышенной заболеваемости. Немножко хочу остановиться на общих аспектах: история, этиология, патогенез заболевания.

Различные клинические проявления лайм-боррелиоза были известны уже в прошлом веке и описаны в начале века различными авторами. Это – клещевая мигрирующая эритема, хронический атрофический акродерматит, серозный менингит, менингорадикулоневрит Баннварта и другие.

Впервые болезнь Лайма была описана в 1975 году ревматологом Алленом Стиром во время вспышки ювенильных артритов в городе Лайм (штат Коннектикут), которая развилась у молодых людей после укусов иксодовых клещей.

В 1982 году была установлена спирохетозная этиология этих проявлений, после чего можно было говорить уже о заболевании, как отдельной нозологической форме.

Предполагается, что заболевание пришло из Северной Америки, но встречается оно повсеместно, где есть смешанные, хвойно-лиственничные леса. То есть это – Европа, Азия. И Российская Федерация не является исключением – это один из больших нозоареалов заболевания. И в нашей стране заболевание впервые верифицировано в 1985 году.

В 1991 году Болезнь Лайма была включена в официальный перечень нозологических форм, имеющихся в нашей стране, под кодом МКБ А 69.2. Большая работа по изучению и раннему выявлению заболевания в нашей стране была проведена сотрудниками института им. Н.Ф. Гамалеи, в частности, Эдуард Исаевич Коренберг является пионером в этом вопросе.

Как известно, лайм-боррелиоз или болезнь Лайма (также она может называться Лаймовский боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз) – это инфекционное природно-очаговое мультисистемное воспалительное заболевание, вызываемое спирохетами рода Боррелия, переносчиками которых являются иксодовые клещи.

Болезнь Лайма характеризуется стадийностью, склонностью к хронизации и рецидивам. И так же, как к сифилису, к этому заболеванию принято выражение: «Болезнь Лайма – обезьяна всех болезней».

Здесь вы можете увидеть основных переносчиков заболевания. Это таежный и лесной клещи (здесь указан момент удаления их более-менее грамотным путем вращения), которые присасываются и своей слюной переносят возбудителя.

Заражение: инфицирование происходит в процессе присасывания клеща. Для этого насекомому достаточно 1-2 часа, после чего со слюной возбудитель передается в организм человека. У детей чаще всего места присасывания – это голова, шея. У взрослых – это места, богатые кровоснабжением – это подмышечные впадины, область груди, паха.

Насыщение насекомых может протекать в течение нескольких часов. Здесь представлены разные возрастные этапы клещей, то есть, это – нимфа, а также мужская и женская особи, которых вы можете тоже встречать в лесах.

Резервуаром возбудителя являются теплокровные некрупные парнокопытные млекопитающие. Домашние животные также могут выступать резервуаром заболевания.

Возбудитель боррелиоза относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Свое родовое название они получили в честь французского микробиолога, который открыл эти возбудители.

Вот здесь на картинке представлен характерный вид Borrelia burgdorferi. Borrelia burgdorferi – единственный из 20 видов боррелий, который патогенен для человека. Это – грамотрицательная бактерия, она немножко менее извита и менее велика, чем известный всем Treponema pallidum, возбудитель сифилиса. Размеры ее могут меняться в разных хозяевах и при культивировании. И, как все спирохеты, она может передвигаться постепенно, благодаря Flagellum – своим окончаниям. Малый диаметр способствует проникновению боррелий через гематоэнцефалический барьер и межтканевые барьеры.

Известно, что возбудитель состоит из плазматического цилиндра, окруженного клеточной мембраной, содержащей липополисахариды. Вот этот участок и является антигенно стимулирующим участком.

Как известно, боррелии могут принимать неактивные формы. Это

  • сферопласты
  • L-формы, которые при неблагоприятных условиях не оказывают антигенного воздействия, а при благоприятных условиях для возбудителя оказывают антигенное воздействие.

На этом слайде мы хотели показать вам отличие частоты выявления клещевого боррелиоза в сравнении с другими инфектами, которые могут передаваться укусами клещей. Очень хорошо видно, что доля иксодовых клещевых боррелиозов превалирует над другими паразитарными и вирусными заболеваниями, передающимися с укусами клещей. Это – 33,8%. На втором месте идут нерасшифрованные случаи, и только на третьем – клещевой энцефалит, а также анаплазмоз, эрлихиоз и микст-инфекции.

Для диагностики лайм-боррелиоза используются методы:

  • прямо выявляющие возбудителя;
  • косвенно выявляющие возбудителя.

Методы, прямо выявляющие возбудителя, – это:

  • культивирование;
  • обнаружение с помощью световой микроскопии;
  • полимеразная цепная реакция.

К сожалению, в практике мало применяется из-за своей дороговизны, и в ряде случаев малой информативности, так как при статистическом обследовании было показано, что частота этих выявлений достаточно мала. Поэтому в практике используются исследования косвенного факта инфицирования, который устанавливается по оценке формирования специфического иммунного ответа. Это:

  • гуморальный ответ;
  • клеточный иммунитет.

Наибольшее распространение приняли методы иммуноферментного анализа, реакция непрямой иммунофлюоресценции и метод вестерн-иммуноблоттинг.

На сегодняшний день на первое место по эффективности и значимости выходит метод вестерн-иммуноблоттинга, который, по сути, является модификацией иммуноферментного анализа с определением антител к большему количеству и конкретным антигенным детерминантам.

На данной картинке вы можете видеть, как это выглядит в практике. Это – стрипы, на которые нанесены антигенные детерминанты, и по свечению полос уже мы можем видеть, каким именно антигенным детерминантом выявляются антитела у того или иного больного.

На сегодняшний день центральным научным следственным институтом эпидемиологии создана модификация методики иммуноблоттинга, иммуночип. Как показала практика, благодаря тому, что были использованы отечественные штаммы и более тонкие методы диагностики, эта методика на сегодняшний день более информативна для врачей и пациентов.

Однако остаются проблемы лабораторной диагностики. При проведении анализа статистических данных оказалось, что прямое выделение боррелий из краевой зоны мигрирующей эритемы колеблется в пределах 45%. Исследования антител тоже положительные, даже при наличии клинических проявлений в 30-35%. И здесь вы видите другие факторы, которые ограничивают возможности диагностики только по лабораторным данным. Кроме того, мы должны учитывать, что существуют ложноположительные серологические реакции, которые могут наблюдаться у пациентов с сифилисом, возвратным тифом, а также при ряде ревматических заболеваний и инфекционном мононуклеозе.

Здесь представлены клинические формы и течение болезни Лайма. Здесь – в несколько упрощенном варианте, но, тем не менее, болезнь Лайма можно определить, формы ее: манифестную, латентную. Манифестная форма имеет стадии острого, подострого, хронического течения. И по степени тяжести можно выделить легкую, среднюю и тяжелую формы.

На самом деле, это такой вариант рабочей классификации. Классификации разрабатываются каждый год новые. Они очень интересны, обширны, и вы можете с ними ознакомиться в специальной литературе. Этот процесс еще находится в стадии совершенствования.

Мы должны указать с вами на то, что необязательно все стадии должны быть у одного больного. Здесь представлена статистика, говорящая о том, что могут быть пропущены некоторые стадии, и у больного может сразу развиться вторая, третья стадия заболевания.

Итак, стадии лайм-боррелиоза. Ранняя или локализованная стадия заключается в том, что после присасывания клеща у пациента формируется клещевая мигрирующая эритема. Она встречается при боррелиозе практически у 60-80% больных и является патогномоничным признаком для данной болезни. Она характеризуется острым и подострым началом. Может возникнуть непосредственно в день укуса, может быть отставлена, вплоть до нескольких недель. И нередко сопровождается коротким общетоксическим синдромом в виде подъема температуры, лихорадки, утомляемости и других. У 5-8% определяются признаки менингизма.

Клещевая мигрирующая эритема представляет из себя ничто иное как центробежное распространение боррелий внутри кожи. Когда дерматологи проводят специфические исследования, они обнаруживают как раз в этих красных краях непосредственно возбудителя.

В дальнейшем, после распространения инфекта по коже, развивается вторая стадия заболевания. Она основана на том, что возбудитель гематогенно, периневрально, лимфогенно распространяется в региональные лимфоузлы. В ряде случаев определяют региональную лимфоаденопатию. У ряда больных развивается вторичная клещевая мигрирующая эритема.

Высыпания носят самый разнообразный характер и могут проявляться в виде специфической вторичной эритемы в месте эритемы первичной, а также специфической вторичной диссеминированной эритемы в виде округлых образований в любой точке туловища, не связанной с местом укуса. Выявляются неспецифические кожные изменения. Может быть развита лимфоцитома доброкачественная и панникулит на данной стадии заболевания.

В данном случае представлена как раз вторичная мигрирующая эритема, распространенная по всему туловищу: здесь не только спина, но и конечности, как правило, задействованы. И здесь – такого же плана изменения, которые носят более распространенный характер.

На этом слайде я хочу представить свои собственные наблюдения, где у больных уже на второй, третьей стадии развиваются неспецифические, нехарактерные, которые достаточно трудно эритемой назвать, кожные изменения. Тем не менее, они проходят на специфическом антибактериальном лечении, и связаны именно с боррелиозом.

Очень интересным проявлением заболевания является лимфоцитома кожи. Это – довольно редкое состояние, это доброкачественная лимфоцитома. Формируется она обычно вследствие присасывания и инфицирования насекомыми в районе мочки уха, соска и других участках кожи с богатой васкуляризацией. Поражается лицо, мочка уха, сосок. И здесь, на данной картинке, представлена область щеки, и пациент с подозрением на лимфоцитому в области нижнего века.

Следующим по частоте проявлений при лайм-боррелиозе можно назвать стадию диссеминации во второй стадии заболевания – это поражение нервной системы. Надо сказать, что, читая этот слайд, вы, наверное, обратите внимание, что могут поражаться практически все разделы нервной системы. Это:

  • сенесто- и невропатии радикулопатии;
  • менинго радикулопатии или синдром Банавартца;
  • неврит лицевого нерва, очень характерен для данного заболевания в сезон;
  • периферические невриты, плекситы;
  • менингит;
  • миелит;
  • энцефалопатия.

Все это может развиться вследствие воздействия боррелиозной инфекции.

В Германии была проведена оценка частоты поражения нервной системы при лайм-боррелиозе, выявлено, что она достигает 10 человек на 100 тысяч населения. К сожалению, у нас очень невелик интерес у неврологов к этой проблематике, и поэтому такой статистики мы не имеем.

Очень интересным является факт поражения глаз во второй стадии, или так называемый офтальмоборрелиоз. Может развиться:

  • неврит зрительного нерва;
  • конъюнктивит;
  • проявление панофтальмита;
  • хориоретиниты, иридоциклиты, кератиты.

Заболевание носит неспецифический характер, но, тем не менее, опытные офтальмологи спрашивают у больных, есть ли связь с укусом клеща.

Поражения сердца во второй стадии встречаются у 1-10% пациентов. Тоже так же, как при поражении других органов и систем, могут поражаться различные слои и участки сердца, сердечнососудистой системы. В основном, это различные проявления кардита, поэтому и получило название лайм-кардит. Это – миокардит, при ряде случаев – перикардит, реже – панкардит. Чаще всего мы все-таки встречаем аритмию в виде различных нарушений ритма. И специфическим считается для лайм-боррелиоза развитие атриовентрикулярной блокады разных степеней сложности. Считается, что поражение сердца, как раз, характерно для лиц, у которых есть L-формы боррелий, которые и обуславливают длительный воспалительный процесс.

Поражение печени во второй стадии при боррелиозе мы в своей практике наблюдали достаточно мало. Возможно, это связано со специфическим штаммом боррелия, в частности, Borrelia miyamotoi, которой в последнее время эпидемиологи уделяют большое внимание. Именно при поражении этой боррелией развиваются характерные воспалительные процессы в печени. Большинство специалистов проявление гепатита, инфекционного, знают.

Поражение суставов и мышц при болезни Лайма второй стадии также очень разнообразно. На первом месте по частоте стоят артларгии, затем – артриты, причем надо обратить внимание, что в последнее время, при более детальном анализе мы выявили поражения тазобедренных суставов – коситы. Очень характерны для лайм-боррелиоза периартикулярные поражения в виде тендовагинитов, бурситов, трохантеритов. И субклиническое, по данным СЦГ исследований, поражение сакроилеальных сочленений. Также характерны миалгии, судорожные подергивания и развитие клиники ревматической полимиалгии и других видов миопатии.

Другие проявления не столь характерны, но, тем не менее, могут встречаться на второй стадии заболевания. Здесь я хотела отметить факторы риска хронизации у наших пациентов. Это где-то 10% больных. Они имеют характерную принадлежность к генотипу DR-2 и 4. У них снижен уровень клеток CD-57, и, как правило, наличествуют сопутствующие проблемы в виде состояния здоровья или сопутствующей инфекции.

Хронический лайм-боррелиоз, или третья стадия, в целом, характеризуется теми же признаками, но с разной степенью выраженности. Это тоже 10% пациентов, обычно это уже больше, чем 6 месяцев после начала заболевания. У этих больных поражаются суставы, кожа, развиваются хронические неврологические синдромы.

В этой стадии выявляют три стадии поражения суставов. Это:

  • артралгии до 50% и больше случаев;
  • доброкачественный рецидивирующий артрит;
  • очень редко – хронический прогрессирующий эрозивный артрит.

Наиболее часто – это моноолигоартрит с поражением нижних конечностей, развитием кист Бейкера.

Поражение кожи в этой стадии характеризуется:

  • ранними признаками хронического атрофического акродерматита;
  • появлением узловатой эритемы;
  • панникулитов;
  • каппиляритов;
  • некоторые формы ограниченной склеродермии (здесь перечислены – они тоже считаются связанными с перенесенным боррелиозом).

Хотелось бы остановиться на понятии хронического атрофического акродерматита. Это очень интересное поражение дистальных отделов конечностей, как правило, симметричное, на разгибательных поверхностях конечностей, нередко с артритами, артралгиями подлежащих суставов. Поражается кожа локально или распространяется на верхнюю часть конечностей. В ряде случаев поражается и область живота, спины, поэтому не всегда хронический атрофический акродерматит – это только конечности.

Здесь представлены фотографии собственного опыта. В данном случае, такие каппиляриты у нас развились. И здесь – характерные признаки лайм-боррелиоза:

  • лимфоцитома у мальчика внизу;
  • неврит лицевого нерва;
  • хронический атрофический акродерматит (как он выглядит).

В настоящее время подозревается связь с боррелиозной этиологией многих состояний с поражением нервной системы, кожи и другие.

На данном слайде я хотела вам показать, что все-таки лайм-боррелиоз – это не приговор. Как вы видите, большинство больных выздоравливает. Они развивают, в лучшем случае, локализованную инфекцию, и при адекватной терапии выздоравливают. Однако существует небольшой процент больных, у которых развиваются острые органные поражения. И еще меньший процент больных, у которых развиваются уже хронические стойкие органные поражения, не поддающиеся антибактериальной адекватной терапии.

Диагностика болезни Лайма складывается в основном, из анамнеза, клиники; сочетание поражения сразу трех систем: нервной, кожной, суставной и кардиальной – то есть вот в таком сочетании; данных лабораторных исследований. Конечно, очень интересный момент – это исключение других причин поражения этих органов и систем.

Здесь – критерии диагноза, разработанные немецким ревматологическим обществом для диагностики лайм-боррелиоза. То же самое: здесь перечисляются клинические признаки, характерные для лайм-артрита, и требуется доказательство инфекции по данным иммуноферментного анализа, желательно, в сочетании с иммуноблоттингом. А также, смотрите, последний пункт – это опять исключение заболеваний со сходными симптомами.

Что же мы можем противопоставить этому серьезному заболеванию? Это, конечно, антибиотики. Речь идет о бактериальном заболевании. Антибиотики применяются на всех стадиях заболевания. В результате происходит элиминация возбудителя, подавление симптомов, предупреждение прогрессирования и хронизации болезни. Естественно, индивидуальный подход к каждому пациенту.

Здесь представлены те антибиотики, те группы, которые наиболее эффективны в отношении боррелий. На первом месте стоят препараты тетрациклинового ряда. Затем идут антибиотики пенициллинового ряда, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 2-3 и 3-4 поколений. Макролиды находятся в самом конце. К сожалению, они не оказались столь эффективны, как ожидалось. Как показали исследования, именно эти группы более всего эффективны в отношении терапии лайм-боррелиоза.

Какие же рекомендации на сегодняшний день существуют? В данном случае представлены рекомендации американской ассоциации по болезням с инфекционными заболеваниями, на которые, в общем-то, и опираются на сегодняшний день большинство специалистов. На ранней стадии предлагается использовать препараты, в первую очередь, тетрациклинового ряда. Почему? Потому что они очень эффективны не только в отношении боррелиоза, но и в отношении тех инфектов, которые могут передаваться со слюной клеща. Мы с вами их перечисляли: анаплазмоз, эрлихиоз, бабезиоз и так далее. Поэтому на первом месте – это препараты тетрациклинового ряда.

В отечественной практике – Доксициклин, но мы чаще всего используем препарат Юнидокс Солютаб. Препарат уникален тем, что он разработан как моногидрат, а благодаря этому обладает хорошим эффектом: отсутствием побочных эффектов, характерных для тетрациклинов, а именно проблем со стороны желудочно-кишечного тракта. Также препарат разработан в виде растворимой таблеточки, которую можно как применять в виде раствора, так и в виде таблетированной формы. Это очень удобно, потому что дает большее всасывание, эффективность, и переносимость препарата, соответственно, выше, и выше его эффективность.

На втором месте у лиц, которые не достигли 8 лет или плохо переносят препараты тетрациклинового ряда, стоят препараты полусинтетических пенициллинов. Это – Амоксициллин. Вы видите, дозы достаточно большие и курс тоже достаточно большой. Это не менее 3 недель.

Альтернативой являются как раз макролиды. Это касается лиц с плохой переносимостью вышеуказанных препаратов.

В случае вовлечения в клиническое проявление, даже на ранней стадии, нервной системы, развитие атриовентрикулярной блокады, используется парентеральное введение препаратов. В основном, это цефалоспорины 3 и 4 поколений в дозе 2 грамма в сутки, в течение не менее 3-4 недель. И при непереносимости, опять же, мы возвращаемся к препаратам тетрациклинового ряда.

В поздней стадии, при развитии лайм-артрита, препаратом выбора рекомендовано использовать тетрациклиновые препараты. Опять же, Доксициклин или, предпочтительно, Юнидокс. Юнидокс – в дозе 200 миллиграмм в сутки, не менее 4 недель. Или синтетические пенициллины, тоже в дозе 2 грамма в сутки.

При развитии поражения нервной системы предпочтение отдается парентеральному введению цефалоспоринов для лучшего преодоления гематоэнцефалического барьера и более напряженной концентрации антибиотиков.

Что хотелось бы отметить? Что, конечно, в первый момент мы сталкиваемся с вопросами профилактики заболевания. Это – вопрос вопросов, конечно, когда развиваются и появляются новые инфекционные заболевания. Специфической профилактики лайм-боррелиоза на сегодняшний день в виде вакцинирования не существует. Испытания тех вакцин, которые разрабатывались в США, Европе, оказались малоуспешными. В России, к сожалению, не проводятся исследования по этому вопросу. Поэтому вы должны понимать, что прививки от боррелиоза нет. Все прививки, которые больные получают вследствие укуса клеща, связаны с клещевым энцефалитом, с вирусным заболеванием.

Итак, в чем состоит второй шаг профилактики? Это – экстренная антибиотикопрофилактика. Это – назначение антибиотиков в инкубационном периоде. То есть, строго говоря, от момента присасывания клеща – до появления каких-либо симптомов (первый из них – клещевая мигрирующая эритема). То есть, в то время, когда количество боррелий критически мало и мы сможем подавить этот боррелий, не позволив заболеванию двинуться дальше.

Экстренная профилактика осуществляется строго индивидуально в случаях, когда точно установлено, что присосавшийся клещ инфицирован. И такая профилактика позволяет у 97-98% пациентов абортировать заболевание, то есть, остановить дальнейшее его развитие.

На этом слайде указаны заключения американской Ассоциации по борьбе с инфекционными заболеваниями, где было показано, что если использовать препараты тетрациклинового ряда, то можно даже не обследовать клеща. Не ждать этого обследования, а сразу после присасывания клеща, если у больного нет противопоказаний другого плана против этих препаратов, назначить препараты тетрациклинового ряда Доксициклин или Юнидокс, которые обеспечивают 87%-ную и даже 95%-ную эффективность профилактического плана. То есть, в дальнейшем этот пациент, скорей всего, не разовьет большинство симптомов и не будет пациентом инфекциониста и других специалистов.

В случае необходимости использования других препаратов используются также Амосикциллин и Амоксиклав.

Спасибо за внимание!