ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы. Ушакова М.А.

Ушакова М.А.
17 Марта 2014

Марина Анатольевна Ушакова, профессор:

Вопрос: «Являются ли противоклещевые аэрозоли и мази 100%-ной защитой от укуса клеща?» К сожалению, это не так. Конечно, противоклещевые препараты, безусловно, способствуют снижению частоты инфицирования, но остается небольшой процент, который может все-таки, скажем так, приводить к инфицированию. Поэтому взаимоосмотры лиц, которые находятся в местах пребывания клещей, все равно обязательны.

Тактика ведения женщины, больной боррелиозом, во время беременности? Во время беременности женщин ведут точно так же, как всех пациентов с лайм-боррелиозом, исключая препараты, к сожалению, тетрациклинового ряда. На самом деле, других противопоказаний к ведению такой пациентки при боррелиозе не было получено, и общие рекомендации – вести ее точно так же, как любого пациента с лайм-боррелиозом. Естественно, еще одно маленькое указание: лактация после боррелиоза, все-таки, не очень желательна, если вы не уверены, что пациентка полностью выздоровела, потому что есть возможность передачи инфекта (во всяком случае, антитела точно передаются) у беременных женщин после родоразрешения уже в послеродовом периоде.

Препараты выбора терапии и основные постулаты профилактики? Мне кажется, они здесь были представлены в докладе достаточно широко. Обратите внимание: это – пенициллиновый, цефалоспориновый ряд. В препаратах выбора у нас остаются еще макролиды, и на первом месте стоят препараты тетрациклинового ряда.

По поводу Пермитина, входящего в состав репеллентов, вопрос немножко не по адресу. Я – клиницист. Это – вопрос к разработчикам репеллентов. Надо сказать, что они очень хорошо отзываются о своей продукции, но, тем не менее, вопрос в том, насколько покрыта поверхность человека или его костюм этими репеллентами. Поэтому, возможно, действительно, Пермитин, входящий в состав репеллента, достаточно эффективен. Это надо говорить с разработчиками.

Вакцины не существует. Я вам тоже ответила. К сожалению, не существует. Здесь хочу сделать акцент на том, что многие врачи и пациенты уверены, что если им провели вакцинацию, то они могут уже не заразиться боррелиозом и так далее. Вакцинацию вам проводят после укуса клеща от энцефалита, от вирусного заболевания, от другого заболевания.

Вот очень хороший вопрос: «Какие меры предосторожности должен соблюдать каждый любитель отдыха на природе? Тактика действия после укуса клеща». Уважаемые врачи, пациенты и здесь присутствующие! Все мы являемся потенциальной жертвой этих «замечательных» насекомых. Что должен знать отдыхающий на природе? Ни в коем случае не надо отдыхать там, где есть деревья, хвойно-лиственничные леса, смешанные, внутри лесополосы, там, где находятся или сами деревья, кусты или высокая трава. Кроме того, место, где, например, останавливаются отдыхающие, должно быть очищено или не иметь подложки, в которой живут и размножаются клещи. То есть, это травянистая, с листьями, и так далее, подложка. Оно должно быть тщательно очищено.

Кроме того, все, кто посещает лес, должны иметь светлую одежду, чтобы быстрее выявить насекомое, если оно все-таки оказалось на вас, на этой одежде. Существуют специально разработанные костюмы для тех, кто работает или постоянно посещает природу. Если вы поинтересуетесь в Интернете, то там есть эта информация. Это – защитные костюмы с капюшонами. Должны быть убраны волосы, должны быть заправлены носки, брюки и так далее, потому что вы понимаете, что клещ ползет снизу вверх. Поэтому, если у вас не заправлена рубашка, брюки и какие-то еще элементы одежды, то он подлезает просто под этот предмет одежды и попадает к вам на туловище. У детей надо проверять, конечно, голову, шею – эту область.

Тактика действия после укуса клеща. Надо его как можно быстрее удалить, желательно, самостоятельно. Делается это, мы показывали слайд, с помощью петли, и выкручивается в дальнейшем он такими винтообразными движениями. Также в аптеках продаются специальные пластиковые отвертки, которыми вы можете воспользоваться. Зачем это делается? Чтоб не сломать клеща, не оставить головку, его носик в коже, подкожной клетчатке, потому что тогда слюна будет оставаться и продолжать инфицировать организм. То есть, желательно, головку, носик тоже удалить. Когда вы удалили, прижигаете йодом, зеленкой – обычными нашими методами. Постарайтесь клеща оставить, не потерять его. Положите в какую-то более-менее влажную, но не мокрую среду. Это может быть влажный бинтик, листочек какой-то, травинка. И доставьте в ближайшее место по исследованию клеща на инфицирование. На сегодняшний день в Москве – это Республиканский центр Госсанэпиднадзора, Центр Госсанэпиднадзора и Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии, лаборатория СМД, которая находится на базе этого института. Эти центры делают исследования на клещевой боррелиоз, а лаборатория СМД делает исследования на все инфекты, которые могут находиться в клеще. Пожалуйста, лаборатория СМД очень активно информирует своих пациентов о своих результатах. В других лабораториях, все-таки, узнавайте сами результат, не ждите, когда вам будут звонить, и так далее.

О тактике действий мы с вами поговорили, я вам рассказала, что это – первичная экстренная антибиотикопрофилактика. Если у вас нет противопоказаний, то можно ее начать даже до результатов получения исследования анализа клеща. 3-5 дней антибиотиков и, в общем-то, вы будете более защищены, чем другие пациенты.

Длительность курса при лайм-боррелиозе – вы обратили внимание, что он довольно длинный. То есть, речь идет о 3-4 неделях. Это связано с циклом развития микроорганизма. Если мы даем курс 9-10 дней, то этого недостаточно. Оставшийся микроорганизм продолжает свою жизнедеятельность, в том числе, размножение. Поэтому курс должен быть не менее 3-х недель. Это не относится только к экстренной антибиотикопрофилактике. Вы видели, она может занимать от 5 до 10 дней.

Серологическое подтверждение ретроспективно, совершенно верно, потому что антитела начинают нарабатываться, в среднем, от 2 до 3 недель (это согласно всем данным), но если использовать более чувствительные методы, это происходит раньше.

Ушакова Ирина Яковлевна: «Прослеживается ли эндемичность распространения боррелиоза?» В общем-то, конечно. Заболевание привязано к территориям смешанных лесов, и, кроме того, жизнедеятельность клещей связана с температурными внешними реакциями. Поэтому там, где очень холодно или очень жарко, как правило, их не бывает. Даже, обратите внимание, когда был очень жаркий у нас год, лето, они были очень малоактивны, но они взялись за свое в следующие годы, к сожалению. Курс их развития – несколько лет, поэтому оголодавшие за жаркое лето переносчики с удовольствием взялись за свое в следующем году. Поэтому, да, это эндемичное заболевание.

«Как правильно извлечь клеща?» Масло не рекомендуется, потому что считается, что клещ при воздействии масла открывает свои, так сказать, ходы слюны, и вы получаете еще большее заражение. Поэтому, все-таки, это – нитка или отвертка. Лучше использовать нитку, отвертку и вот эти круговые движения.

Вопрос такой: «В прошлом году было много боррелиозных клещей, подтверждено лабораторно, но эритемы ни у кого не видел. Как это объяснить?» Наверное, вы не встретились с этими пациентами в силу каких-то обстоятельств. Они ушли дальше. Притом, что эритема, мы с вами говорили, может возникать не в день и не через два дня, а отставлено. Возможно, они от вас просто по времени ушли.

Торкунова Татьяна: «Когда диагностируется заболевание в хронической стадии? Какова длительность антибиотикотерапии?» Мы с вами видели, что о хронической стадии мы говорим, когда заболевание тянется уже более 6 месяцев, более полугода и дольше, потому что в ряде случаев к нам больные позже обращаются. Здесь длительность антибиотикотерапии основывается на клинических, серологических проявлениях, и курсы (повторные, возможно, курсы) длятся от 3 до 4 недель. Мы в своей практике все-таки придерживаемся схемы перерывов между этими курсами антибиотиков: во-первых, чтобы восстановился организм; во-вторых, чтоб посмотреть, не происходит ли улучшение серологической и клинической картины. Потому что при лайм-боррелиозе ориентироваться на серологию очень сложно, титры падают очень-очень медленно – это до 6 месяцев, иногда дольше.

Выбор при непереносимости бета-лактамов в раннем возрасте? Я, к сожалению, не являюсь педиатром. Я думаю, что здесь могут сработать макролиты, как раз Сумамед, Азитромицин, учитывая, что маленький ребенок. Наверное, так. Потому что тетрациклины здесь неуместны, остальные препараты – малоэффективны.

Каков эпидемиологический подход при выявлении боррелиоза? Вторичная профилактика обострения при хронизации? Эпидемиологический подход мне неизвестен. Насколько я знаю, проводится локальная дезинсекция участков, например, дома отдыха, пионерские лагеря и какие-то общественно посещаемые территории. К большому сожалению, прекращена массовая дезинсекция, которая раньше проводилась с помощью санитарной авиации, специальных химических препаратов. Она признана не полезной для человека и окружающей среды, поэтому пока не проводится массовая дезинсекция, то есть, работа с потенциальными переносчиками. К сожалению, мы имеем то, что мы имеем. Поэтому локальный эпидемиологический подход очень ограничен. Потому что тот же отдыхающий с территории дома отдыха может переместиться куда-то и встретить клеща, и, наоборот, клещ может на птице, на животном, даже на рюкзаке другого отдыхающего прибыть к ним в дом отдыха.

Вторичная профилактика обострения при хронизации. Та же самая профилактика на сегодняшний день: только антибиотикотерапия. Я немножко не поняла вопрос. Нет, это, конечно, обострение. Мы смотрим тут же серологию, клинику. Если это обострение связано именно с активацией, если вы подразумеваете волнообразный всплеск клинико-серологической картины, то это – антибиотики. Если у больного обострились резидуальные явления, то тут используется симптоматическое лечение с привлечением того специалиста, чьи симптомы возникли: невролога, ревматолога, дерматолога.

Вот очень хороший вопрос: «Если пациенту проведена экстренная антибиотикопрофилактика, когда ему нужно провести серологическое обследование? Нужно ли его повторять? В течение какого времени?» Татьяна Геннадиевна, конечно, нужно. Мы с вами считаем от момента укуса, присасывания клеща 2-3 недели и, в любом случае, получил он экстренную антибиотикопрофилактику или нет, мы просим его сдать антитела к боррелиозу в системе иммуноферментного анализа. Если эти антитела получаются отрицательными, мы просим его повторить эти же исследования еще через три месяца, дальше – интервал 6, 12 месяцев. Если у пациента на этой стадии мы в течение года не выявили никаких повышений и сдвигов, то, в принципе, скорей всего, пациент не заражен, и может по поводу данного эпизода быть спокоен.

Если все-таки вы выявляете в иммуноферментном анализе повышение или какие-то сдвиги, серую зону антител, то вам желательно назначить такому больному иммуноблоттинг, о котором мы с вами говорили, и дальше уже проанализировать клиническую картину. Скорей всего, этот пациент имеет проявление заболевания, нуждается в лечении.

Вопрос: «Районы, эндемические по боррелиозу, в России?» К большому сожалению, если вы пройдете на сайт Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии, там будет это все указано, и речь пойдет о большей части территории бывшего Советского Союза, на сегодняшний день, Российской Федерации. Это – огромный пояс наших лесов, это – таежные леса, это – смешанные леса, это – европейская часть, Урал и Зауралье очень высокие цифры показывают в эпидемиологический сезон заболеваемости и инфицируемости клещей. Поэтому, к большому сожалению, эта территория России, пожалуй, одна из самых больших в мире по эндемическому потенциальному и реальному распространению лайм-боррелиоза. Вторая такая территория – это, наверное, только Северная Америка и Канада. Очень страдает Европа, потому что она полна таких лесов. Там просто объемы этих поражений, площади меньше, но, тем не менее, частота выявления, кстати, больше. Надо сказать, что частота выявления напрямую связана с информированностью и грамотной постановкой вопроса выявления этого заболевания специалистами. Потому что даже в Польше (вы в Интернете можете тоже посмотреть) там есть такая информация. Да и мы с этим сталкивались. Приезжаешь в какой-то район, начинаешь рассказывать про боррелиоз – у них сразу частота повышается. Это – такой естественный для эндемических заболеваний процесс, к которому, по идее, должно быть привлечено постоянное напряженное внимание специалистов и учет этих больных. Да, и образование специалистов.

С чем еще мы столкнулись? С тем, что врачи, которые окончили вузы, до того, как это заболевание было как нозологическая форма представлена, не очень-то интересовались этой проблематикой. Они занимались своей областью. И сейчас, может быть, на курсах повышения квалификации они получают эту информацию или от пациентов, и прочее, но молодые специалисты иногда лучше знают проблематику, чем старшее поколение. А работает сейчас у нас старшее поколение. Поэтому я призываю всех врачей обратить на это большое внимание, еще раз перечитать эту информацию для себя. Потому что это – везде: это ваши знакомые, это ваши соседи, это ваши друзья по садовым товариществам, – все это лица, которые, так или иначе, сталкивались с этой проблемой. Все население нашей страны, особенно дачники, обожают вообще выезжать куда-то в такие места. Они – первые жертвы, самые большие жертвы у нас, видимо. У лиц, которые живут в эпидемиологических регионах, немножко напряженно идет – иммунитет свой. А вот мы, горожане, приезжающие на эти территории, более подвержены заболеванию. Поэтому все должны знать об этой болезни достаточно хорошо.

Здравствуйте! Какие дозы экстренной профилактики Амоксициллина? Мы уже говорили: 1500-2000 мг.

Шавлухова Эмма Акимовна спрашивает: «Часто ли встречается серонегативные варианты течения болезни?» Нет, не часто. Частоту вы можете уточнить в специальной литературе. Я думаю, что это связано еще и со сложностью постановки диагноза у таких пациентов. И на сегодняшний день обсуждается вопрос о том, что, возможно, именно Borrelia miyamotoi и другие штаммы виноваты в том, что возникают такие варианты. Наверное, здесь должна быть более подробная серологическая диагностика, которая пока в стадии разработки.

Ищенко Ирина Владиленовна: «Как часто бывает микст-инфекция?» Мы с вами видели слайд по поводу микст-инфекции. Именно энцефалит в сочетании с боррелиозом. Я хочу сказать, что на территории до Урала (Центральные регионы России), это встречается достаточно редко, потому что у нас вообще клещевой энцефалит практически регионами только представлен. Пока Москва, Московская область держит оборону, и таких случаев не было. А что касается Зауралья, там процент достаточно большой, я думаю, что он больше 15%. Точные цифры я вам не могу назвать – это лучше обратиться к эпидемиологам, на сайт института эпидемиологии. Это Центральный научный институт эпидемиологии Роспотребнадзор, у них есть свой сайт, они очень много дают информации по таким вопросам.

Толкунова Татьяна Геннадиевна: «Когда диагностировать заболевание в хронической стадии? Какова должна быть длительность антибиотикотерапии?» Вот, что касается хронической стадии. Это вообще вопрос вопросов. Немножко с ним мало поработали. И на сегодняшний день мы, например, предлагаем наблюдать таких пациентов не менее трех лет, в то время как методические рекомендации рекомендуют два года. Все, что выходит за два года, – это сложно для понимания и инфекционистов, и других специалистов. И терапия, по большому счету, достаточно плохо разработана. Мы сейчас работаем над тем, чтоб как-то это систематизировать, методологию какую-то разработать. Поэтому сказать, как долго, основной критерий – это клиника, и один из критериев – это ситуация с антителами по иммуноглобулину М. То есть, если они очень высокие остаются, нарастают и есть тенденции к их нарастанию, то, конечно, такой больной, в сочетании с клиническим проявлением, нуждается в терапии. Если все-таки возникают какие-то вопросы, то такого пациента нужно наблюдать. В среднем, таким больным нужно от 3 до 4 курсов парентеральной терапии, последовательно, с интервалами, как мы уже с вами говорили.

Ищенко Ирина Владиленовна: «Особенности течения боррелиоза у детей». Особенности течения боррелиоза у детей, так же, как любых инфекций, это достаточно быстрое, энергичное течение с достаточно благоприятным прогнозом. При всем при этом дети, конечно, тоже нуждаются в наблюдении, лечении. И чаще всего из-за того, что у них поражается голова, шея, возникает неврологическая симптоматика. Но, в целом, дети достаточно хорошо поддаются терапии. Возможно, из-за особенностей иммунной системы, из-за того, что она находится в периоде развития.

Шавлохова Эмма Акимовна: «На протяжении какого времени больные подлежат наблюдению?» Мы с вами уже обсуждали этот вопрос. По методическим рекомендациям – это два года, по фактической ситуации – это три года. Больной в первый период сдает через две недели антитела боррелия, потом – через три месяца. Дальше он сдает раз в полгода эти антитела, и вы наблюдаете за его клинической картиной и ее сочетанием с серологической ситуацией и так далее.

Очень интересный вопрос, Ирина Яковлевна нам пишет (тоже, наверное, уже четвертый или пятый вопрос от нее): «Боррелиоз – междисциплинарная проблема. А кто из специалистов чаще первый ставит диагноз?» Очень правильно вы заметили. Действительно, очень много специалистов сюда подключаются. Это и дерматологи, и инфекционисты, неврологи, ревматологи. И даже окулисты у нас здесь были задействованы.

Кто первый ставит диагноз? Должен первым ставить диагноз, конечно, инфекционист. По факту, больной должен идти не к кому-нибудь и куда-нибудь, а к инфекционисту. По большому счету, должны быть какие-то, с моей точки зрения, летучие, оперативные точки, куда пациент в любом регионе может обратиться к инфекционисту, так, как это сделано по поводу энцефалита, например, за Уралом, там налажена такая служба. Но, фактически, нередко это бывают дерматологи. Поэтому я сетовала на то, что часть дерматологов очень долго, скажем, тянет время в диагностике, называет аллергической реакцией, аллергией на укус насекомого, и прочее, и прочее. И рекомендует больным очень часто: «Посидите, подождите, потом сдайте эти титры», и прочее, и прочее. Я понимаю, что у врачей – очень сложная ситуация. Действительно, те кожные синдромы, которые мы видим в раннем этапе (не то, что мы видели на картиночке, такую классику), – они очень сложные. Но все-таки посоветуйте пациенту тут же подойти к инфекционисту, если ситуация возникла после пребывания в эпидемиологический сезон в эпидемиологическом регионе, даже если не было присасывания клеща. Если вы сами как дерматолог или другой специалист не уверены, что происходит у больного, свяжите его с инфекционистом. Инфекционист всегда первую, раннюю стадию идентифицирует, даст больному правильный алгоритм действия и дальнейшего движения. Поэтому первые врачи – это все-таки вот эти. Но у нас бывают и травматологи, и хирурги, к которым приходят, чтобы сняли, удалили клеща. Поэтому, уважаемые врачи, жители Российской Федерации, знайте, что есть такое заболевание и знайте, что надо делать дальше.

Информацию можно почерпнуть из Центрального Госсанэпиднадзора в нашей системе. У них есть подходы к дальнейшему действию пациента. И на сайте института эпидемиологии. Мы на своем сайте института ревматологии хотим расположить данные с адресами, куда приходить, что сдавать, по каким телефонам, и так далее, что касается Москвы и Московской области.

Чем быстрее будут распространены данные, чем быстрее будут созданы точки для первичной профилактики, диагностики и лечения больных, тем быстрее мы предотвратим именно какие-то эпидемические сдвиги в этом заболевании, которые, к сожалению, идут в сторону повышения. Может быть, в последний год как-то стабилизировалась ситуация, кстати, тоже благодаря средствам массовой информации, активно освящающим этот вопрос. Вообще предыдущие 2-3 года был неуклонный рост частоты встречаемости. По России – от 6 до 8 тысяч в год заболевших. Это – только статистика сухая. Сколько больных не учтено, мне даже страшно себе подумать. Потому что, по рассказам больных, конечно, речь идет о других цифрах. Но то, что учтено, то, что врачи уже подали как информацию в статистические отделы, – это такие цифры. И, к большому сожалению, цифры пока не падают. Поэтому мы общими усилиями должны с этим справиться.