ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Комбинированная терапия - основной метод коррекции артериальной гипертензии. Мартынов А.И.

Мартынов А.И.
24 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– У нас следующий симпозиум – это симпозиум Российского научного медицинского общества терапевтов. Ну, и понятно, что этот симпозиум и открывает, и председательствует председатель Российского научного медицинского общества терапевтов, академик Российской академии наук Мартынов Анатолий Иванович. Здравствуйте, Анатолий Иванович.

Анатолий Иванович Мартынов, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Здравствуйте, Оксана Михайловна. Глубокоуважаемые коллеги, я сегодня рад возможности от имени президиума Российского научного медицинского общества терапевтов вас приветствовать. Сегодня у нас важный день – Международная Интернет-сессия. Программа очень интересная. Вы уже имели возможность познакомиться с первой частью программы. У нас сегодня разговор об артериальной гипертензии.

Давайте еще раз вспомним, что вклад артериальной гипертензии в преждевременную смертность составляет почти 36% и стоит на верхней строчке других факторов. Диагностические уровни нам достаточно хорошо известны. Но хочу сказать, что в последних рекомендациях Международного общества гипертонии и Европейского общества кардиологов приведены вот такие цифры. Дифференцированно мы оцениваем офисное (клиническое) давление – цифры вы видите, дневное, ночное и давление, которое можно определять самостоятельно в плане домашнего мониторирования артериального давления. Обращаю ваше внимание, что самые высокие цифры по этим рекомендациям у допустимого офисного (клинического) артериального давления как систолического, так и диастолического. Целевые уровни мы все с вами помним, они в последних рекомендациях не претерпели каких-либо изменений. Для общей популяции это остается меньше 140/90 мм рт.ст., и у лиц с артериальной гипертензией, вот у которых это состояние сочетается с сахарным диабетом, с хронической почечной недостаточностью, эти цифры, соответственно, меньше. Классификация в последних рекомендациях 2013 года, в принципе, осталась прежней.

Выделяют по степеням I, II и III степени, изолированное систолическое артериальное давление. Хотя и осталось все-таки оптимальное артериальное давление, нормальное и так называемое высокое нормальное артериальное давление. Только в последних рекомендациях к высокому нормальному артериальному давлению обозначен другой подход, чем было в 2007 году. При высоком нормальном артериальном давлении не получено доказательных результатов об эффективности применения лекарственных препаратов. Таким больным нужно менять режим питания, в частности менять ограничение соли, менять образ жизни, обращать больше внимания на равномерную физическую нагрузку, следить за весом. А вот в отношении лекарственных препаратов убедительных данных не получено.

Что касается I, II и III степеней – в принципе, последние рекомендации остались на прежних позициях. Еще раз подчеркнута значимость определения оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, так называемая таблица SCORE. Эта таблица нам с вами знакома. Единственное, я только хочу подчеркнуть, что из рекомендаций в рекомендации – я вам напомню, первые рекомендации были в 1999 году, потом были в 2003 году, в 2007-м и 2013 году – проект наших рекомендаций и наши условия работы сейчас адаптированы на сайте Общества по артериальной гипертензии. Проект подготовлен под руководством профессора Чазовой Ирины Евгеньевны, и сейчас он вывешен для детального обсуждения. Но все-таки в последних рекомендациях 2007-го и 2013 года еще раз подтверждена значимость определения оценки риска, в частности по таблице SCORE.

Сейчас предложены некоторые модификации, но самое главное остается прежним, и это существенный вклад в формирование риска – это уровни артериального давления. Эта таблица должна быть на рабочем столе у каждого специалиста, у каждого терапевта, я уж не говорю о кардиологе. И это должно обязательно отражаться в медицинской документации. Мы далеко не всегда получаем у наших пациентов так называемые целевые цифры артериального давления. По средним данным у нас по России примерно удается добиться этого результата у каждого четвертого пациента, а 75 пациентов остаются с высокими и повышенными цифрами артериального давления. Но это не значит, что мы им не помогаем. Вот эти данные, которые сейчас представлены на слайде, свидетельствуют о том, что снижение систолического артериального давления на 2 мм рт.ст. обусловливает снижение риска смерти от ишемической болезни сердца на 7% и риска смерти от инсульта на 10%. Так что даже в тех случаях, когда нам не удается добиться целевых уровней, мы все-таки реально помогаем нашим пациентам – мы корригируем их прогноз.

Лекарственная база у нас с вами достаточно большая. Вот это перечень групп препаратов, которыми мы реально пользуемся при коррекции артериального давления. В верхнем зеленоватом квадрате представлены пять групп препаратов, которые имеют наибольшую практическую значимость в лечении артериальной гипертензии, имеют доказательную базу высокого уровня. И эти препараты считаются основными, хотя другие препараты, которые здесь перечислены по группам, они тоже имеют право на применение. Единственная группа препаратов – это ингибиторы ренина, на которые мы поначалу возлагали очень большие надежды, как-то эта группа препаратов наши надежды не оправдала. На предыдущем слайде, вы обратили внимание, на первом месте стояли ингибитора АПФ. Это неслучайно, потому что это та группа препаратов, которая максимально может нивелировать эндотелиальную дисфункцию. Это очень важно, потому что эндотелиальная дисфункция лежит в основе всего континуума поражения сосудистого русла после факторов риска. И здесь мы видим факторы риска: эндотелиальная дисфункция, атеросклероз, ИБС и все последствия.

Так вот ведущей группой препаратов, которая в той или иной степени – ну в большей степени, чем другие группы препаратов – нивелирует эндотелиальную дисфункцию, являются ингибиторы АПФ. И поэтому они являются препаратами № 1 для коррекции артериального давления с учетом возможного прогноза. Вот здесь показано, что дисфункция эндотелия может повлиять и на формирование артериальной гипертензии, она лежит в основе гипертрофии левого желудочка, ишемической болезни сердца, коронарного тромбоза, ишемии миокарда, инфаркта миокарда, ремоделирования желудочков, дилатации сердца и сердечной недостаточности. И поэтому наш разговор мы в первую очередь начнем все-таки с ингибиторов АПФ.

Если мы посмотрим по последним рекомендациям предпочтительных групп препаратов в сфере антигипертензивной терапии, то вот красным я специально выделил ингибиторы АПФ. Посмотрите, практически при всех ситуациях: при субклиническом поражении органов-мишеней, при клинических событиях и при других состояниях ингибиторы АПФ четко и очень часто представлены как чрезвычайно важная, а порой и почти единственная группа, которая должна быть лидирующей в коррекции артериальной гипертензии у этих пациентов. Классификация ингибиторов АПФ существует достаточно давно. Есть три класса, которые создавались с учетом особенностей препаратов. Есть группа липофильных препаратов – класс I. Есть липофильные пролекарства, которые отличаются тем, что одни выводятся преимущественно через почки, другие имеют два основных пути элиминации. А вот третий класс ингибиторов АПФ – это гидрофильные лекарства. Из них наиболее широко употребляемый, как пример, может быть лизиноприл.

У нас одно из торговых названий очень популярное – «Диротон». Я хотел бы обратить ваше внимание на примере лизиноприла на тот факт, что ингибиторы АПФ, несмотря на то, что они имеют класс-эффект, то есть они положительно влияют на многие процессы – все-таки у лизиноприла есть свои особенности. Эти особенности практически не всегда широко известны врачам, поэтому я позволю на них остановиться немножко поподробнее. Первая особенность достаточно простая – лизиноприл удобен тем, что он применяется 1 раз в день, потому что большинство препаратов-ингибиторов АПФ все-таки принимаются нередко с 2 раза в день. У лизиноприла и «Диротона» есть еще одна особенность, которую можно считать уникальной – это единственный ингибитор АПФ длительного действия, не метаболизирующийся в печени. Это чрезвычайно важно, потому что препарат первой линии для лечения гипертонии у пациентов с заболеванием печени, в том числе алкогольного генеза, должен быть четко определен, продуман.

И вот, если мы говорим об ингибиторах АПФ, то здесь, конечно, конкурентов лизиноприлу нет. Это проблема чрезвычайно актуальна для практического здравоохранения, потому что каждый третий человек на Земле страдает заболеваниями печени. Вот здесь более мелким шрифтом слева отмечены конкретные ситуации. Вот, например, избыточная масса тела. Мы привыкли как-то не очень замечать жировой гепатоз. На самом деле это патология, и патология, с которой мы должны считаться. И, назначая лекарственный препарат, мы должны четко представлять, как он себя поведет при наличии данной патологии. Я уж не говорю о сахарном диабете, я не говорю о метаболическом синдроме, алкогольном поражении печени, сюда же относится и застойная печень при хронической сердечной недостаточности.

Необходимость приема многих препаратов тоже может отрицательно повлиять по другим причинам, по другим заболеваниям на состояние печени и так далее. И поэтому выбор препарата в этом плане для нас должен быть чрезвычайно обоснованным. Лизиноприл в отличие от других ингибиторов АПФ является единственным ингибитором без так называемой утечки в жировую ткань – гидрофильный препарат. Соответственно, мы ожидаем, и это уже доказано, что он является препаратом выбора для лечения тучных пациентов в первую очередь. И вот здесь показаны результаты нормализации дневного артериального давления на фоне лизиноприла по сравнению с гидрохлортиазидом. Вот здесь эффект нормализации был 60%, я подчеркиваю, – это лица с избыточным весом, у которых добиться нормализации артериального давления намного сложнее, чем у лиц с нормальными весовыми показателями. Лечение лизиноприлом «Диротоном» в дозе 10-20 мг/сут., по данным Марии Генриховны Глейзер, позволило достичь значения офисного артериального давления менее 140/90 мм рт.ст. почти у 55% мужчин и у 50% женщин, и полностью нормализовать среднесуточные значения артериального давления, полученные при СМАД, тоже примерно в этих цифровых показателях.

Должен обратить ваше внимание, что вот, например, кардиологи Соединенных Штатов Америки, которые пока являются рекордсменами по нормализации артериального давления – у них где-то около 35% нормализация артериального давления – поставили перед собой задачу – к 2015 году достичь 50%. Это цифра, казалось бы, небольшая, но задача для реализации достаточно трудная. Вот, в частности, использование ингибиторов АПФ и, как пример, одного из перечисленных, эту задачу позволяет решать уже сегодня. Это данные сотрудников нашей кафедры. Мы посмотрели в течение 16 месяцев динамику частоты гипертонических кризов у больных гипертонической болезнью на фоне лечения лизиноприлом. Вот обратите внимание, частота гипертонических кризов была представлена до лечения (голубой столбик), и она уменьшилась немножко более чем в 2 раза через 16 месяцев. Это свидетельствует о том, что препарат не только снижает артериальное давление, но даже там, где не удается его нормализовать полностью, этот препарат реально, существенно уменьшает опасность развития гипертонического криза.

У этого препарата в отличие от других ингибиторов АПФ есть еще одна особенность. Он, конечно, удобен тем, что действует более 24 часов – это принцип приема одной таблетки в день. Но вопрос: когда эффективней принимать лизиноприл? Я вам должен сказать, что вот эти результаты были для нас несколько неожиданными. Здесь сравнили прием лизиноприла в 08:00, в 16:00 и в 22:00 часа. И оказалось, что для максимального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений препарат лизиноприл «Диротон» предпочтительней назначать 1 раз в сутки в вечерние часы. Интересные данные – данные, которыми можно руководствоваться, потому что они получены при очень хорошей контролируемой схеме этого исследования. И я думаю, что мы уже можем эти данные сегодня брать на вооружение. Вопрос: каждый препарат имеет свою, как теперь модно говорить, дорожную карту, а иначе я скажу, каждый пациент имеет свой портрет, на основании которого мы можем отдавать предпочтение тому или иному препарату.

Раз мы сегодня в качестве примера говорим о лизиноприле, потому что все препараты в рамках нашей беседы охарактеризовать невозможно – я приведу пример, как выглядит портрет пациента, которому лизиноприл «Диротон» показан. Это пациент с нарушенной функцией печени, в том числе алкогольного генеза. Ну, мы с вами знаем наши национальные особенности, мы знаем, как значительная часть наших пациентов – я уж не буду говорить «большинство» – все-таки злоупотребляют алкоголем. В случае необходимости комбинированной терапии, в том числе с нестероидными противовоспалительными препаратами. Дело в том, что ингибиторы АПФ имеют не совсем благоприятный спектр взаимодействия НПВС и ингибиторов АПФ, а вот у этого препарата минимум взаимодействия с нестероидными противовоспалительными средствами. Это чрезвычайно важно для больных с остеохондрозом, остеоартрозом, для больных с необходимостью – обычно это люди пожилого возраста – часто принимать препараты группы нестероидных противовоспалительных средств.

Мы говорили уже о том, что для тучных пациентов наличие сахарного диабета – это показание практически для всех ингибиторов АПФ. Ранний период инфаркта миокарда – не все ингибиторы АПФ имеют официально это показание. И, конечно, пациенты с недостаточным эффектом от лечения другими ингибиторами АПФ. Вот этот портрет пациента, которому предпочтительно назначить лизиноприл «Диротон», я составил на основании целого ряда выступлений и публикаций, которые указаны здесь в ссылках. Но в идеале, конечно, для каждого препарата должен быть составлен вот такой портрет, особенно при сочетанной патологии. Но пока, к сожалению, это не всегда быстро делается, и мы с вами к этому медленно, но верно идем. Монотерапия даже в высоких дозах не обеспечивает контроль артериального давления, мы уже с вами говорили, у значительной части пациентов. Вот по этим исследованиям – это примерно 40%, а по нашим отечественным исследованиям – это практически 75%. И это объяснимо, потому что в формировании артериальной гипертензии у каждого нашего пациента существуют свои соотношения роли симпатической нервной системы, ренин-ангиотензиновой системы, натрий-объемзависимых механизмов.

Вот здесь схематично представлено три пациента. Вот у этого пациента № 1 преобладает ренин-ангиотензиновая система, и здесь, конечно, максимальный гипотензивный эффект мы может ожидать от ингибиторов АПФ. У пациента №2 натрий-объемзависимый механизм, и здесь максимальный эффект мы можем ожидать от мочегонных препаратов салуретиков, в частности гипотиазида, например. А вот третий пациент – это, как правило, удел более молодых наших пациентов – преобладает в формировании артериальной гипертензии роль симпатической нервной системы. И, наверное, мы можем полагать, что у этих пациентов наиболее эффективными будут бета-блокаторы. Но я вам должен сказать, что пациентов первого варианта у нас большинство, хотя мы должны помнить и о втором, и о третьем варианте. Соответственно, на втором месте стоят уже пациенты второго плана. А вот третий вариант пациента – соотношение этих трех основных механизмов, повышение артериального давления – это удел, как правило, более молодых пациентов. У нас же с вами в основном пациенты старческого и пожилого возраста. Поэтому у них, конечно, нужно в подавляющем большинстве случаев применять комбинированную терапию.

И в рекомендациях и 2007 года, и 2013 года, на которые мы с вами сегодня ссылаемся, есть вот такая ссылка, что если у пациента артериальное давление – 160/100 мм рт.ст. и выше, или это пациенты с высоким и очень высоким риском по таблице SCORE сердечно-сосудистых осложнений, если это лица с протеинурией, с сахарным диабетом, с почечной недостаточностью – им сразу должны назначаться препараты гипотензивного действия в комбинации. Комбинация существенно увеличивает эффективность применения препаратов. В частности, присоединение второго препарата по средним данным увеличивает гипотензивный эффект практически в 2 раза, в то время как увеличение дозы одного препарата – где-то на 20%. Давайте еще раз потренируем память и вспомним преимущества комбинированной терапии: более эффективный контроль уровня артериального давления, реже возникают побочные эффекты, наблюдается эффект нейтрализации побочных эффектов, увеличивается приверженность больных к лечению и уменьшается влияние факторов риска.

Что касается нейтрализации побочных явлений, то вот на примере комбинации ингибитора АПФ и тиазидного диуретика. Если ингибитор АПФ может увеличивать содержание калия и приводить в определенных случаях к гиперкалиемии, то его сочетание с диуретиком, в частности с тиазидным диуретиком, например, вот это нежелательное явление нивелирует. Комбинация ингибитора АПФ и диуретика является самой популярной и за рубежом, и у нас в стране в настоящее время. По российским данным 76% врачей выбирают комбинацию ингибитора АПФ и гидрохлортиазида. Это не значит, что другие комбинации, как говорится, не заслуживают внимания. Но я вам должен сказать, что все-таки тот опыт, который накоплен в нашей стране, и опыт конкретных врачей – он их склоняет к этой комбинации в подавляющем большинстве случаев. Вот это данные сопоставления монотерапии эналаприлом, монотерапии гидрохлортиазидом у сопоставимых групп пациентов и комбинированная терапия лизиноприла с гипотиазидом.

У нас выпускается такой препарат под названием «Ко-Диротон». И мы с вами видим, что гипотензивный эффект существенно более выражен при сочетании лизиноприла с гидрохлортиазидом. В частности, препарат «Ко-Диротон» дает выраженный эффект. Достижение целевого уровня артериального давления у пациентов артериальной гипертензии с избыточным весом. Вот это исследование показало, что можно достигать целевого уровня артериального давления у 83% пациентов в сочетании в «Ко-Диротоне» 10 миллиграмм лизиноприла и 12,5 мг/сут. И на этом я позволю закончить свое изложение.

Хочу только подчеркнуть, что у нас широкие возможности лекарственной терапии артериальной гипертензии. Мы располагаем современными международными рекомендациями. Сейчас на их основе создан проект наших отечественных рекомендаций, которые будут утверждены в 2014 году. Сейчас они, я вам еще раз напомню, вывешены на сайте и Кардиологического общества, и Общества по артериальной гипертензии. С ними можно познакомиться и в рабочем варианте, конечно, ими нужно руководствоваться. Выбор лекарственных препаратов у нас очень большой. Я хочу только обратить ваше внимание на то, что базисным препаратом при артериальной гипертензии в подавляющем большинстве случаев должен быть ингибитор АПФ.

Сегодня мы как пример рассмотрели вариант лизиноприла «Диротона». И, конечно, когда мы говорим о комбинированной терапии, очень серьезные основания сегодня имеются к тому, чтобы мы продолжали комбинировать ингибитор АПФ с салуретиком и с тиазидным диуретиком «Гипотиазидом». Хотя мы знаем, что сейчас есть и другие мочегонные препараты, которые доказывают свою эффективность. И мы ни в коем случае не подвергаем их критике, а говорим только о том, что опыт их применения сейчас активно накапливается. Но мы рассмотрели современный подход к объединенной терапии на основе традиционного опыта с учетом современных рекомендаций Европейского общества и наших отечественных обществ. Я вас благодарю за внимание. Желаю вам всего самого-самого доброго.