Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Переходим к следующему симпозиуму. Это симпозиум общества специалистов по проблемам женского здоровья. И у нас в студии председатель этого общества профессор Глезер Мария Генриховна. Мария Генриховна, пожалуйста, вам слово. И название доклада звучит так: «Эксперт в лечении артериальной гипертензии».
Мария Генриховна Глезер, профессор, доктор медицинских наук:
– Спасибо, Оксана Михайловна, спасибо за приглашение. И на самом деле, когда предложили такую тему лекции, я первый слайд хочу поставить. В принципе, хорошо известно, что есть три основных вопроса, на которые все знают ответы и считают себе экспертами в этой области. Первое, как играть в футбол, как лечить и как учить. Поэтому в этом ключе я и хочу поговорить, в основном, про лечить.
В принципе, если говорить, кто такой эксперт, это от латинского слова «expertus» – опытный или сведущий. То есть это лицо, которое обладает специальными знаниями, которые позволяют ему дать заключение о правильности и достоверности, а также о безопасности каких-то утверждений или действий при проведении экспертной оценки, экспертизы имеющихся фактов, а также насколько эти утверждения соответствуют законам, нормам, стандартам и так далее. Это очень важно для медицины, для здравоохранения, как вы сами понимаете, потому что мы, с одной стороны, говорим об эффективности, с другой стороны, о безопасности и, естественно, о полезности. И я хочу сказать, мнение одного человека маловероятно будет объективным, даже если он все-все знает про это. Потому что каждому человеку свойственно ошибаться, то есть определенные привязанности, есть больший собственный опыт и так далее.
Я специально поставила эту заставочку, чтоб показать. Смотрите, при создании европейских рекомендаций, там свыше 20 или 30 экспертов, да еще из разных стран, да многие, вы знаете, когда пишут, по разному разделу берут отдельные экспертные группы, чтобы нивелировать субъективизм, чтобы наиболее полноценно посмотреть, что есть на сегодняшний день. Потому что мы стоим в принципе на позициях доказательной медицины, а это что значит? Это самое лучшее, что есть на сегодняшний день, применить для лечения пациентов. Поэтому я обращаюсь к слушателям, что мы с вами должны стремиться правильно лечить в соответствии с рекомендациями и так далее. И вы знаете, что сегодняшняя позиция по снижению артериального давления – это достижение целевых значений, это основное, что будет обеспечивать снижение риска, конечно, наряду с тем, что говорили ранее о поражении органов мишеней и так далее, и так далее, но все-таки достижение целевых цифр является одной из основных позиций. И в настоящее время мы говорим, для всех людей, вне зависимости от риска, это снижение от 140 до 130, 90 и 80 миллиметров ртутного столба. Это очень важно достигать. В этих рекомендациях, вы знаете, приведена такая табличка по стратификации риска. И я хочу обратить внимание на то, что у тех людей, у которых риск определен как высокий или очень высокий, медикаментозная терапия должна начинаться сразу вместе с немедикаментозными методами. Это очень важно, поэтому риск нужно оценивать, несомненно, и вовремя принимать какие-то решения.
Проблема лечения артериальной гипертонии, особенно для нашей страны, остается актуальной проблемой. Посмотрите, по данным Рафаэля Гегамовича Оганова на 2011 год у нас целевого уровня достигает 24% пациентов, которые лечатся. Если вы возьмете американские данные, то это 60% пациентов достигают целевых уровней. Из них 50% практически получают комбинированную терапию. И вообще надо сказать, что этот приоритет комбинированной терапии и позволил достичь таких хороших результатов. Посмотрите, синенькие столбики, синенькие квадратики, какой процент получает те или иные препараты в монотерапии, а все остальное занимает комбинированная терапия двух– или трех-, а то и четырехкомпонентная, если это нужно. И я, прежде всего, хочу обратить внимание слушателей наших на категорию пациентов, у которых, скорее всего, потребуется комбинированная терапия. То есть врач должен сразу решить вопрос, что он назначит здесь комбинацию, она будет необходима в качестве либо первого, либо очень раннего шага. То есть это люди, которые исходное имеют давление больше 160 на 100, это пациенты с сахарным диабетом, это пациенты с поражением почек, особенно при наличии хронической почечной недостаточности, это люди с гипертрофией левого желудочка, с ИБС, на самом деле. Я не дописала, курящие, с ожирением и имеющие нарушения дыхания во сне, они сразу должны быть рассмотрены как кандидаты на проведение комбинированной терапии.
И в настоящее время рациональную комбинированную терапию можно представить себе следующим образом. Это какой-то из препаратов ингибирующих активность ренин-ангиотензиновой системы плюс диуретики либо антагонисты кальция, либо комбинация из трех групп лекарственных препаратов в большинстве случае будет обеспечивать положительный такой эффект. Я немножко по-другому нарисовала эту картинку, тут, правда, съехал верхний квадратик.
Посмотрите, есть две тактики. Мы начинаем с комбинации двухкомпонентной, ингибитор РАС плюс диуретик либо ингибитор РАС плюс антагонист кальция, и тогда третьим компонентом, если это нам необходимо, в одном случае будет добавление антагониста кальция, в другом – диуретика, плюс бета-блокаторы у больных с ИБС по прямым показаниям. И в случае резистентной гипертонии – антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Что нам это дает? Нам, несомненно, это дает увеличение числа людей, которые удерживаются на терапии, это очень важно, потому что больше 50% прекращают прием препаратов в течение первого года. И если посмотреть на эту картиночку, то может показаться, что даем ли мы свободные комбинации или фиксированные, все одно и то же. Но на самом деле это не так, и посмотрите, если используются фиксированные комбинации, то резко сокращается время, за которое 50% достигают целевых значений артериального давления. А мы с вами помним по данным исследования VALUE, что у нас есть определенные сроки, в которое должно быть снижено артериальное давление, и значимое снижение должно произойти больше чем на 10 миллиметров ртутного столба примерно в течение первых четырех недель. А к шестому месяцу должны быть достигнуты целевые значения артериального давления.
Посмотрите, вероятность достижения целевых значений артериального давления при свободных комбинациях антигипертензивных препаратов, да, это на 34% выше, чем если вы проводите монотерапию, но фиксированные дают 53% увеличения этой вероятности. Это данные одного исследования. Я вам покажу данные другого исследования, которые абсолютно точно повторяют то, что я показывала только что. Свободные комбинации – 26% достоверного увеличения по сравнению с монотерапией, и фиксированные комбинации – 55%. У нас с вами большое количество фиксированных комбинаций есть в настоящее время в клинической практике, это и комбинация с диуретиками, и компания с антагонистами кальция. И вы знаете, что сейчас в Европе, в основном, конечно, склоняются к тому, что начало лечения комбинацией ингибиторы плюс антагонисты кальция может быть предпочтительнее, чем начало с диуретиков, что пропагандируют в Соединенных Штатах Америки в связи с особенностью течения артериальной гипертонии. Но это может быть так или не так, неважно, у нас есть эти комбинации, и мы вправе с вами выбирать в зависимости от клинической ситуации ту или иную комбинацию для лечения пациентов.
Я вам хочу показать результаты исследования, которое недавно закончилось, это исследование «Эксперт», это постмаркетинговые наблюдения за эффективностью и влиянием препарата «Экватор», вы знаете, это комбинированный препарат, содержащий лизиноприл и амлодипин, на качество жизни больных с артериальной гипертонией. Что важно отметить. Здесь было более 10 тысяч пациентов в амбулаторной практике, 58 лет средний возраст, пожилых людей около половины, и очень малый процент, 1,2%, досрочно прекратили исследования, остальные все дошли до конца наблюдений и так далее. Почему важны такие исследования в рамках обычной клинической практики. Вы знаете, что рекомендации создаются, в основном, на основании рандомизированных клинических исследований, зачем нам нужны постмаркетинговые, так называемые надзорные исследования. Дело все в том, что в этих исследованиях собираются данные о безопасности и эффективности лекарственных препаратов, которые назначаются по утвержденным показаниям. Но широкой категории пациентов, не узко отобранной группы для рандомизированных исследований, а широкой категории пациентов, которые имеют и сопутствующие заболевания, и другую какую-то терапию, и так далее, назначается это в рамках существующей, реальной лечебной стратегии, и контролируется лечение с использованием обычных диагностических и мониторинговых процедур.
Надо сказать, что американское агентство по контролю за лекарственными препаратами и пищевыми продуктами (FDA) сделало заключение о том, что проведение постмаркетинговых исследований, которые направлены на изучение безопасности новых лекарственных средств, имеет не менее важное значение, чем проведение клинических исследований до их выхода на фармацевтический рынок. И что интересно, что с 2008 года FDA рассмотрело 369 постмаркетинговых исследований, и в 20% случаях на основании полученных данных было рекомендовано внесение изменений в аннотации к препаратам. То есть это имеет очень важное значение и в эффективности лечения, и в правильном использовании, и, конечно, в безопасности. И мы знаем случаи, когда через 5, а в некоторых случаях через 50 лет отзывают лекарственный препарат в связи с тем, что выявляется не совсем безопасное их использование. Надо сказать, что фармацевтические компании, которые проводят такие исследования, которые собирают данные по безопасности, это всегда свидетельствует о том, что это честно работающие компании с хорошим имиджем, то, что сейчас называют этические компании.
Но если говорить об исследовании «Эксперт», вы видите, что туда включали людей, которые обратились к врачам амбулаторного звена, в возрасте от 35 до 75 лет, у которых была гипертония либо впервые выявлена, либо недостаточно эффективно леченая. И по мнению врача целесообразно было проведение терапии комбинированным препаратом «Экватор», как я уже сказала, это комбинация лизиноприла с амлодипином. Здесь представлены те факторы риска, которые есть у больных наших, если вы посмотрите, это такая типичная картина. Посмотрите, диабет 13%, ожирения очень много, при этом очень много абдоминального варианта ожирения, гиперхолестеринемия 76%, стенокардия уже есть у многих больных, перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность почти в половине случаев и так далее. То есть довольно осложненное течение. Оксана Михайловна говорила, что я занимаюсь гендерными вопросами, хочу вам показать, что факторы риска отличаются у мужчин и у женщин. Женщины старше, их больше в группе пожилого возраста, у них больше ожирения и, в том числе, абдоминального ожирения, существенно больше сахарного диабета у этих пациентов. Часто выявляется и стенокардия, инфаркты и так далее.
Но я хотела вам показать вот эту картиночку. Посмотрите, вне зависимости от того, мужчина это или женщина, люди, которых взяли в это наблюдение, в основном, в 50% случаев, имели вторую степень повышения давления, плюс 17-16% имели артериальное давление свыше 180 миллиметров ртутного столба. То есть даже вне зависимости от факторов риска, вне зависимости от наличия поражения органов мишеней, эти люди уже могут относиться в группу высокого и очень высокого риска. В то же время, эти люди лечились. Вы видите, там назначение ингибиторов и сартанов, и бета-блокаторов, и диуретиков у 40% больных, 20% уже получали антагонисты кальция. Сразу хочу вам сказать, в основном, это были коротко действующие ингибиторы типа эналаприла, из сартанов это был лозартан, и большой процент занимал коротко действующий нифедипин.
Еще на одну особенность мне хотелось бы обратить ваше внимание. Посмотрите, часть больных была, которые уже наблюдались у тех врачей, которые приняли участие в этом наблюдении. И вы видите, повторное обращение, там существенно выше процент назначения и ингибиторов, и сартанов, и бета-адреноблокаторов, и диуретиков, и так далее. Другие больные пришли к этому врачу от кого-то другого, посмотрите, какой низкий процент назначения лекарственных препаратов, низкий процент. То есть неэффективное лечение, заведомо неэффективное лечение применялось у этих категорий пациентов. Что дало назначение «Экватора» этим пациентам? Вы видите, четкое достоверное снижение цифры артериального давления, со 163 до 134 и с 97 миллиметров диастолического до 82, то есть больные у нас вошли в рекомендованные целевые значения артериального давления. При этом посмотрите, врачи же применяют разную тактику. Некоторые начали сразу с полнодозовой комбинации, то есть 20 миллиграмм лизиноприла и 10 миллиграмм амлодипина, а некоторые титровали, начинали с мелких более доз и шли вверх. Что мы с вами видим? Там, где большую дозу применяли, там исходно были более высокие цифры, и, в общем-то, в конечном итоге они пришли, и те, и другие, к достоверному снижению артериального давления.
Но обратите внимание, что полнодозовую комбинацию начинали со старта, и там было более выраженное снижение артериального давления, я хочу это продемонстрировать. Видите, большее, достоверно большее снижение и систолического, и диастолического давления, когда люди начинали сразу с большой дозировки лекарственного препарата. Тут бояться особо было нечего, поскольку больные и ранее получали какие-то препараты. И, наверное, тактика – мне не нравится такое слово, «агрессивная» – интенсивная, я бы, наверное, сказала, более выигрышная, чем эта медленная, постепенная титрация доз. Хотя вы видите, что применялась эта тактика у большего числа пациентов.
Почему я позволяю себе это говорить, потому что проанализирована частота побочных эффектов, и надо сказать, что она не отличалась при тактике полнодозовой комбинации со старта от титрации доз. Что очень важно, на что я хотела бы обратить ваше внимание. Выраженность снижения артериального давления была абсолютно одинаковой у мужчин и у женщин, у лиц моложе 60 лет и старше 60 лет. И вы видите, чуть большее снижение у лиц гипертонии больше 5 лет, там сразу просто начинали с полнодозовой комбинации. У лиц со стенокардией и без стенокардии, я сказала, что у больных с ИБС всегда тяжелее достигаются целевые цифры, при применении препарата «Экватор» это было одинаково. Без сердечной недостаточности и с сердечной, с сахарным диабетом и без сахарного диабета. То есть, знаете, я бы так сказала, наверное, это препарат для всех и для особых категорий, мне кажется, это будет правильно. Можно начинать лечить.
Что мы с вами видим на этой картиночке, посмотрите. Такие зелененькие столбики, то есть изначально люди были в высоких градациях давления. И видите, красненькое, перемещение пошло в левую сторону, то есть люди перешли в низкие градации, больше 60% достигло целевых значений меньше 140 и 90 миллиметров ртутного столба, целевых уровней артериального давления. Это очень важно, это хорошо. На самом деле, это четвертая неделя лечения всего лишь. И нежелательные явления, посмотрите, они зарегистрированы у 2,9% пациентов, из них 1,05 выбыли, 53 человека из 5 тысяч больных. А из числа закончивших наблюдение было 1,9 выявлено нежелательных явлений, и в структуре нежелательных явлений, вы видите, основное место занимают отеки, которые могут быть связаны с применением амлодипина. Вы помните, что это дозозависимая реакция, и, может быть, меньшие дозировки могут позволить обойти и этот побочный эффект.
Теперь посмотрите на очень важную картинку. Зелененькие столбики – это то, что было до лечения. Какое большое число людей имеет низкую оценку собственного самочувствия. А 1 – это самое плохое состояние, которое можно себе представить, это 10% больных. И если посмотреть, до середины – это свыше 50% имеют плохое самочувствие. И посмотрите, на как 4 недели назначения лекарственного препарата снижение давления, у нас больше 60% уходят в наилучшее состояние, которое только можно себе представить. То есть это важно, потому что если человек себя хорошо чувствует, то все у него лучшее. И я это хочу продемонстрировать следующим слайдом. Знаете, в 2013 году публикуется исследование MONIKA по России, по женщинам в России. Неудовлетворенность собственным здоровьем повышает риск развития инфаркта миокарда почти в 5 раз, инсульта – в 4 раза. И я хочу сказать, что у нас и раньше были такие данные о том, что низкое качество жизни определяет прогноз у женщин, во всяком случае, с артериальной гипертонией, и вы видите, красненькие столбики при неблагоприятном прогнозе, то есть в течение года случившиеся инфаркты, нестабильная стенокардия, инсульты и так далее, они все произошли у лиц, которые имеют худшее качество жизни при оценке.
И завершая, я хочу еще такой слайд вам показать по фиксированным и свободным комбинациям антигипертензивных препаратов. Крайний правый столбик посмотрите. Да, фиксированные комбинации могут быть дороже, чем свободные комбинации (желтенькие столбики), но если вы посмотрите крайний левый столбик, общая стоимость лечения, вы увидите, насколько она ниже при фиксированных комбинациях, чем при свободных комбинациях. Почему? Приверженность выше, госпитализаций меньше, неблагоприятных событий меньше, и тем самым цена медицинских услуг при фиксированных комбинациях становится маленькой. Поэтому если мы с вами применяем комбинированную терапию антигипертензивными препаратами, особенно если мы используем фиксированные комбинации, что мы можем получить положительного? Достижение целевого давления у большего числа пациентов в более короткие сроки, большую приверженность, меньшую стоимость лечения и в конечном исходе улучшение исходов артериальной гипертонии. Я благодарю вас за внимание.