ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Фармакоэкономика в контрацепции: взгляд фармаколога. Карева Е.Н.

Карева Е.Н.
08 Апреля 2014

Вера Петровна Сметник, профессор, доктор медицинских наук:

– Я удовольствием прошу Елена Николаевну Кареву, это профессор кафедры молекулярной фармакологии Второго мединститута, и сейчас Медицинский университет по-новому называется. Итак, лекция называется: «Фармакоэкономика контрацепции: взгляд фармаколога».

Елена Николаевна Карева, профессор:

– Спасибо большое, Вера Петровна. Действительно, мы поговорим сегодня о фармакоэкономике контрацепции. И с чем связана сегодняшняя наша тема? Дело в том, что женщина, и это характерно для всей планеты Земля, является основным производителем материальных благ. Это, во-первых. И во-вторых, более половины женщин, вернее, более половины семей, в них женщины являются добытчиками. Естественно, без контроля своей репродуктивной функции, без контроля своего профессионального роста трудно было бы выполнять эти функции. А именно для того, чтобы контролировать репродукцию и нужны гормональные контрацептивы. Есть много разных вариантов гормональной контрацепции, но самыми популярными остаются, конечно, пероральные комбинированные контрацептивы. И действительно, обратите внимание, более 60% предотвращения нежелательных беременностей именно обеспечивается использованием этой группы препаратов. Всемирная организация здравоохранения подтверждает, что в России постепенно, не очень быстро, как нам хотелось бы, но растет потребление, использование комбинированных пероральных контрацептивов.

Мы с вами говорим о доступности лекарственных препаратов. И, в принципе, в это понятие мы вкладываем три основных положения. Первое и, наверное, то, с чего надо начать, это доступность информации о методе контрацепции, о его эффективности, безопасности этого самого метода. Второй компонент, это наличие данного препарата в аптеке, потому что мы можем много чего знать, но не иметь возможность приобрести этот препарат. И, наконец, стоимость, доступность препарата, это тоже важнейший компонент доступности. Начнем с первого компонента, информированность потребителей первичных, вторичных и третичных гормональных контрацептивов, это врачи-гинекологи, фармацевтические работники, пациенты. И все они не в полной мере довольны информацией существующей, доступной для них в настоящее время, о современных методах контрацепции. 54% врачей-гинекологов не удовлетворены своими знаниями, 67% провизоров и подавляющее большинство пациенток, пользователей гормональных контрацептивов. Собственно, тот же тезис подтверждают результаты исследования «Репродуктивное здоровье населения России», которое приводит нам следующие интересные, я бы даже сказала забавные цифры. На что ориентируется основной потребитель гормональных контрацептивов, на чье мнение наши женщины опираются. Во-первых, конечно, большая часть – это подруги. Второе, это партнер, муж. И мы с вами видим, что примерно на этом же уровне – врач.

Вспомним, что 54% врачей недовольны своей информированностью о контрацептивах, мы смело можем делить эту цифру пополам. Каков социальный потрет, профиль основного потребителя гормональных контрацептивов? Пожалуй, стоит, учитывая фармоэкономический подход моего сегодняшнего доклада, оставить внимание на том, что 87% потребителей имеет доход не выше среднего прожиточного минимума, и мы к этой цифре еще с вами вернемся. В 2013 году было проведено исследование, в которое вошли 11 европейских стран и почти 20 тысяч участниц-пользователей гормональных контрацептивов. Это было достаточно большое комплексное исследование, но нас интересует, так сказать, параметры, критерии, которые определяют выбор пациентки того или иного способа защиты от нежелательной беременности. И что же мы видим? В Чехии, Словакии и Российской Федерации стоимость является серьезным сдерживающим фактором. И действительно, посмотрите, современный оригинальный комбинированный пероральный контрацептив, пластырь и кольцо, в принципе, сравнимы по цене и одинаково дороги, и недоступны большинству наших пациентов. Поэтому в принципе единственным способом увеличить доступность гормональной контрацепции – это использовать дженерические препараты.

Но, возвращаясь к дженерическим препаратам, надо отметить, что сейчас существует в мире, вообще на фармацевтическом рынке, общая тенденция увеличения доли дженерических препаратов, имеются в виду не только гормональные контрацептивы, но и все остальные препараты. И мы с вами видим, к 2015 году подразумевается, что 40% всего, имеются в виду не объемы продаж, будет приходиться на дженерические средства, то есть воспроизведенные лекарственные препараты. Что касается Российской Федерации, в реестре у нас имеется в настоящее время более 20 наименований лекарственных препаратов, более 90% которых являются воспроизведенными или дженерическими. Что касается среди этого рынка средств контрацепции, и мы видим, что более половины рынка гормональной контрацепции также принадлежат дженерическим средствам. Это, в первую очередь, конечно, компания «Гедеон Рихтер». Дженерики. На самом деле, много разных разговоров, наверное, не очень проверенная информация у врачей, отношение к дженерикам, к воспроизведенным препаратам разное. Но я лично отношусь к воспроизведенным препаратам, как к палочке-выручалочке и к спасению нашему в настоящей экономической ситуации. Я уже не обсуждаю вопрос, что цены должны быть ниже, я не говорю о том, что отсутствие монополии на фармацевтическом рынке это уже хорошо, в любом случае.

Но здесь встает принципиально следующий вопрос. Фармацевтическая компания дженерическая выбирает, какой лекарственный препарат она собирается воспроизводить по результату как минимум 15-летних постмаркетинговых исследований. То есть в это время выявляются все возможные побочные эффекты, отдаленные эффекты, и фармацевтической компании просто экономически не выгодно брать в разработку препарат, который себя проявил где-то в негативном плане. Компании это не выгодно, соответственно, они берут лучший, безопасный препарат из спектра возможного, а нам, потребителям, естественно, это очень даже на руку. Что касается возможности определить качество дженерического средства воспроизведенного, у нас у всех есть такая уникальная возможность. Сейчас открытые системы, и мы знаем о существовании Orang Book. Любой может войти в Интернет, найти Orang Book и поинтересоваться качеством дженерического средства. В Orang Book представлено две группы препаратов, под литерой А и под литерой В. Сюда, во-первых, входят только лекарственные препараты, которые проверены на биоэквивалентность, это уже если попал препарат в Orang Book, это уже плюс. А если же он имеет литеру А, то значит можно оригинальный препарат заменять дженериком без изменения дозы.

Если препарат находится в графе под литерой В, то замена возможна, но необходимо титровать дозу. И смотрите, пожалуйста, в FDA более 2 000 клинических исследований, это не пациенты, это клинические исследования, показали, что средняя разница между фармакокинетическими параметрами дженерических средств, мы говорим с вами о тех, которые входят в Orang Book, и фирменных оригинальных препаратов составляет 3,5%. То есть это ниже, чем вообще-то допущено для среднего дженерического препарата. И естественно, есть возможность рассчитать экономически, сколько должен стоить дженерически воспроизведенный препарат. Учитывая все затраты фирм-оригинаторов, которые вкладывают деньги, естественно, в создание, в доклинические, клинические испытания, маркетинговые исследования и так далее, и так далее, то дженерические компании, в принципе, на производство того же самого лекарственного средства спустя 15 лет, этот дженерический препарат должен стоить в 3-5 раз дешевле оригинального препарата. Как вы понимаете, если качество не хуже, то все умеют считать деньги, и в частности в Соединенных Штатах Америки 8 из 10 рецептов в настоящее время – это рецепты на воспроизведенные препараты.

И надо отметить, что чем дальше, тем меньше заявок на новые молекулы. То есть фактически очень скоро подавляющая часть оригинаторов потеряют защиту патентную, и у нас будет возможность пользоваться дженерическими препаратами. Особенности производства гормональных контрацептивов. Мы, конечно, знаем, что дженерики практически на все лекарственные препараты есть, а на контрацептивы пероральные не очень-то много фирм производителей. С чем это связано? Это связано с тем, что микродозированные наши препараты, должна быть совершенно четка гомогенность дозирования. То есть недостаточно тех стандартных лабораторий на входе и выходе качества, необходимо иметь целые научно-исследовательские институты, которые будут обеспечивать это самое качество. И лишь немногие фармацевтические компании дженерические имеют такую уникальную возможность. И вот, пожалуйста, один из таких примеров. Это компания «Famy Care». Почему «Famy Care»? Потому что «Famy Care» является производителем гормональных контрацептивов, самым большим производителем. То есть из всех фармацевтических компаний самый большой представитель. В Российской Федерации эта компания реализует свою продукцию через компанию «Dr. Reddy’s Laboratories Limited».

Посмотрите, пожалуйста, 150 миллионов упаковок в год производства дженерических препаратов этой компании. Фактически вся линейка и пероральных контрацептивов, и гестагенных, внутриматочные спирали – все представлено этой компанией. Естественно, все линии производства всего, то есть и комбинированных пероральных контрацептивов, и так далее, имеют сертификат GMP. То есть то, что говорит нам о качестве продукции. Но сертификат GMP на создание и так далее. Что мы знаем с вами о субстанции? Субстанция, то есть левоноргестрел тот же, этинилэстрадиол, компании «Famy Care» поставляет компания «Bayer». То есть продукция, полученная этой компанией «Famy Care», и продукция оригинатора, компании «Bayer», имеет одну субстанцию, из одного источника. Естественно, вот она, та самая обещанная Оранжевая Книга. Естественно, препараты зарегистрированы, комбинированные пероральные контрацептивы компании «Famy Care», в Orang Book под литерой А. Еще один интересный момент, сама «Famy Care» не продает, не реализует свою продукцию, она занимается специализированно производством и в Европе пользуется услугами следующих дженерических компаний, это «Actavis» известный вам, «TEVA», «Dr. Reddy’s Laboratories Limited». В Соединенных Штатах, в Канаде эта компания реализует свою продукцию через дженерическую компанию «Mylan».

Всемирная организация здравоохранения в списке партнеров ВОЗ по поставке комбинированных пероральных контрацептивов компанию «Famy Care» ставит в одном из первых рядов, как компанию, сотрудничающую с Всемирной организацией здравоохранения. Теперь вернемся к следующей истории. Да, у компании есть фактически вся линейка гормональных контрацептивов, с каких же начать? Надо же с чего-то начать, что-то выбрать. И сегодня Лариса Андреевна очень хорошо и подробно нам объяснила о том, что действительно левоноргестрел является надежным партнером, который в меньшей степени вызывает наиболее грозные побочные эффекты со стороны соматического здоровья пациентки. И вы посмотрите, в этой табличке я свела название оригинальных и дженерических препаратов, всех, имеющихся в настоящее время у нас на российском фармацевтическом рынке гормональных только пероральных контрацептивов, имеется в виду комбинированных, мы не говорим про чистые гестагены здесь, препараты. И обратите внимание, даже по количеству представителей левоноргестрел-содержащих гормональных контрацептивов, естественно, больше, чем всех остальных. Это во-первых.

Во-вторых, Лариса Андреевна нам показала то самое зеленое дерево гестагенов, которое, собственно, мономерно представляет, в моноструктуре, характеризует одно из свойств новых гестагенов, допустим, антиандрогенное свойство, антиглюкокортикоидное и так далее. Я себе позволила свести информацию о дополнительных, кроме гестагенной активности, свойствах гестагенов – здесь только те, которые входят в комбинированные пероральные контрацептивы – в такую четырехпольную диаграмму, в которой, например, первый квадрант. Здесь находятся препараты, обладающие выраженной антиандрогенной и глюкокортикоидной активностью. Нижний квадрант, под ним, дросперинон, мы видим с вами, антиандроген и антиминералкартикоид. То есть удобная достаточно таблица для того, чтобы ориентироваться, что ждать нам от этого компонента. И обратите внимание, красным я обвела центр. То есть это самый сбалансированный вариант, когда нет каких-то выбросов в сторону андрогенной или антиандрогенной активностей и так далее. Так вот, в этом центре, золотой середине, у нас находится прогестерон, но прогестерон не используется в качестве компонента комбинированных контрацептивов в силу фармакокинетических, метаболических, я бы сказал, особенностей, а здесь же находится и левоноргестрел.

То есть кроме того, что он обладает хорошей толерантностью, переносимостью, он еще и не выдает крайних свойств, допустим, антиандрогенных каких-то свойств, с рецепторами эстрадиола он вообще не связывается, поэтому говорить о прямом эстрагенном или антиэстагенном эффекте не приходится. Именно поэтому первые препараты компании «Famy Care» – это «Оралкон», левоноргестрел-содержащий препарат, 30 микрограмм этинилэстрадиола, 150 микрограмм левоноргестрела; «Тригестрел», трехфазный комбинированный пероральный контрацептив; и «Эскинор Ф», это препарат для экстренной контрацепции. Это три препарата, которые уже есть, которые уже используются в клинической практике. И давайте посмотрим, вернемся, все-таки тема у нас – фармакоэкономика. И на данном слайде представлена ценовая политика. И мы видим, что на самом верху, то есть доступность экономическая, сейчас я более подробно об этом расскажу, соответственно, и более высока у этих новых препаратов, «Оралкона» и «Тригестрела».

Здесь я позволила себе привести данные о годовых затратах на использование контрацептивов, только тех, конечно, у которых есть дженерические аналоги. И что мы видим? Коричневые столбики – это затраты на оригинатор, оригинальный препарат, а фиолетовые – это дженерик. Помните, мы с вами говорили о том, что цена дженерического средства по всем экономическими правилам должна быть в 3-5 раз дешевле, ниже, чем цена оригинального препарата? Мы же с вами видимо, что, конечно, практически больше половины. Практически каждый препарат, имеется в виду дженерический, больше половины стоимости оригинатора. И только препараты «Оралкон», они синенькие, видите, в самом низу, действительно соответствуют заявленным требованиям. Мы это видим в отношении двух препаратов, и «Оралкона», в данном случае он составляет 38% цены оригинального препарата «Микрогинон», и «Тригестрела» – 21%, то есть в пять раз дешевле оригинального препарата «Триквилар».

С другой стороны, во сколько-то раз больше, во сколько-то раз меньше, эти цифры нам особенно ни о чем не говорят. И поэтому фармакоэкономическая наука предлагает нам с вами использовать следующий критерий – так называемая доступность лекарственных препаратов. То есть оптимальная экономическая доступность рассчитывается из нескольких параметров. То, что средняя стоимость препарата в аптеках, это понятно. Пересчитывается это на среднюю заработную плату, прожиточный минимум, дополнительное если требуется лечение и так далее, и так далее, и мы получаем с вами цифру. Что означает цифра экономической доступности? Если она равна 1, коэффициент доступности, значит, лекарственный препарат доступен среднему потребителю этих гормональных контрацептивов. Если коэффициент доступности выше, например, 5, значит, зарплату, среднюю нашу зарплату надо повысить в 5 раз для того, чтобы этот лекарственный препарат был доступен потребителю. И что же мы видим? Меньше единицы здесь у нас по этому расчету приходится, опять же, «Оралкон» и «Тригестрел». Наверное, более наглядно. Посмотрите, доступность оригинальных препаратов варьирует от 2,3 до 7,4, дженерических препаратов – от 1,5 о 4,9, то есть во столько раз надо увеличить зарплату, и, соответственно, препараты «Оралкон» и «Тригестрел» – 0,89, коэффициент доступности.

Надо сказать, что совсем недавно еще один препарат «Famy Care» зарегистрирован в Российской Федерации, и скоро он будет также в доступе, это препарат «Эрика». Это уже препарат, который не только защищает от беременности нежелательной, но и оказывает лечебные свойства, так как мы с вами знаем, и современные сведения говорят нам об этом, то, что ципротерона ацетат все-таки самый мощный антиандроген, несмотря ни на что. Так вот, «Эрика» – это ципротерона ацетат и этинилэстрадиол, также субстанцию компания «Famy Care» получает от «Bayer» для синтеза и создания этого препарата. И в заключение своего выступления я хотела сказать, что, наконец-то, и в Российской Федерации появились воспроизведенные пероральные комбинированные контрацептивы, которые соответствуют основным требованиям. Эффективность, безопасность доказана международными исследованиями, а доступность, я надеюсь, я вам смогла донести. Спасибо большое за внимание.