ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Современные подходы к лечению артериальной гипертензии у пациентов высокого риска.

Карпов Ю.А.
05 Мая 2014

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– А я теперь я хочу вам с большим удовольствием представить моего друга, который сейчас является правой рукой Евгения Ивановича Азова, профессора Карпова Юрия Александровича. И он нам сейчас расскажет о современных подходах к лечению артериальной гипертензии у пациентов высокого риска.

Юрий Александрович Карпов, профессор:

– Мне приятно быть здесь, на интернет-сессии. Я должен сказать, что вот эти образовательные программы уже завоевали огромную популярность в стране. И мне кажется, что сейчас, когда у нас идет реформа образования, преддипломного образования, то, что мы сейчас называем непрерывное медицинское образование, ваша работа на этих сессиях и наша помощь вашей работе чрезвычайно важна для врачей. Тем более что сейчас стартовали уже пилотные проекты именно в сегменте «терапия». Как раз для врача-терапевта очень важна информация, которую он получает и от кардиологов, и гастроэнтерологов, и специалистов других специальностей. Такая очень важная работа.

А сегодня у нас идет разговор о ведении пациентов, у которых имеются высокие риски развития осложнений. И, в частности, я поведу разговор о больных артериальной гипертонией. И в этом плане хотелось бы отметить чрезвычайно важную информацию, которая получена буквально в последнее время. Это информация, которую мы имеем из европейских, российских рекомендаций, недавно обнародован алгоритм американских специалистов по артериальной гипертонии «лечение пациентов с высоким риском развития сердечнососудистых осложнений». И я хочу познакомить наших врачей с самыми последними данными по этому вопросу, а также остановиться на вопросах коррекции нарушенных показателей в этой категории больных.

В первую очередь мне хотелось напомнить, что ситуация сегодня с артериальной гипертонией в нашей стране выглядит достаточно тревожно. По данным эпидемиологических исследований имеется очень высокая распространенность заболевания. Фактически сегодня почти у 40% взрослого населения нашей страны имеются повышенные цифры артериального давления. Лучше становится показатель осведомленности, то есть тогда, когда больной знает о том, что у него повышенное артериальное давление. Ситуация с пациентами, которые лечатся, выглядит не столь оптимистично, только 66% больных получают лекарственную терапию для снижения артериального давления, треть ее вообще не получает. Конечно, самая тревожная цифра – это последняя – 24% адекватного контроля артериального давления. Вот это наиболее важный индикатор работы врача с пациентами. Это, конечно, содружественные действия. Только в активном диалоге врача и пациента с артериальной гипертонией мы можем достичь необходимого контроля артериального давления.

Вот данные регистра острого коронарного синдрома, который я сейчас представляю, это российский регистр. И мы недавно подсчитали, среди 130-ти тысяч случаев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST артериальная гипертония предшествовала развитию инфаркта миокарда почти в 84% случаев. Это говорит о чрезвычайной важности наших мероприятий по правильному, адекватному лечению этих пациентов. И здесь как раз существует реальная возможность уменьшить количество инфарктов в нашей стране и, соответственно, улучшить показатели заболеваемости и уменьшить смертность.

Как я уже упоминал, недавно появился очень важный документ, это европейские рекомендации по лечению артериальной гипертонии. Они были представлены Европейским обществом по артериальной гипертонии летом этого года. В них сформулирована новая концепция ведения больных артериальной гипертонией.

Одновременно, буквально около двух недель тому назад на очередном заседании американской ассоциации «Сердце» был представлен алгоритм ведения больного с артериальной гипертонией. Взгляд американских коллег на решение вопросов эффективного лечения больных артериальной гипертонией.

Я вкратце познакомлю с европейскими рекомендациями и остановлюсь на алгоритме американских кардиологов. Хотелось бы отметить, что красная линия, и с этого как раз и начинаются все вопросы, связанные с ведением больного артериальной гипертонией, это оценка риска развития осложнений. Вы видите, что у бессимптомных больных артериальной гипертонией, то есть там, где нет сердечнососудистого заболевания, поражения почек, сахарного диабета, можно определять риск развития осложнений с помощью модели SCORE. Вы видите, какой высокий класс рекомендаций, уровень доказанности такой модели. А с другой стороны, если у пациента артериальной гипертонии имеется уже органное поражение, имеются другие сердечнососудистые заболевания, то в данном случае надо применять специальную таблицу ратификации риска развития сердечнососудистых осложнений. И вот на этой картинке показана шкала SCORE. Большинство наших врачей с ней уже хорошо знакомы. Вот такие шкалы представлены на целом ряде сайтов профессиональных организаций медицинских, в частности, например, на сайте Национального общества по артериосклерозу. И врач может фактически онлайн в любой момент, внеся данные конкретного пациента, получить информацию о том, какова вероятность развития фатального исхода в ближайшие 10 лет. Соответственно, увидеть с помощью цветов –зеленый – это хороший прогноз и вот такие краснокирпичные цвета – это неблагоприятные, вероятность высокого риска развития сердечнососудистых осложнений. Если у пациента риск превышает 10% от благоприятного исхода в течение ближайших десяти лет, то этот пациент относится к категории очень высокого риска развития сердечнососудистых осложнений.

Между тем, у ряда пациентов система SCORE не дает окончательного ответа на вероятность развития осложнений. Тогда необходимо ее скорригировать. Если имеется, например, наследственность по сердечнососудистым заболеваниям или другие, представленные здесь симптомы, например, такие как обнаруженная артериосклеротическая бляшка в сонных артериях, при прочих равных обстоятельствах это все заставляет повысить оценку риска, то есть увеличивается вероятность развития сердечнососудистых осложнений. Так что система SCORE может применяться в таком модифицированном виде с учетом этих дополнительных важных фактов.

На этом слайде представлена в значительной степени модернизированная новая таблица стратификации общего сосудистого риска у пациентов с артериальной гипертонией в том виде, в котором она представлена в европейских рекомендациях 2013 года. Недавно специалисты Российского медицинского общества по артериальной гипертонии перевели эти рекомендации. Они вышли массовым тиражом и представлены на сайте Российского медицинского общества по артериальной гипертонии. Врачи могут с этим знакомиться.

Здесь очень хорошо видно, что риск развития осложнений зависит не только от уровня артериального давления. Разумеется, он становится все больше и больше по мере повышения артериального давления, становится максимальный при артериальной гипертонии третьей степени повышения давления. Он зависит и от сопутствующей патологии, в частности, выявленного сердечнососудистого заболевания. И вот здесь я бы хотел еще раз отметить важность всестороннего обследования больного с артериальной гипертонией, в том числе и для того чтобы нам правильно определить степень сердечнососудистого риска.

Следующий очень важный момент – это целевой уровень артериального давления. Здесь европейские специалисты тоже внесли целый ряд изменений. Я должен сказать, что сейчас практическому врачу стало удобнее пользоваться данной таблицей, потому что сегодня для всех больных с артериальной гипертонией признан единый целевой уровень артериального давления – систолическое меньше 140 миллиметров ртутного столба, а диастолическое меньше 90 миллиметра ртутного столба. Единственное отличие касается двух категорий пациентов. Это лица старческого возраста, пожилого возраста. Там речь идет о том, что, если пациент малоактивен, недееспособен фактически физически и прокован к постели, то тогда уровень артериального давления определяется индивидуально, целевой уровень артериального давления. В тех случаях, когда пациент вполне физически сохранен, то здесь ограничения по снижению артериального давления касаются только тех лиц, кто старше восьмидесяти лет. У них признано достаточным снижение систолического артериального давления в диапазоне 140-150 миллиметров ртутного столба. И вторая категория, где давление целевое отличается, это диастолическое давление у больных сахарным диабетом. И в таблице указывается, что при сахарном диабете целевое значение артериального давления меньше 85 миллиметров ртутного столба. Таким образом, для практически всех категорий пациентов достаточно снижение артериального давления меньше 140 на 90 миллиметров ртутного столба.

Следующий важный момент – это выбор лекарственной терапии. Здесь эксперты Европейского общества придерживаются точки зрения, что в случае, если у пациента нет указаний для назначения какого-то из конкретных классов препаратов, вы вправе начинать лечение с назначения пяти классов антигипертензивных препаратов. Это любые диуретики, вы видите и тиазидные, и хлорталидон, и индапамид, и бета-блокаторы, и антагонисты кальция, ингибиторы, ангиотензин превращающий ферменты, и блокаторы рецепторов ангиотензина. Как констатируют специалисты, все они подходят и рекомендуются и для начальной, и поддерживающие лечение, в том числе могут использоваться, как в виде монотерапии, так и в определенных комбинациях друг с другом. Однако следует отметить, что в тех ситуациях, когда имеется хорошая доказательная база предпочтительного эффекта и наиболее оптимального эффекта для определенного класса препаратов, то должны использоваться данные классы препаратов. Во многом это привязано к поражениям органов-мишеней.

И третья важнейшая позиция выбора лечения – это указание на то, что у пациентов с очень высоким исходным артериальным давлением или имеющим высокий сердечнососудистый риск целесообразно начинать лечение сразу с комбинации двух антигипертензивных препаратов.

Какие же здесь есть указания на необходимость назначения некоторых классов препаратов в определенных конкретных ситуациях. Я коротко хочу прокомментировать, что, например, если у пациента выявлена гипертрофия левого желудочка в ходе обследования, то лучше давать препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему или антагонисты кальция. При бессимптомном атеросклерозе, например, выявлена атеросклеротическая бляшка, когда у пациента с гипертонией нет фактически других факторов риска, специалисты рекомендуют антагонисты кальция или ингибитор АПФ, потому что имеется хорошая доказательная база, что именно эти классы препаратов будут не только контролировать давление, но и уменьшать прогрессирование атеросклеротического поражения. При поражении почечной функции приоритет отдается препаратам, блокирующим ренин-ангиотензиновую систему. У пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе отдается предпочтение бета-блокаторам и препаратам, блокирующим ренин-ангиотензиновую систему. В этих и в других ситуациях вы видите указания на то, какой антигипертензивный препарат лучше всего назначить больному, страдающему артериальной гипертонией.

Хотелось бы вернуться к выбору тактики ведения больного и отметить, что приоритет, особенно в ведении больных с высоким риском развития осложнений, отдается комбинированной терапии. В частности указывается, что комбинация разных антигипертензивных препаратов в фиксированных дозах, в одной таблетке предпочтительны для назначения больным, особенно с высоким риском развития сердечнососудистых осложнений. Потому что они будут способствовать лучшей приверженности лекарственной терапии, которая у больных с артериальной гипертонией, к сожалению, по-прежнему остается довольно низкой. Поэтому такая выгодная схема лечения с использованием комбинации препаратов в фиксированных дозах чрезвычайно важна для этих пациентов.

Когда мы выбираем комбинации препаратов, в том числе и фиксированные комбинации, лучше, конечно, назначать те, которые не только снижают артериальное давление, что, безусловно, важно, но и оказывают влияние на риск развития сердечнососудистых осложнений. То есть они имеют доказательство эффективности по результатам проведенных клинических исследований. На этом слайде представлена европейская модель выбора лечения для больного с артериальной гипертонией в зависимости, в первую очередь, от степени риска развития осложнений. И после того как был обследован пациент, вы выбираете лекарственную терапию. В случае относительно небольшого повышения артериального давления или низкого сердечнососудистого риска вы вправе начинать лечение с одного лекарства, то есть с монотерапии. Как правило, речь идет о первых, начальных дозах антигипертензивного препарата.

Вот здесь есть одна очень важная деталь. Раньше для того, чтобы достичь целевого уровня артериального давления, рекомендовалось после неуспеха первой дозы одного препарата дать этот препарат в увеличенной дозе. Или можно было отменить первый препарат, назначить второй. То есть зачастую мы тратили гораздо больше времени для достижения целевого уровня артериального давления. А сейчас эксперты рекомендуют, что если препарат в стартовой дозе не оказал эффекта, вот здесь указывается стрелка, можно сразу переводить больного на комбинацию двух антигипертензивных препаратов, что позволяет нам гораздо эффективнее и быстрее контролировать артериальное давление. Но если пациент по результатам вашего обследования относится к группе очень высокого или высокого сердечнососудистого риска, если у него исходно имеются высокие цифры артериального давления, тут врач вправе начинать лечение сразу с комбинации двух препаратов и уже затем проводить увеличение доз, присоединение еще одного лекарственного препарата при том, что давление должно быть меньше 140 на 90 миллиметров ртутного столба.

Какие препараты лучше комбинировать? В европейских рекомендациях указывается, что лучшими для комбинаций являются препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему – это ингибитор АПФ, в нашей стране традиционно им отдается приоритет, либо блокаторы ангиотензиновых рецептов. И они комбинируются в диуретиками или с антагонистами кальция. В конечном итоге эта конфигурация позволяет достичь целевого уровня давления в подавляющем большинстве случаев. Что лучше – с диуретиком или с антагонистом кальция? Надо сказать, что и та, и другая комбинация имеет целый ряд преимуществ, и она вполне может начинаться у подавляющего большинства больных артериальной гипертонией.

В новых рекомендациях европейских одна из ранее рекомендуемых комбинаций сегодня запрещена. Это использование одновременно при лечении гипертонии ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецептов. И она представлена красной линией. То есть такая рекомендация больше не дается. И если больные получают такое лечение, то необходимо их перевести на другие антигипертензивные препараты. Это я вам продемонстрировал европейскую концепцию.

И недавно, около двух недель назад был опубликован небольшой документ, который называется «Подход к эффективному контролю артериального давления у больных с артериальной гипертонией». Здесь указывается стратегия контроля артериального давления. Это рекомендации американских специалистов, в частности американского колледжа кардиологов и американской ассоциации «Сердце». Это близкая очень концепция, но с некоторыми нюансами. Американцы в первую очередь ориентируются на уровень артериального давления. Они выделяют две степени повышения артериального давления: 1) 140-159 систолическое давление и 2) это все больные, у которых систолическое давление больше 160 миллиметров ртутного столба и, соответственно, даистолическое больше 100 миллиметров ртутного столба. На первом этапе больному с более низким давлением назначаются мероприятия модификации образа жизни – это тоже очень важный сегмент лечения больных гипертонией – и может быть обсуждено присоединение диуретиков. Иными словами, американцы по-прежнему сохраняют концепцию, что, если у больного нет указаний для применения того или иного класса препаратов, лечение рекомендуется начинать с диуретиков. Эта концепция, которая была заложена рекомендацией JNC 7 аж 2003 года. Если в течение трех месяцев был достигнут целевой уровень артериального давления, то тогда вы продолжаете наблюдение за пациентом по определенной схеме, указанной в этом сегменте. Если давление по-прежнему остается повышенным, причем это может быть ситуация, когда больной ничего не получал из лекарств, или он получал тиазидные диуретики как монотерапию. И в этом случае, если больной не получал, то опять эксперты рекомендуют диуретики для большинства пациентов или присоединение ингибиторов, или сартанов, или антагонистов кальция, или комбинации этих препаратов. Так что здесь такая близкая, может быть, концепция к европейским, но при этом все-таки отдается приоритетность диуретикам как стартовому классу препаратов. И сразу видно, что бета-блокаторы как стартовый препарат для этой категории пациентов в рекомендациях отсутствует. Если и на этом этапе не достигнут целевой уровень артериального давления, то проводится целый ряд мероприятий, причем очень важных. Это надо оценить. А принимает ли больной лекарства вообще? Надо дать ему советы по контролю дома и так далее. То есть целый ряд мероприятий. И все заканчивается, если нет успеха в контроле давления, больного врач практически отправляет на консультацию к специалисту по артериальной гипертонии. Очень близкая идея к европейским рекомендациям. Если давление высокое, вторая степень – больше ста шестидесяти и выше, здесь сразу наряду с изменением образа жизни уже на первом этапе назначаются схема такая: диуретики и ингибиторы АПФ; диуретики и блокаторы ангиотензиновых рецепторов; диуретики или антагонисты кальция опять же в комбинациях либо с ингибиторами АПФ, либо антагонистами кальция. То есть очень близкая концепция с точки выбора комбинированной лекарственной терапии при том, что отдается приоритет диуретикам. И вот здесь уже через 2-4 недели, в зависимости от ситуации, вам надо проверить давление у пациента и, соответственно, вносить дальнейшие рекомендации. Вот это схема лечения.

А вот так выглядит алгоритм для достижения целевого значения. Во-первых, целевой уровень давления такой же, как в Европе. У всех больных или меньше, или равен 139 и 89, соответственно. И любопытно довольно, что в приоритете назначения комбинированной терапии рекомендуется лизиноприн и гидрохлоротиазид. А затем, если такая комбинация неэффективна, то используется антагонист кальция – амлодипин в возрастающих дозировках. Если есть вопросы, связанные с возможностью развития беременности или есть подозрение, что это произошло, то тогда ингибитор АПФ автоматически отпадает, и упор делается на диуретическую терапию. А в дальнейшем вы видите, что наряду с этими классами препаратов либо присоединение спиронолактонов, или бета-блокаторов, когда на трех препаратах не достигается целевой уровень артериального давления. И целый ряд других моментов. Это близко к британской модели лечения больных, они идут где-то третьим, четвертым эшелоном для снижения артериального давления.

И сейчас я очень коротко хочу остановиться на очень потенциально сильной комбинации, эффективной комбинации. Это комбинация ингибиторов АПФ, антагонистов кальция. В частности, ингибитор АПФ лизиноприл, который получил определенный приоритет в американских рекомендациях и, безусловно, конечно, препарат амлодипин, антагонист кальция, который очень широко и с большой эффективностью используется в повседневной клинической практике. Эти два препарата не случайно выбраны для эффективнейшей комбинации лечения гипертонии. Вы видите огромную доказательную базу эффективности лизиноприла, причем в самых разных ситуациях. Я хочу подчеркнуть, что это как раз больные с очень высоким риском развития сердечнососудистых осложнений, и которые включались в исследования ALLHAT, я уже не говорю о пациентах с поражением почек, больные с острым инфарктом миокарда, больные с хронической сердечной недостаточностью. Во всех этих исследованиях доказана эффективность лизиноприла, причем не только снижение риска осложнений, но и улучшение прогноза больных. Для амлодипина тоже очень большая доказательная база. Причем в ряде исследований таких как CAMELOT было показано, что он тормозит развитие артериосклероза в коронарных сосудах больных с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца. По исследованию ASCOT было показано, что препарат в комбинации особенно с ингибитором АПФ улучшает прогноз.

Здесь я хочу остановиться на очень важных моментах с органопротекцией. По данным одного из мета-анализов показано, и это, кстати, в рекомендации внесено, что препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему, антагонисты кальция – лучшие кардиопротекторы. И соединение их в одной таблетке, конечно, улучшает прогноз. С другой стороны, мы видим хорошие метаболические эффекты этой комбинации. По данным этого мета-анализа сартаны наиболее благоприятны по метаболическому профилю. Антагонисты кальция, хотя и уступают, но немного им в этом плане. Поэтому такая метаболическая нейтральность, привлекательность очень важна для многих больных с гипертонией, где действительно мы зачастую сталкиваемся с метаболическими нарушениями.

В рекомендациях приоритет отдается тем комбинациям, где есть доказательная база снижения риска развития осложнений. Здесь два только примера – это исследования ASCOT уже упоминавшееся. Там, где антагонист кальция работает вместе с ингибитором АПФ, кривая смертности существенно ниже. И это речь идет о сердечнососудистой смертности. Такая терапия ее уменьшает достоверно по сравнению с другой терапией. В данном случае это на основе бета-блокатора и тиазидного диуретика.

Еще одно очень убедительное доказательство – это исследование ACCOMPLISH у пациентов с очень высоким риском развития осложнений. Кстати, в этом исследовании многие больные имели ишемическую болезнь сердца сопутствующую. Было показано, что если ингибитор АПФ комбинируется с антагонистом кальция, то кривая риска развития осложнений гораздо ниже, гораздо меньше в абсолютных цифрах развившихся сердечнососудистых осложнений.

И, конечно, для врача очень важно, как это все реализуется в клинической практике. Я вам хочу показать данные одного исследования, это российское исследование, исследование ЭКВАТОР. Оно проводилось в нескольких центрах в нашей стране, результаты его были представлены в журнале «Системные гипертензии», и другие были публикации. Это исследование ЭКВАТОР. ЭКВАТОР означает – эффективность лечения фиксированной комбинацией лизиноприла и амлодипина в сравнении с эналаприлом в виде моно и комбинированной терапии. В это тщательно спланированное исследование было включено около ста пациентов артериальной гипертонии. Причем, включались разные больные, как происходит в реальной практике. Кто-то вообще не лечился, не получали терапии, кто-то нерегулярно принимал лекарственные средства, а третья группа больных получала лекарства, монотерапию, однако такая терапия была неэффективна. И этих пациентов разделили на две группы. Одной группе пациентов – взамен терапии или впервые назначена была как раз фиксированная комбинация лизиноприла с амлодипином, одна таблетка в сутки. А второй группе дали терапию ингибитором АПФ – 20 миллиграммов эналаприла. Это была монотерапия. Затем у врачей была возможность увеличивать дозы препаратов для того, чтобы достичь целевого уровня артериального давления. В том числе к эналаприлу присоединяли гидрохлоротиазид. В конечном итоге артериальное давление снизилось у подавляющего большинства больных. Контроль за давлением был достигнут в группе лизиноприла и амлодипина 94%, а в группе эналаприла с гидрохлоротиазидом 81%. Результат хороший, но он еще раз говорит о том, что там, где назначался лизиноприл с амлодипином, речь шла о фиксированной комбинации, ЭКВАТОР, результат был существенно лучше, большее снижение. Эти данные здесь не представлены, давление раньше снизилось. И, более того, когда посмотрели влияние на поражение почек, гораздо более заметно было улучшение с точки зрения снижения альбиминурии у этих пациентов в группе именно ЭКВАТОР. То есть налицо мы имеем и органопротекцию, и лучший контроль артериального давления у больных, получавших фиксированную комбинацию ингибиторов АПФ и антагониста кальция.

И в завершение я хочу сказать еще очень два важных момента. Это контроль других факторов риска и назначение терапии, которая будет направлена на снижение риска развития осложнений. Больным артериальной гипертонией со средним и высоким риском сердечнососудистых осложнений рекомендуется целевое назначение холестерина липопротеинов низкой плотности меньше 3,0 миллимоль на литр. Если он выше, такой больной должен обязательно получать статинотерапию в соответствующих дозировках с титрованием их для достижения такого уровня. А если у больного имеется сопутствующая ишемическая болезнь сердца, то тогда рекомендуется более жесткий контроль. Целевой уровень холестерина низкой плотности меньше 1,8 миллимоль на литр или меньше семидесяти миллиграмм на децилитр. Причем параллельно этому должны назначаться антитромбоцитарные препараты. Чем выше риск развития осложнений у больного, тем выше эффективность, соответственно, больше целесообразность назначения антитромбоцитарных препаратов. Речь идет о небольших дозах аспирина в этой ситуации, как правило, это 75 миллиграммов. А если у пациента сопутствующая ишемическая болезнь сердца, то обычный диапазон – 75-150 миллиграммов в день один раз, или это в среднем доза 100 миллиграммов в сутки.

И еще очень важный момент, касающийся пациентов с сахарным диабетом. Сейчас специалисты стоят на позиции очень простой и понятной для врача. Чем тяжелее больной в плане течения сахарного диабета, чем больше у него было осложнений в прошлом и самое главное – длительный анамнез диабета, тем мы подходим более осторожно к жесткому контролю сахара в крови. Этой категории больных рекомендуется целевое значение гликированного гемоглобина в диапазоне 7,5-8%. Там, где пациенты с коротким анамнезом сахарного диабета, когда у них нет осложнений, макро или микрососудистых осложнений, тогда здесь рекомендуется более жесткий контроль сахара. Здесь тоже произошли определенные подвижки. Конечно, всякий раз врач решает необходимый уровень, у него есть определенные для этого ориентиры.

Как быть в ситуации пациента с контролем липидных показателей? Недавно вышли российские рекомендации по лечению больных с нарушениями липидного обмена и с дислипидемиями с целью профилактики лечения артериосклероза, рекомендации 2012 года. Они опубликованы в журналах. Они тоже всех пациентов делят на несколько категорий риска, выделяя очень высокий, высокий, умеренный риск, низкий риск развития сердечнососудистых осложнений. Мы ориентируемся, поскольку в большинстве случаев надо достигать очень жесткого контроля, на препараты, наиболее сильно снижающие холестерин низкой плотности. В частности, это аторвастатин, розувастатин, и рекомендуются разные препараты, оригинальные и дженерики, которые имеют хорошую доказательную базу с точки зрения биоэквивалентности и терапевтической эквивалентности. И здесь мы ориентируемся на наиболее мощно действующие препараты. И в этом плане мне хотелось бы отметить, что есть очень важные новшества, появились новые фиксированные комбинации. И в частности, я хочу отметить очень перспективную комбинацию, сочетающую антигипертензивный препарат амлодипин и аторвастатин. Или, например, очень перспективная комбинация трехкомпонентная для лечения больных с очень высоким риском развития сердечнососудистых осложнений. Это комбинация амлодипина, лизиноприла и розувастатина. Надо сказать, что за каждым из этих препаратов прекрасная доказательная база. А применение их в одной фиксированной комбинации, это уже трехкомпонентная, причем одновременно и липидснижающые эффекты, и прекрасные антигипертензивные эффекты. Конечно, они в значительной степени расширяют наши возможности в лечении больных с очень высоким сердечнососудистым риском.

И я хотел параллельно отметить очень важный тоже момент для практического врача, что препарат «Экватор» – амлодипин с лизиноприлом – раньше существовал в двух дозовых режимах. Сейчас появилась новая доза – это 5 миллиграммов амлодипина и 20 миллиграммов лизиноприла, что, конечно, поможет практическому врачу лучше, больше варьировать в выборе различных дозовых режимов.

И в заключение я хотел бы отметить, что стратификация риска – это важнейший элемент ведения больного с артериальной гипертонией. В современных рекомендациях указываются приоритеты комбинированной антигипертензивной терапии для больных, в первую очередь, имеющих высокий сердечнососудистый риск. Комбинация ингибиторов АПФ с антагонистами кальция весьма и весьма перспективна. Причем она важна не только с точки зрения хорошего контроля, имеется очень большая доказательная база благоприятных эффектов в органопротективном действии, и самое главное – это снижение сердечнососудистого риска и улучшение прогноза. И надо помнить о других составляющих успешного ведения больных с высоким риском. Это дополнительная антитромбоцитарная терапия, это липидоснижающая терапия статинами и, конечно, контроль углеводного обмена. Спасибо.