ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: комментарии экспертов, прямые включения с городами-участниками.

Халдин А.А., , Ивашкин В.Т., Насонов Е.Л., Сыркин А.Л.
05 Мая 2014

Алексей Анатольевич Халдин, профессор, доктор медицинских наук:

– Гепатотоксичность при импульсной терапии. Гепатотоксичности при импульсной терапии практически нет, об этом даже не стоит говорить. Какова роль коморбидной патологии при первичной герпес-вирусной инфекции? Наблюдается ли первичный герпес при цирротическом поражении печени? Да, при первичном герпесе поражение печени наблюдается, но насколько она цирротическая, сказать не могу.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Но я думаю, что наш слушатель спрашивает, при циррозе печени встречается герпесная инфекция? Я могу ответить за вас. Безусловно, встречается, да.

Халдин А.А.:

– Показывает на наличие герпес-вирусной инфекции определенный уровень иммунодефицита? Да, мы можем четко сказать по частоте рецидивов о том, с каким иммунодефицитом мы имеем дело, если рецидив 1-2 раза в год, это транзиторный иммунодефицит, и здесь не имеет смысла какие-то обследования проводить, если рецидивы частые, то это уже более глубокий иммунодефицит, ну, конечно, не первичный, а вторичный.

Меняются ли пропорции путей передачи герпеса в зависимости от страны, какова пропорция у России, велика ли роль вертикального пути передачи инфекции? Начну с последнего, роль вертикального пути передачи инфекции практически минимальна, это может быть только в том случае, если первичный герпес развился у беременной, это ситуация крайняя, то есть редкая. Пропорция путей передачи вируса меняется сегодня, потому что в большинстве случаев передача генитального герпеса при урогенитальных контактах, если говорить об этом пути, но самый распространенный путь – это воздушно-капельный. Поэтому, если говорить, меняется ли здесь, нет, меняется только в плане передачи при не истинно генитальных контактах, а при урогенитальных контактах. Я думаю, разницы между Россией и другим миром нет, это все достаточно одинаково.

Может ли вирус простого герпеса вызывать аутоиммунный тиреоидит? Я этому посвятил, говоря о глютеальном герпесе, целый слайд, сказав, что, да, это доказанная вещь, и глютеальный герпес как раз и является маркером поражения щитовидной железы, в том числе, аутоиммунного тиреодита. Единственное, что хочу сказать, что аутоиммунный тиреоидит развивается спустя 3-4 года от начала глютеального герпеса.

Что можно использовать в качестве скорой помощи в первые часы? В качестве скорой помощи в первые часы надо использовать ациклические нуклеозиды и ничего более. И все эти сказки о том, что мази помогают при простом герпесе – это иллюзия, это симптоматическая помощь, и никакого отношения к лечению местные препараты не имеют.

Вас приветствует Чита. Насколько устойчив вирус герпеса во внешней среде? Вирус простого герпеса достаточно быстро погибает вне организма и никаких профилактических рекомендаций здесь соблюдать не надо. Конечно, единственное, если вы осматриваете пациента, перчатки надо выбрасывать, инструмент надо обрабатывать, но вирус во внешней среде очень быстро погибает.

Вас приветствует группа врачей из Хабаровска. Ваше отношение к препаратам не прямого действия? Насколько я понимаю, речь идет об иммунных препаратах, наверное, в первую очередь, об индукторах интерферона, я думаю, что сегодня это преждевременный разговор. На мой взгляд, иммунные препараты, это, в первую очередь, индукторы интерферона нужно забыть и говорить об ациклических нуклеозидах. Индукторы интерферона – это будущее, надо изучать, надо смотреть, мы сегодня не знаем, на какие звенья иммунитета воздействуют эти препараты, да, мы знаем конечный результат – про повышение продукции интерферона, но что происходит в каскаде иммунных реакций, мы не знаем. И последствия отдаленные действия этих препаратов мы тоже не знаем. Есть вероятность развития аутоиммунных процессов. Мы тоже сегодня прогнозировать не можем при этих препаратах, поэтому, наверное, сегодня об этом говорить преждевременно.

Какие методы профилактики, защиты окружающих от ВПГ? Методы профилактики – достаточно сложный вопрос, потому что, учитывая распространение инфекции воздушно-капельным путем, застраховаться от этого невозможно. Организм защищает от проникновения вируса вот эти 123 штамма, все-таки достаточно редко мы встречаемся с вирулентными штаммами. Организм защищает протективным иммунитетом, иммуноглобулинами, которые есть у каждого человека, так как мы в детском возрасте получили вирус, и если антитела вырабатываются, то вот это и есть защита от проникновения вируса даже во время эпидемии весной, осенью, когда наблюдаются всплески того же самого лабиального герпеса.

Евгений Львович Насонов, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Существует возможность по снижению потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах при лечении остеоартроза? Я говорил уже, проблема остеоартроза – это очень сложная проблема. Я могу сказать, каким образом снизить потребность в НПВП. Вес, если пациент с остеоартрозом имеет избыточную массу тела, в принципе, никакие препараты, в том числе нестероидные, они не эффективны. Снижайте вес, механические факторы – вот это единственная возможность снизить потребность в НПВП.

Консолидация переломов. Очень сложный вопрос, наверное, лучше об этом знают травматологи-ортопеды, но, тем не менее, применение бисфосфонатов и стронция реналата, по крайней мере, точно не повредит и может быть ускорит консолидацию переломов.

Где в Москве проводятся школы для больных? В институте ревматологии РАН. Пожалуйста, обращайтесь.

Как стимулировать регенерацию хрящевой ткани? Ничего не надо стимулировать – ни иммунную систему, ни регенерацию, во всяком случае, это все-таки пока еще спекуляция. Я не знаю достоверных исследований, где бы это все было.

Предрасположенность к ревматическим синдромам. Ничего по этому поводу не могу сказать, ни в нашем институте, ни в зарубежной литературе я не вижу эту проблему, хотя у нас ей очень активно занимаются. Я не могу понять, о чем идет речь. Я ее не вижу, у нас нет этих пациентов, где бы эта проблема имела какое реальное клиническое значение.

Что относит к ревматическим маскам эндокринной патологии? Масса проблем есть эндокринных – диабетическая стопа, это широкий круг вопросов, вообще, такая проблема как ревмаэндокринология или, наоборот, она существует, и очень много есть заболеваний. Я не считаю, что это какое-то столбовое направление в ревматологии.

Ивашкин В.Т.:

– Я хочу поблагодарить Евгения Львовича и отметить одну небольшую деталь – для врачей, которые упорно хотят просветить врачебное сообщество в соответствующих проблемных направлениях, рано или поздно появляется налет легкого раздражения, чем это обусловлено? Это определяется тем, что эти люди – лидеры своего направления, они все время вынуждены грести против потока невежества. Вот борьба с невежеством, трансформация невежественных людей в людей знающих – это на самом деле очень тяжелая проблема. Я считаю, самая тяжелая работа из всех работ, которые есть на Земном шаре, это превращение невежественного человека в человека образованного, знающего. Более тяжелой работы я себе не представляю, чтобы об этом ни говорили.

Абрам Львович Сыркин, профессор:

– Уважаемые коллеги, во-первых, спасибо за добрые слова, а, во-вторых, спасибо за хорошие вопросы, на которые хочется ответить. Буду отвечать очень коротко.

Что значит неполноценные тромбоцитарные тромбы, не есть ли это надуманная тема, но употребляется в литературе? Нет, могут быть разные слова, но сам вопрос абсолютно правомерный. Тромбоцитарный тромб, как первая фаза тромбообразования, когда еще нет необратимости, требующей уже очень серьезных мер. И вот эти тромбы, связанные с агрегацией тромбоцитов, как раз они-то обычно и поддаются спонтанному тромболизису. Так что, не знаю, как там с терминологическими тонкостями, а по существу вопрос абсолютно правомерный, это благоприятный вариант тромбообразования.

Есть ли задний инфаркт миокарда и брадикардия? Нужны ли бета-блокаторы? Нет, бета-блокаторы не нужны, но я вам скажу о другом. Если задний инфаркт миокарда и брадикардия, то это с высокой вероятностью одновременно инфаркт миокарда правого желудочка. А кто сказал инфаркт миокарда правого желудочка, тот должен быть исключительно осторожным с вазодилататорами и, в частности, с нитроглицерином. Вот что надо по этому поводу сказать. А бета-блокаторы, чего же их давать при брадикардии, какой бы там инфаркт ни был. Но то, что вы подчеркнули задний, это вообще свойственно диафрагмальному инфаркту, но ищите инфаркт правого желудочка, очень часто вы его найдете.

Можно ли относить к нестабильной стенокардии появление стенокардии функционального класса 1-2? Строго говоря, нет, появление функциональной стенокардии больших и средних напряжений – это чаще всего просто начало ишемической болезни сердца, но я думаю, что вы не ошибетесь, если вы все-таки такого больного возьмете на заметку и, может быть, поставите его на дорожку, может быть, особое внимание обратите на факторы риска. И вообще, дорогие коллеги, первый приступ стенокардии, даже иногда очень легкий, вот как у того профессора, который по улице шел, значительно чаще оказывается инфарктом миокарда, чем мы привыкли думать, потому что у него сплошь и рядом не тяжелая клиника.

Инфаркт миокарда предсердий изолированный я не видел вообще ни разу в жизни и сильно сомневаюсь, что такой существует, там, где большие инфаркты желудочков, там, скорее всего, какие-то некрозы в предсердиях возникают, они не являются самостоятельной проблемой.

Диагностическое значение радиофармпрепаратов. Я предлагаю это забыть. И два слово скажу, для чего они нам нужны. В остром периоде, хотя такие работы есть, и кандидатские защищены, а может быть даже и докторские, никому они не нужны, на самом деле. Речь может идти только об отдельных центрах, где это возможно. Может быть, это применительно к тем больным, у которых вы другими методами не можете выявить инфаркт миокарда, а вот вам позарез хочется его выявить. Сложно, долго, дорого. Но тут меня спрашивают об опасности для персонала, ну, при правильном поведении для персонала безопасно, а вести себя полагается правильно, но я думаю, в диагностике острых коронарных событий это просто надо забыть и этим не пользоваться.

Научные работы имеют право на существование. Я не предлагаю отказаться от таких диссертаций. Но практическое применение считаю равным нулю, хотя, может быть, кто-то со мной не согласится. Вообще, просьба, не соглашаться с авторитетом.

Американские рекомендации в плане уменьшения жесткости требований к липидному спектру и как я к этому отношусь? Вы знаете, пока что никак не отношусь, только что хочу заметить, есть рекомендации, которые проверяешь на собственном опыте и думаешь – это правильно, а это вряд ли. Вот скажем бета-блокаторы по стенокардии, к примеру, а ведь применение, каких доз статина надо держаться или каких уровней липидов надо добиваться, что считать целевым, это же ни один врач не скажет на своем опыте, это только многоцентровые большие исследования. И то, что американские рекомендации сейчас подвинулись в эту сторону, что очень разумно, мы начинаем уходить от этих жесточайших правил в отношении артериальной гипертонии. 140 и 90 и под влиянием всего, что творится вокруг, наши пациенты уже к нам бегут с вытаращенными глазами: «Доктор, у меня 140». Там как-то больше на своем опыте основываешься, а с этими рекомендациями я подождал бы, насколько это устоится при последующих пересмотрах.

Большое спасибо, доктора, было очень приятно с вами пообщаться.

Ивашкин В.Т.:

– Спасибо большое, Абрам Львович. Я отвечу на вопросы. Студентка 4-го курса из Челябинска Анжела Зуева спрашивает – как говорить хеликобактер или геликобактер? Как говорить – кишка или кишечник? На самом деле, я говорю – хеликобактер H, но если врачи говорят – геликобактер…

Сыркин А.Л.:

– Нет, это не правильно.

Ивашкин В.Т.:

– Я думаю, все-таки хеликобактер. Теперь как говорить – кишка или кишечник? Я себе представляю, что все-таки кишка, хотя она разделена на подразделы – двенадцатиперстная, тощая, подвздошная, толстая подразделена на разделы, вот с точки зрения терапевта, все-таки это кишка. Я вам объясню, в чем вред подразделения? Смотрите, есть колоректальный рак, но хирурги в свое время взяли и подразделили на правый отдел кишки, ободочную кишку, нисходящую кишку, прямую кишку. Ии вот, если вы посмотрите в международных статистиках, везде есть рак восходящего отдела, слепой кишки, рак поперечно-ободочной, рак нисходящей кишки, рак прямой кишки. И как будто бы частота этих раков очень невелика, но когда вы суммируете рак всей толстой кишки, появляется колоссальная цифра, она равна по объему раку желудка. И если вы сложите частоту рака желудка и частоту колоректального рака, всей кишки, то выявляется, что самая высокая частота злокачественных заболеваний – это злокачественные заболевания желудочно-кишечного тракта. Если туда еще добавить рак поджелудочной железы, рак пищевода, карциному печени и так далее, это самый распространенный рак. Поэтому вот это подразделение на кишечник… Я говорю – синдром раздраженной кишки, воспалительные заболевания кишки, болезнь Крона, неспецифические язвенные колиты –это все-таки воспалительные заболевания кишки. Кто со мной соглашается, кто не соглашается. По всей вероятности, время приведет к определенному знаменателю.

Несколько вопрос в отношении разных ингибиторов протонной помпы и разных доз. Все ингибиторы протонной помпы – это высокоэффективная молекула, и вы можете модифицировать дозы, больше давать, меньше, но, в принципе, они все высокоэффективные препараты.

Когда после желудочного кровотечения пациенту с высоким сердечнососудистым риском можно возобновить антитромбоцитарную терапию? Здесь не может быть установки. Необходимо контролировать состояние слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, и после восстановления целостности, то есть после того, как вы добиваетесь целостности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, возможно возобновление антитромбоцитарной терапии.

Надо ли проводить эрадикацию аспириновых язв? Аспириновые язвы чаще развиваются у пациентов с наличием Helicobacter инфекции, поэтому у таких пациентов необходимо диагностировать Helicobacter и обязательно эрадикацию делать. В этом случае аспирин перестанет быть таким высоко ульцерогенным фактором у лиц без Helicobacter pylori инфекции. Он менее ульцерогенным становится.

Что делать, если у стентированного пациента через 1-2 месяца на фоне двойной антиагрегантной терапии обострилась язвенная болезнь, отменять аспирин, клопидогрель? Ни в коем случае ничего не надо отменять, назначайте ингибиторы протонной помпы, назначайте антациды, все это делайте как следует, должна быть обязательно высокобелковая диета, и продолжайте лечить, потому что язва – это язва, а ретромбоз стента – это ретромбоз стента.

Юрий Александрович Карпов, профессор:

– Почему сартана обладает более выраженным органопротективным эффектом? Я не говорил, что сартана обладает более выраженным органопротективным эффектом, я говорил, что препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему имеют очень хорошую доказательную базу, ингибитора АПФ и сартаны, именно, в первую очередь, в кардиопротекции и в нефропротекции. Они весьма хороши. А связано это с тем, что снижение активности ренин-ангиотензиновой системы, в том числе, и на уровне органа, это так называемые локальные системы, очень благоприятно сказываются на течении заболевания.

Суточное время приема низких доз аспирина? Аспирин, в принципе, не привязан к каким-то срокам, поскольку он длительного действия, хотя его надо обязательно каждый день принимать, он обычно принимается в утреннее время. А вот статины традиционно применяют в вечернее время.

Какова нижняя граница нормы цифр артериального давления по новым рекомендациям? В европейских рекомендациях такой уровень не указан, мы традиционно придерживаемся, это зафиксировано в наших рекомендациях, 115 на 75 миллиметров ртутного столба.

Имеет ли свое значение KSAP или устарел подход к коррекции артериального давления? Нет, KSAR не устарел, сартаны в комбинации с диуретиками – это один из эффективных способов контроля артериального давления.

Нивелирование нежелательных явлений, возникающих при монотерапии, тахикардия, антагонисты кальция? Это распространенное мнение, что при применении амлодипина должна возникать тахикардия. Ничего подобного. Во-первых, изначально этот препарат, созданный как длительно действующий, с постепенным эффектом в плане высвобождения лекарства, то есть здесь никаких оснований нет. Более того, мы проводили неоднократные исследования, это огромный исследовательский прорыв, мы специально проконтролировали частоту сердечных сокращений, по мере достижения контроля артериального давления на комбинацию ингибитора антагонист кальция мы обнаружили достоверное снижение частоты сердечных сокращений.

В целом, ингибиторы, например, имеют кашель, есть такое событие нежелательное. Считается, что применение с антагонистами кальция как будто бы уменьшает кашель, есть такие данные. Но вот точно известно, что ингибитор АПФ корригирует отеки, которые нередко сопутствуют назначению амлодипина.

Какова современная роль антагонистов кальция, помните статью в «Нью-Йорк таймс» в конце 90-х годов, что это убийца? На самом деле, это было не в конце 90-х годов, а в середине 90-х годов, это было связано с короткодействующими препаратами. Сейчас мы должны совершенно точно констатировать, антагонисты кальция и особенно амлодипин – это важнейший элемент, важнейший препарат в схеме лечения многих больных и не только с артериальной гипертонией. Очень велика роль и в лечении ишемической болезни сердца, особенно в комбинации.

Какова ниша предизина у больных сахарным диабетом и артериальной гипертонией? Предизин – это один из препаратов триметазидина, и у больных с плохо контролируемой ишемической болезнью сердца, я имею в виду в плане стенокардии, назначение такого препарата вполне возможно, если исчерпаны возможности других лекарственных средств. Были в свое время работы, что у больных сахарным диабетом вроде бы использование триметазидина имеет некие дополнительные преимущества.

Следует рекомендовать пациентам, работающим во вредных условиях труда: повышенные температуры, шум, ночные смены, отказаться от работы? Это и есть модификация образа жизни. Если у пациента выставлен диагноз – артериальная гипертония, то наряду с другими направлениями – отказ от курения, снижение массы тела, достаточная физическая активность – рекомендуется изменить и условия труда, потому что больной с гипертонией не должен работать ночью и не должен работать во вредных условиях.

Я хочу завершить вопросом – сколько всего сказано про лечение АГ, но вопросы остаются всегда. Спасибо за вашу лекцию.