ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Предгравидарная подготовка: мифы и реальность.

Соловьева А.В.
05 Мая 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы переходим к следующей секции. У нас уже у экранов собралась большая акушерская, гинекологическая группа, я имею в виду наших зрителей. Сейчас нас ждет встреча с такой проблемой, как женское здоровье. И откроет эту проблематику профессор Соловьева Алина Викторовна. Она расскажет сегодня о предгравидарной подготовке, про мечты и реальность. Это, на самом деле, настолько далеко от нас, поэтому будем слушать с интересом.

Алина Викторовна Соловьева, профессор:

– От этого зависит здоровье новорожденных и детей, поэтому это, наверное, очень-очень важно. Уважаемые коллеги, я очень рада вас всех видеть. Мы сейчас посмотрели, какое количество людей подключилось: это и Якутск, и Красноярск, и Новосибирск. Сегодня мы будем освещать одну из очень¬-очень важных задач: как же все-таки добиться того, чтобы женщина пришла к нам крепкая, здоровая, вместе с беременностью, поскольку именно это влияет на последующее развитие плода и новорожденного.

Состояние здоровья новорожденных оставляет желать лучшего. Если взять 2011 год (уже есть данные и за 2012 год), то две трети новорожденных детей, к сожалению, имеют те или иные отклонения. При этом нужно сказать, что количество препаратов, которые мы применяем, увеличивается у нас в геометрической прогрессии, и по различным регионам оно разное: в одном регионе – в среднем 18, во втором – 15, в третьем – 13. Это, к сожалению, не привело к улучшению состояния здоровья детей и новорожденных.

Еще одна большая проблема – это преждевременные роды. Преждевременные роды имеют частоту около 10 %. Нужно сказать, что из года в год до 2007 года наша страна показывала частоту 3.3. Мы прекрасно знаем, с чем это связано. Это было связано с тем, что регистрация преждевременных родов была у нас не такая, как во всем мире, – не с 22 недель, а с 28 недель беременных. И, естественно, мы видим те же причины, как и во всем мире. Одна из них – стал старше возраст беременных. Он изменился, у нас теперь роды в 40 лет не считаются чем-то проблематичным. И естественно, что к сорока годам женщина приходит с большим количеством экстрагенитальных заболеваний – диабет, артериальная гипертензия – и гинекологических заболеваний.

Еще одна проблема, которая увеличивает частоту преждевременных родов – это многоплодная беременность. К большому сожалению, не все клиники вспомогательных репродуктивных технологий понимают, что женщина, вообще, должна выносить только один плод. Уважающие себя клиники используют криоконсервирование и подсаживают только одного хориона, потому что большинство маток в мире у женщин настроены на вынашивание только одного ребенка. Когда подсаживают три-четыре, не происходит редукция, – естественно, что такая беременность всегда сопряжена с большим количеством осложнений. Иногда третий ребенок, этот третий плод, он умирает в сроке 18-20 недель. И потом разворачивается просто букет каких-то событий: он резорбируется, температурная реакция, лейкоцитоз, признаки ДВС-синдрома. Хорошо, когда удается подавить эту реакцию и два других плода или один другой выживают, но это всегда головная боль той клиники, куда попадает эта пациентка. Поэтому я всегда призываю: все-таки надо уважать себя, и, заявляя о том, что если вы работаете, то вы работаете хорошо, – подсаживайте одного эмбриона.

Глобальная проблема – наше население, к большому сожалению, оно не совсем здорово, у нас высока частота самых разнообразных заболеваний, в том числе и анемии. Если пациентка уже пришла с анемией, то есть она уже с беременностью, то вернуть, отмотать обратно какие-то часы, минуты или месяцы, когда нужно восстановить кровоснабжение, уже нельзя. Как может развиваться ребенок, как может развиваться плод? Ведь плацента у нас имеет гемохориальный тип: все, что принесет притекающая материнская кровь, то ребенок и получит. Если у женщины гемоглобин 80, 60, 70 или 50, то восстанавливать это в первом триместре, догонять далеко ушедший поезд, уже практически не имеет смысла. Уже так хочется видеть не здоровых пациенток, которые приходят и говорят: «Я планирую беременность», а все-таки больных пациенток, для того чтобы адекватно их подготовить – показать их терапевтам, специалистам, гастроэнтерологам (которые вот выступали), потому что в основном это хронические гастриты, хронические колиты, не леченные, запущенные формы. И чтобы эта женщина все-таки уже пришла в каком-то компенсированном состоянии, и тогда это и для нее радость материнства, и для нас тоже, поскольку это будет сопряжено с меньшими осложнениями.

Все факторы риска преждевременных родов делятся на управляемые и неуправляемые. Если пациентка пришла худая, 45-47 килограмм, то это будет неуправляемым фактором риска. Как она выносит ребенка? Ребенок все возьмет от нее, его же невозможно накормить ложкой – кашей или еще какими-то смесями. Женщина должна быть в теле, она должна прийти уже в теле. Это управляемый фактор. Не в 35-40 килограмм, а в хорошем, нормальном теле.

К управляемым факторам относится курение. Про курение я сегодня буду говорить очень много, потому что общемировая, общепризнанная статистика говорит о том, что курение наносит непоправимый вред. Анемия, бактериурия, генитальная инфекция – все это является управляемыми факторами преждевременных родов.

Вот посмотрите, какая страшная картинка. Каким-то образом у таких женщин тоже бывают беременности. Когда видишь беременную девочку в таком состоянии, откормить ее уже не представляется возможным. Конечно, желательно, чтобы женщина пришла с нормальной массой тела. Хотя сегодня говорят, что первая степень ожирения – это даже очень не плохо для беременной женщины, поскольку она крепкая, здоровая, у нее хороший запас белков, жиров и углеводов, и такие пациентки вынашивают беременность очень хорошо. А когда излишняя степень ожирения, это обычно артериальная гипертензия, сахарный диабет, и такая беременность не может протекать без осложнений.

Вот наше исследование 2009 года – глобальный опрос о потреблении табака. Около 30 % женщин от 19 до 24 лет – курят. И около 40 % – от 25 до 44 лет. В Москве и крупных городах (это вообще, мне кажется, национальная проблема) курит каждая вторая пациентка. И часть из них, половина, не могут бросить курить при беременности.

Очень красивая картинка: курящий ребенок… Беременной женщине, которая курит, я всегда говорю: «Как вы сможете успокоить его, когда он родится? Вы сможете покурить, подышать на него, и он сразу успокоится, потому что он уже родится в зависимости». Многие женщины говорят о том, что «…я курила до беременности, я бросила». Но вообще-то курение наносит непоправимый вред: изменения и во внутренних органах, не только в легких, в бронхах – вообще изменения происходят на уровне матки, потому что то, что содержит табак, эти цианиды, эти смолы, они вызывают сосудистые изменения эндометрии. Ребенок в газовой камере вырасти не может. Мы должны искоренять эту привычку, и сейчас, к большому счастью, принят закон о запрете курения в учреждениях здравоохранения, в учреждениях, где обучаются студенты. Это, по-моему, большое счастье и это должно привести к снижению этого порока.

Если рассмотреть вообще курение, то можно увидеть, что не так страшны смолы, как Карбокси CO2, который связывается с гемоглобином. И ребенок вместо кислорода, если мама курит при беременности, получает просто карбоксигемоглобин, он не может вырасти при создавшейся ситуации. Плюс кадмий, ртуть, свинец, маловесность, преждевременные роды, снижение содержания витаминов. Поэтому если пациентка курила, то ей нужен как минимум год, для того чтобы она восстановилась хотя бы и получила эту предгравидарную подготовку. Таким пациентам целесообразно назначение витаминов предгравидарной подготовки.

Еще одна наша большая, так скажем, стезя – большое количество территорий на севере, это две трети нашей страны. Это Красноярский край, это Новосибирск, это Ханты-Мансийск, Сургут, Нижневартовск, Якутск. И мы прекрасно знаем, что эти территории не выращивают никаких продуктов, у них нет ни помидоров, ни огурцов своих, это все завозится, это все транспортируется. Существует больше количество работ, которые говорят, что у этих женщин, мужчин, детей дефицит как микро- и макроэлементов, так и витаминов. Эти пациентки, эти девочки, должны обязательно проходить предгравидарную подготовку, чтобы в беременность войти крепкими и здоровыми.

Существуют несколько исследований, вот наиболее интересное. Оказалось, что дети, рожденные от мам, которые получали мультивитамины, имеют в последующем ниже риск онкологических заболеваний: лейкоза, опухоли мозга и нейробластомы. То есть существует как таковой протекторный эффект у витаминов.

Нужно сказать, что, вообще, витамины изучены не очень хорошо, хотя на нашем рынке их огромное количество. Лично в нашем исследовании женщин, больных хроническим описторхозом (которых невозможно пролечить при беременности, потому что назначаются препараты, которые противопоказаны), мы вели с помощью назначения антиагрегантов, витаминов и получили улучшение перинатальных исходов. Но это были отдельные витамины: А, Е, С и Р. У этих женщин снижалась частота раннего токсикоза, а им страдают 47 % женщин, практически каждая вторая предъявляет жалобы, уменьшилась частота гестозов легкой степени и рождения маловесных детей. Вот такие результаты мы получили.

А вообще на нашем рынке, в соответствии с РЛС, более двухсот самых разнообразных витаминов, зарегистрированных в Российской Федерации. И мы не имеем какой-то доказательной базы по каждому витамину в отдельности или в комплексе этих витаминов. И здесь возникает вопрос: какие витамины полезны, какие не полезны? К сожалению, нет данных по регионам, о том, какие витамины предпочтительнее назначать, например, в Якутии или в Ханты-Мансийском округе, или в Красноярском крае, или в Европейской части, потому что каждая отдельная территория имеет тот или иной дефицит и для нее необходимо, скорее всего, определенное сочетание. Мы имеем доказательную базу, которая была показана еще в 1989-1990 годах. Это знаменитое исследование, которое было проведено в Венгрии. Оно было плацебо-контролируемое, когда часть пациенток получали витамины, в составе которых была фолиевая кислота, а часть – в составе которых были только микроэлементы. Это исследование описано Чайчелем (вот это уже статьи, которые написаны его учениками), оно показало абсолютно, что снижение вероятности возникновения дефекта невральной трубки возможно, если пациентка в предгравидарной подготовке получала фолиевую кислоту. Причем вероятность эта снижается, если это 800 мкг фолиевой кислоты.

Какие пороки чаще всего уменьшаются? Это пороки мочевыводящего тракта (28 – 16). Обратите внимание, какое количество участников участвовало – 5447 и 5527. Сердечнососудистая система: количество пороков снизилось практически в 1.7 раза. Нарушение формирования конечностей – в 4 раза. И такое заболевание, как пилоростеноз. Это был даже такой прорыв в конце 80 х, начале 90 х годов, который показал, что фолиевая кислота крайне необходима в предгравидарной подготовке. Если у пациентов есть достаточное количество этой фолиевой кислоты, то есть организм им насыщен, то это приводит к уменьшению рождения детей с пороками самых разнообразных систем – не только нервные трубки, но и других: мочевыводящего тракта, сердечнососудистой системы, конечностей и пилоростеноза.

Нужно сказать, что в Российской Федерации частота пороков достаточно большая. Если в Европе это 0.6 на 1000 родов, то у нас ровно в два раза больше, по показателям в 2011-2012 годах, то есть это 1.2. Для нас это не решенная проблема, и, в общем-то, нужно двигаться по такому пути, чтобы у пациентов было меньше проблем и меньше проблем с пороками развития.

Этим исследованием, а оно было плацебо-контролируемое, было показано, что эритроциты быстро насыщаются фолиевой кислотой, если применять 800 мкг фолиевой кислоты и поливитамины.

Вообще, если пациентка приходит к нам и говорит, что она уже планирует беременность и мы пытаемся ей назначить на три месяца витамины (фолиевую кислоту в составе витаминов и просто фолиевую кислоту), то, как правило, она не предохраняется. И, наверное, это очень важно, чтобы быстро насытились эритроциты фолиевой кислотой, поскольку она может забеременеть уже и во втором менструальном цикле, и в третьем менструальном цикле. То есть здесь важна, наверное, вот эта супер быстрая подготовка, и она обеспечивается именно назначением 800 мкг фолиевой кислоты вместе с поливитаминами.

Нужно сказать, что все эти исследования Чайчеля и его уже учеников, они проводились в основном на препарате, который имеется в Российской Федерации, это Элевит Пронаталь, который содержит 800 мкг фолиевой кислоты и поливитамины. Препарат прекрасно себя зарекомендовал и действительно является инновационным.

Есть отдельное сообщение, например сообщение 2011 года, что периконцептуальное назначение витаминов снижает риск преждевременных родов. Есть и другие сообщения, то есть это пока что не решенный вопрос, его, наверное, предстоит решить, и тогда мы будем знать, что же все-таки делать.

Когда 268 беременных женщин в последующем принимали фолиевую кислоту в количестве 800 мкг, то нужно сказать, что они более благоприятно выносили последующую беременность, у них действительно не рождались в последующем дети с орофациальной расщелиной, и более того, было показано, что 800 мкг фолиевой кислоты не увеличивает риск выкидыша. Именно сейчас идут споры о том, сколько назначить – 400 или 800 мкг и увеличивает ли это количество осложнений. Это очень замечательно, что существуют разные группы людей, которые исследуют и 400, и 800 либо другие дозировки, потому что это в конечном итоге приведет к тому, что мы узнаем эффективность и не вызывает ли это действительно осложнений.

Тем женщинам, которые уже рожали детей с пороками развития плода, категорически показано именно 800 мкг фолиевой кислоты в предгравидарной подготовке.

Самое главное, что хотелось бы от наших пациентов и вообще, – чтобы эта женщина пришла за три месяца до планируемой беременности. Если она пришла на 8-9 неделе беременности, то назначение хоть 400 мкг, хоть 800 мкг фолиевой кислоты уже не окажет просто-напросто никакого позитивного эффекта. Нужно увидеть ее именно за три месяца, чтобы она за три месяца до этого принимала фолиевую кислоту и потом 12 недель беременности. Именно вот это назначение, вот эта дозировка и приводит к снижению пороков развития плода и самого главного порока – порока невральной трубки.

Элевит Пронаталь, помимо фолиевой кислоты, содержит в определенных количествах – физиологических количествах, которые соответствуют стандартам назначения, – и другие витамины и микроэлементы. «Унция профилактики, – это выражение Чачеля, – гораздо лучше, чем фунт помощи». Когда мы сталкиваемся уже с пороками развития плода, а часто это бывает на поздних сроках беременности, то, к большому сожалению, мы прерываем беременность очень «дедовскими» методами, такими как амниоцентез, потому что в Российской Федерации до сих по не разрешен фармоаборт на сроке 20-24 недели беременности. Это наносит непоправимый вред здоровью женщины, ее психике и вообще течению последующих беременностей, поскольку, как правило, после таких событий акушер-гинеколог выступает не только врачом, но еще и психологом, которому нужно внедрить уверенность в эту пациентку. Поэтому, конечно же, функция профилактики, прием поливитаминов и 800 мкг фолиевой кислоты до беременности – это гораздо важнее, чем разгребание потом каких-то проблем.

Спасибо большое.