ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Итоги проведения Международного Экспертного Совета «Дефицит магния в акушерстве и гинекологии».

Серов В.Н.
05 Мая 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Следующая лекция академика Российской академии медицинских наук, профессора Серова Владимира Николаевича. Владимир Николаевич познакомит нас с итогами проведения Международного экспертного совета «Дефицит магния в акушерстве и гинекологии». Нам уже пришли вопросы по магнию, но я, увидев это название, решила, что некоторые вопросы сохраню для Владимира Николаевича.

Владимир Николаевич Серов, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Прежде чем коснуться сути нашего сегодняшнего, так скажем, совещания, беседы (это не совсем лекция), я хочу сказать о том, что это Международное экспертное сообщество возникло не случайно. Дело в том, что у нас очень много дискуссий относительно воздействия на беременных. Сейчас мы говорили о подготовке к беременности, это несколько менее дискуссионная тема. А вот по поводу самой беременности многие считают, что беременных трогать вообще не нужно. Надо сказать, и даже есть такое утверждение, что это одно из проявлений агрессивного акушерства, когда женщину во время беременности начинают как-то корригировать, чем-то ее дополнительно кормить и так далее. Есть такое понятие, как полипрагмазия в акушерстве.

Самое просто – это, конечно, отказаться от всего. Это можно было бы сделать, если бы качество акушерской помощи и исходы по акушерской ситуации были очень благополучными. Кстати, они у нас неплохие. Я не могу не сказать, что в 2012 году материнская смертность в России равнялась 11.5, по Росгосстату. Это примерно так же, как в Европе, причем не в Восточной, а между Западной и Восточной Европой.

Надо сказать, что несмотря на то, что мы перешли на учет резко недоношенных и маловесных детей, существенного изменения и младенческой смертности пока не произошло. Почему – это дело другое. Короче говоря, показатели по акушерству и неонатологии все-таки улучшаются. Я не могу их назвать удовлетворительными, но они улучшаются. И если бы они были совсем хорошими, может быть, тогда и наши разговоры были бы ни к чему.

Последние годы очень много разговоров идет о том, что беременным витамины, может быть, не совсем нужны. Предположим, какие-то дополнительные вещи, такие как магний, кальций, тоже не нужны. Поэтому ряд медицинских учреждений России принимали участие в специальном исследовании, когда исследовалось содержание магния у беременных женщин, у женщин с гинекологической патологией, просто у больных в многопрофильных больницах. Дальше я об этом скажу. А забегая немножко вперед, должен в первую очередь отметить, что выявился совершенно необычный факт, хотя он, в общем, был в какой-то степени ожидаемым, – 81 % беременных в России имеют дефицит магния.

Что это означает? Я вам напомню, что такое состояние, как преэклампсия, и особенно эклампсия, – это крайний дефицит магния. С этим, кстати, никто никогда не спорит. Поэтому и применяются в лечении преэклампсии и эклампсии препараты магния. Но это не только, конечно, преэклампсия, это целый ряд патологических состояний при беременности.

Имея такие факты, мы (наше Российское общество акушеров-гинекологов – может быть, не все, и даже не правление, а отдельные эксперты) собрались в Вене. Это была в какой-то степени, конечно, случайная площадка, но это был международный конгресс, в котором приняли участие и другие специалисты из других стран. Там был специалист из Австрии – профессор Дадак, он много занимается дефицитом магния. В Австрии тоже примерно такой же дефицит у беременных – может быть, немножко поменьше, но тоже существует. Были специалисты из Казахстана, из Украины. Фамилии вам, я думаю, известны.

Был обсужден целый ряд вопросов: «Проблемы дефицита магния в акушерстве и гинекологии. Европейский взгляд» (профессор Дадак); «Дефицит магния и доказательная база, использования солей магния», это был мой доклад как раз на основании многоцентровых исследований в России. Потом было исследование из Украины по предменструальному синдрому, это было гинекологическое сообщение.

Кстати, в Казахстане отмечали, что там особенно жестко относятся к тому, что если в протоколах не указаны какие-то лекарственные препараты, значит они не могут применяться. Это оборотная сторона этих протоколов, которые мы имеем в ряде случаев и с которыми сталкиваемся. Еще раз повторю то, с чего начал, – это дискуссионный вопрос. Пока он будет дискутироваться, в протоколы он окончательно не войдет.

«Роль магния при наличии тромбофилии», это профессор Макацария. Все эти проблемы были обсуждены, и состоялось консенсусное решение. И была принята резолюция Международного экспертного совета «Дефицит магния в акушерстве и гинекологии». Надо сказать, что если этот вопрос будет развиваться, а я надеюсь, что он будет развиваться, то правление Российского общества акушеров-гинекологов, конечно, вернется к этому вопросу, и это будут не просто специалисты Российского общества или Казахстана, или Украины, а это будет, по-видимому, решение президиума Российского общества акушеров-гинекологов. Такой опыт у нас есть, по некоторым вопросам мы принимали такие решения. Особенно в тех случаях, когда было много споров и не было единого взгляда. В частности, это было по отношению к прогестеронам и применению их во время беременности. Как вы знаете, есть крайний взгляд о том, что прогестерон в виде, скажем, какого-то синтетического препарата не может применяться при беременности. И наоборот, так называемый естественный прогестерон – может.

Я вам напомню, что никакого естественного прогестерона быть не может, к сожалению. И прогестерон микронизированный, и дюфастон – это все препараты химические, это совсем не натуральные препараты, они очень близки к прогестерону. Конечно, если это получено из норстероидов – гестагены, прогестагены – то, конечно, они не должны применяться у беременных. А вот дюфастон и микронизированный прогестерон могут применяться, они примерно одинаковые. Это и было в свое время решением пленума Российского общества акушеров-гинекологов.

Какие были сделаны рекомендации в связи с распространением дефицита магния у женщин, особенно у беременных, и учитывая серьезные последствия дефицита? Какие последствия дефицита магния могут быть у беременных? Во-первых, надо сказать, что любое стрессовое состояние при дефиците магния проходит неблагополучно и очень трудно с ним справиться. Надо сказать, что беременность в определенной степени является, конечно, стрессом. Надо сказать, что, во-первых, это оксидативный стресс, это совершенно явный оксидативный стресс, который к первому триместру беременности должен закончиться благополучно. Но в первый триместр идет резкая активация всех функций женского организма. Я не буду их повторять, это все: и нервная, и иммунная, и дыхательная, и гемостаз. Все они очень существенно перестраиваются и должны соответствовать беременности. Если будет дефицит, в частности, магния, то, конечно, справиться со стрессом труднее. Это естественно, это известно.

Если у женщины будет дефицит или, скажем, неспецифическое несоответствие разделительной ткани (встречается это очень часто, некоторые авторы говорят, что в 30 %, а некоторые говорят – до 50 %), тогда и ребенок будет развиваться в процессе дефицита магния худшим образом и совершенно спокойно может получить тоже дефицит развития соединительных тканей. Это не будут, конечно, крупные дефекты, но это будут множественные дефекты, которые встречаются часто. Я вам напомню: это близорукость, это такие вещи, как расширение вен, некоторые пороки сердца.

Конечно, категорически утверждать, что если ребенок рождается в условиях дефицита, то это связано с дефицитом у матери, – пока нельзя, но это вполне возможно. Поэтому, естественно, нельзя допускать, чтобы у беременной был выраженный дефицит магния. Очень часто у беременных возникает парестезия и судороги конечностей (не в полном смысле судороги – подергивания, неприятные ощущения), причем бороться с ними трудно. Это явный признак дефицита магния.

Надо сказать, что было рекомендовано либо определять дефицит магния по соответствующим шкалам в специальных таблицах (частично я вам уже сказал про некоторые признаки этих шкал), либо определять биохимически. Здесь показана нижняя граница нормы. Причем надо сказать, что если у женщины оказывается дефицит магния меньше 0.8 ммоль/л, то у нее возникают несколько болезней сразу. Точнее, не возникают, а имеют место. Особенно дефицит магния сказывается неблагоприятно при наличии ожирения, при наличии метаболического синдрома, при наличии диабета второго типа. Как вы понимаете, к сожалению, сейчас это частая патология. И при этой патологии дефицит магния особенно легко выявляется и особенно неблагоприятно воздействует.

Давайте вспомним относительно, скажем, преэклампсии (или гестозы, как еще продолжают называть, разница в названиях не существенна, но лучше говорить «преэклампсия», потому что весь мир говорит так). Получается, если возьмете, скажем, проценты, то оказывается, что у нас в разных регионах преэклампсий, или гестоз, встречается от 14-15 до 20-25 %. Хотя в мире нигде таких процентов нет. И надо сказать, что серьезная преэклампсия – это не больше 5-7 %.

А все остальное почему? А потому, что это признаки похожие, похожие на гестоз. Там были и оттеки, там появляются и какие-то ситуации, связанные с гемодинамикой. То есть можно сказать, что это в определенной степени проявления дефицита магния, потому что, еще раз повторю, крайняя степень дефицита магния – это преэклампсия и судороги. Поэтому, конечно, восполнение дефицита магния способствует предупреждению развития акушерско-гинекологической патологии, причем у беременных. Это, в первую очередь, невынашивание, дефициты, связанные с развитием плода, ну и конечно, гестоз, преэклампсия. Но и относительно гинекологии тоже очень существенная вещь. Дело в том, что любой стресс требует дополнительного магния. А если, допустим, взять такую ситуацию, как ожирение или предменструальный синдром, или связанный с возрастом климактерический синдром, они все проходят на фоне дефицита магния. Причем надо сказать, что просто магнием эти состояния и заболевания вылечить нельзя, но на фоне дефицита очень трудно с ними справиться.

Надо сказать, что эксперты рекомендовали, во-первых, проводить просветительную работу в первую очередь среди врачей, но и, конечно, информацию пациентов. Надо сказать, что теперь информация пациентов стала значительно проще. В свое время это было трудно, теперь при наличии интернета, конечно, информацию можно проводить. Я думаю, что будет много вопросов, и мы с вами побеседуем, может быть, по некоторым конкретным положениям.

По распространенности дефицита магния необходимо продолжить исследования. Немножко ниже мы этого коснемся. Первое назначение – для снятия судорог. Почему я это напоминаю – потому что вообще-то не Строганов и не Бровкин предложили в первую очередь лечение преэклампсии и эклампсии препаратами магния. Это было сделано не в России, в этом отношении история не совсем справедлива. Это были американские врачи. Но для снятия судорог при эклампсии это было в Европе.

Посмотрите, пожалуйста, эти цифры. Вот видите последнее: распространенность в популяции беременных. Это российское исследование, оно закончилось в 2012 году. А вот дефициты магния во Франции, в Германии. Если говорить о многопрофильных больницах – тоже почти 50 % дефицита магния у многих больных.

Вот посмотрите интересную кривую, которая показывает интерес в научных кругах и число публикаций, которое в последние годы увеличивается по различным вариантам магниевой терапии или дефицита магния. Видите, насколько это все быстро развивается. А вот такая же ситуация, связанная… Серый сектор – это акушерство и гинекология, все остальное – это основная, так сказать, медицинская часть, все другие специальности.

Должен вам сказать, что в России существует даже специальное Общество, которое занимается, в первую очередь, именно дефектами соединительной ткани, и там, конечно, активно изучаются дефекты магния.

Вот посмотрите, когда особенно часто выявляется дефицит магния. Это, во-первых, эклампсия, это преэклампсия, это артериальная гипертония, это нарушение соединительной ткани, ожирение и целый ряд других состояний.

Крупномасштабные клинико-эпидемиологические исследования были проведены примерно с 2010 по 2012 год, они продолжаются и сейчас по целому ряду направлений: это взаимодействие с заместительной гормональной терапией, дисплазия соединительной ткани, предменструальный синдром, диабет и метаболический синдром, желчнокаменная болезнь, воспаление и атеросклероз, и, конечно, беременность.

Вот посмотрите по доказательной медицине. Примерно 35 тысяч пациентов принимали участие. Какие здесь были аспекты изучения? Это магнезиальная терапия преэклампсии и эклампсии, органические соли магния и снижение судорог икроножных мышц у беременных, доказательность использования органических солей магния для профилактики патологии беременности. Последнее, кстати, наиболее интересно. Дело в том, что сейчас мы нередко применяем воду, которая имеет меньше солей и калия, и магния, особенно бутилированная вода, проведенная через фильтры. Поэтому дефицит магния, который получается с водой, в частности, он, в общем-то, увеличивается, и это надо тоже иметь в виду.

Здесь показано применение магния – на что это повлияло. Преждевременные роды уменьшились, низкий вес при рождении – уменьшился, ну и некоторые другие осложнения, если принимается магний в процессе беременности.

Здесь как раз показано, какие варианты возникают. Если принимается магний, полностью или почти на 100 % ликвидируются судороги икроножных мышц при отличной переносимости магния. По сути дела, другие какие-то приемы или лекарственные препараты малоэффективны. А магний оказывается здесь полностью эффективным.

Здесь показаны, какие исследования проведены. Видите: две тысячи женщин. Это исследование завершено. Затем тысяча с лишним женщин – тоже завершено. И в конце 2013 года – еще две тысячи женщин. То есть это крупномасштабные исследования, которые проводятся в ряде регионов России.

Надо сказать, что современные препараты магния для координации магниевого дефицита, они, конечно, должны отвечать определенным качествам, в первую очередь по GMP. Поэтому какие-то в определенной степени суррогатные препараты, их, конечно, использовать нежелательно, особенно у беременных. Когда доктор начинает рекомендовать магний, а это совершенно оправдано, он должен понимать, какое количество магния женщина получит: в этих препаратах может быть и 50, и 100 миллиграмм магния. Затем надо сказать, что магний, как правило, применяется с протекторами, это в первую очередь Пиридоксин – витамин В6, тоже очень полезный препарат. И вообще витамины группы В при беременности крайне полезны, особенно если попадется женщина с тромбофилией, а тромбофилия, как вы знаете, не редкое состояние при беременности. Если взять генетические тромбофилии, то это примерно 11-12 %, а если взять и приобретенные, то это не меньше 17-20 %.

Кстати, осложнения беременности очень часто связаны с тромбофилией. Я думаю, что слушатели это понимают. Может быть, сегодня об этом говорить не приходится, но связь между дефицитом магния и осложнениями, которые связаны с тромбофилией, есть. Недаром в нашем совещании, симпозиуме, или решении, принимали участие профессор Макацария и его сотрудники, которые много и успешно занимаются тромбофилиями. И очень много патологических состояний при беременности связаны с тромбофилией.

Надо сказать, что препараты магния вполне доступны, они вполне сертифицированы, имеют хорошие качества. Надо сказать, что не только дефицит магния ликвидируется с препаратами, но и дефицит цитрата аниона. Цитраты важны для женщины, особенно для тех женщин, которые имеют в большей степени углеводистое питание или, скажем, нарушения метаболических процессов, склонность к определенному накоплению массы и жировых отложений.

Актуальность проблемы неуклонно возрастает – возрастает дефицит магния. Увеличивается количество публикаций, научных исследований по данной тематике, то есть имеется не только локальная заинтересованность, но и глобальная. Надо сказать, что доказана роль дефицита магния в развитии преэклампсии и эклампсии, это, я думаю, тоже не требует доказательств. Назначение органических солей магния, в частности цитрата магния, беременным женщинам полезно, а утверждение о том, что есть определенная неэффективность и даже вредность, конечно, ошибочно, это определенная, так сказать, дань времени. Я недаром называл понятие, которое называется «агрессивное акушерство». С моей точки зрения, никакого агрессивного акушерства нет. И когда начинают приводить примеры, когда беременная женщина получает 12, 15, 20 препаратов… Вы знаете, среди большого количества врачей, которые занимаются беременностью, есть разные индивидуумы, и кто-то может это сделать, но это совсем не означает, что это имеет какое-то массовое распространение. Ничего подобного. Тем более, что такие вещи, как витамины, с натяжкой можно назвать лекарственными препаратами. Это не лекарственные препараты, это просто качественное питание. И если прикинуть, может ли женщина обойтись без витаминов при наличии современного питания, я думаю, что это просто невозможно, потому что объем потребления будет такой большой, что женщина просто не сможет его освоить. Или она должна целый день заниматься физической работой, что для беременной тоже, в общем-то, маловероятно.

То же самое относится и к магнию. Это, конечно, не еда, как витамины, это все-таки препарат, но этот препарат имеет, я бы сказал, повсеместное применение, и необходимость его к назначению у беременных, она абсолютно доказана.