ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Современные подходы к лечению и профилактике рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей.

Синякова Л.А.
05 Мая 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Профессор Синякова Любовь Александровна. Современные подходы к лечению и профилактике рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей.

Любовь Александровна Синякова, профессор:

– Глубокоуважаемые коллеги, о рецидивирующих инфекциях нижних мочевых путей мы говорим не в том случае, когда женщина в 20-летнем возрасте перенесла эпизод острого цистита и затем в возрасте 40 или 50 лет у нее повторное возникло обострение заболевания, а только в том случае, если рецидивы заболевания встречаются два раза в течение полугода или трижды в течение одного года. Инфекциями нижних мочевых путей страдают очень часто женщины молодого детородного возраста, они встречаются в 20–25% случаев, а 10% приобретают характер рецидивирующего или хронического цистита. Но очень важным является то, что после единожды возникнувшего острого цистита у 50% женщин встречаются рецидивы. И очень часто причиной этих рецидивов и так, как и возникновение цистита, является раннее начало половой жизни и смена половых партнеров.

Когда мы имеем дело с нарушениями мочеиспускания, мы должны понимать, что существует очень много причин указанного нарушения. И острый или рецидивирующий цистит только в 40% случаев является этими доказанными причинами. Существуют факторы риска, которые способствуют возникновению как самого заболевания, так и рецидива. И все эти факторы должны быть обязательно изучены и изменены как только это возможно.

Существуют биологические факторы, поведенческие и урогенитальные. И мы должны обязательно помнить о том, что они существуют. Кроме того, факторами рецидивирования являются анатомо-физиологические особенности женского организма, которые нам хорошо известны и которым мы всегда придавали значение. Но есть еще один фактор риска, которому мы, может быть, раньше не уделяли достаточно внимания, это аномалия расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала. Влагалищная эктопия, которая к тому же сопровождается гипермобильностью уретры.

К факторам риска можно также отнести такие частые серьезные гинекологические заболевания, лечение которых может приводить к развитию дисбиоза влагалища и размножению в нем патогенной микрофлоры. Это, безусловно, наличие инфекций, передаваемых половых путем и неадекватная диагностика и лечение этих заболеваний, особенно если лечение проводится у одного полового партнера. Мы встречаемся с такими частыми ошибками диагностики, когда нарушения мочеиспускания вызваны не циститом, а совершенно другими заболеваниями. Такими, как опухоль мочевого пузыря, как специфическое поражение мочевого пузыря, туберкулез, как нарушения мочеиспускания, вызванные инфекциями, передаваемые полевым путем, или вирусными инфекциями, это постлучевые изменения в мочевом пузыре, это нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Гинекологические заболевания длительно текущие, неадекватно диагностированные и леченые, приводят к нарушению защитных механизмов слизистой уретры, когда инфекция распространяется из влагалища сначала на мочеиспускательный канал, а затем при присоединении неспецифической микрофлоры вовлекается слизистая мочевого пузыря и развивается клиническая картина цистита. Гинекологические заболевания, такие, как бактериальный вагиноз, воспалительные заболевания матки встречаются очень часто как у больных, страдающих циститом, так и восходящей инфекцией мочевых путей, это пиелонефрит.

Роль генитальных инфекций в этиологии рецидивирующих уретритов и циститов доказана. И очень часто возбудителями или предрасполагающими факторами к развитию уретрита является наличие таких инфекций, передаваемых половым путем, как хламидиоз. Или наличие уреаплазменной инфекции, если возбудитель распространяется из влагалища на шейку матки и определяется также в уретре. Это очень серьезный фактор риска, который способствует развитию первично хронического уретрита и делает симптомы нарушения мочеиспускания более выраженными.

В настоящее время почти 90% населения земного шара инфицировано различными видами вирусов. Наиболее частыми возбудителями уретрита и цистита является вирус простого герпеса или цитомегаловирус. Вирус простого герпеса опасен тем, что он также может приводить к развитию уретритов, причем рецидивы встречаются в 50% случаев, в то время как при вирусе простого герпеса второго типа рецидивы встречаются почти в 100% случаев и через короткий промежуток времени после заражения. Существует большое количество патогенных вирусов гриппа. Из всего 100 типов вирусов восемь являются патогенными для человека, они могут приводить к развитию нарушения мочеиспускания почти у 60% больных.

И очень важным является тот момент, что почти у 90% женщин происходит заражение шейки матки. И это говорит о том, что когда мы назначаем обследование на предмет выявления инфекций, передаваемых половым путем, забор материала должен производиться не из влагалища, а, безусловно, из пораженной шейки матки и из мочеиспускательного канала. Почему так часто бывает: мы встречаемся с пациентами, у которых нет изменений в анализе мочи, стерильные посевы мочи, но есть выраженные симптомы нарушенного мочеиспускания? Потому что заболевания, которые вызваны (это уретрит и цистит) наличием герпетической инфекции, имеют стертую клиническую картину, хотя она характерна, потому что мы встречаемся с наличием болей при мочеиспускании, гематурии, и при цистоскопии мы видим единичные эрозии.

Но у этих больных отсутствует лейкоцитурия и чаще всего является стерильным посев мочи. Папилломавирусная инфекция составляет в настоящее время серьезную проблему, потому что наличие вируса папилломы у человека является фактором риска развития рака шейки матки. У женщин старше 30 лет риск развития рака шейки матки повышается в 130 раз при наличии вируса папилломы у человека высокого онкогенного риска. Поэтому рак шейки матки отнесен к заболеваниям, передаваемым половым путем, что отражено было в пресс-релизе ВОЗ еще в 1996 году.

В ряде случаев уретриты возникают на фоне заражений вирусов папилломы у человека. И отсутствие адекватной диагностики, и отсутствие своевременного проведения кольпоскопии с цитологическим исследованием шейки матки может приводить к возникновению в последующем рака, что, безусловно, является фактором риска, о котором мы не должны забывать. К нему приводит длительное существование инфекций в мочевом пузыре, то есть хронического цистита.

Особенно это происходит на фоне урогенитальных инфекций, что встречается более чем у 80% женщин, возникают плоскоклеточные метаплазии эпителия мочевого пузыря. Это зона, в которой нарушен защитный мукополисахаридный слой мочевого пузыря. Это приводит к тому, что калий, который находится в моче, через разрушенный защитный мукополисахаридный слой мочевого пузыря проникает в подслизистый мышечный слой, вызывая раздражение нервных окончаний и выраженную боль, и частые позывы к мочеиспусканию. То есть возникает клиническая картина, которая очень похожа на интерстициальный цистит.

При отсутствии лейкоцитурии, при стерильных посевах мочи, но при доказанном и длительно существующем диагнозе хронический цистит мы имеем вот такую выраженную клиническую симптоматику, и эти больные нуждаются не в антибактериальной терапии, а в восстановлении этого защитного разрушенного мукополисахаридного слоя мочевого пузыря. Поэтому для больных, которые страдают рецидивирующими инфекциями мочевых путей или, правильнее было бы сказать, стойкой длительно существующей дизурией, мы должны ответить на самый главный вопрос. Чем же страдает данная пациентка?

Мы уже поняли, что причин для нарушения мочеиспусканий мы видим очень много. Поэтому мы предлагаем следующий алгоритм обследования пациенток со стойкой дизурией. Начать обследование этих пациентов нужно, прежде всего, с анализа жалоб больной, потому что это является самым важным. Только анализ жалоб иногда позволяет уже заподозрить правильный диагноз, в частности интерстициальный цистит, когда мы встречаемся с жалобами на боль при наполнении мочевого пузыря и исчезновение этих болей после опорожнения мочевого пузыря.

Очень важным является тщательно собранный анамнез, когда мы должны выявить такие факторы риска, как раннее начало половой жизни, наличие инвазивных манипуляций, сопутствующих гинекологических или вирусных инфекций, дисбиозов влагалища. Принципиально важной является рекомендация по заполнению дневником мочеиспускания, потому что она позволяет нам определить и чистоту мочеиспусканий за сутки, и объем порции мочи. Общий анализ мочи и посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам являются, безусловно, необходимыми методами обследования больных с нарушением мочеиспускания. Так же, как и ультразвуковое исследование почек мочевого пузыря с обязательным определением остаточной мочи, с допплерографией сосудов малого таза.

Очень важным методом обследования больных с нарушенным мочеиспусканием является осмотр больных на гинекологическом кресле, потому что, если это касается пациентки старшей возрастной группы, мы должны исключить наличие пролапса гениталий. Если речь идет о молодой женщине с посткоитальными циститами, мы должны определить, нет ли у нее влагалищной эктопии наружного отверстия уретры. Выявление кондилом в области влагалища позволяет нам понять, что больная страдает вирусной инфекцией, и даже понять, каким типом вируса. Чаще всего это вирус папилломы человека 6-го или 11-го типа.

То есть влагалищный осмотр или осмотр больного на гинекологическом кресле – это то исследование, которое должны осуществлять не только гинекологи, но и урологи при обследовании пациентки, страдающей стойкой дизурией. Этот алгоритм был предложен нашей клиникой в 2005 году, но затем мы поняли, что его недостаточно для установления причин или рецидивов заболевания, поэтому мы его дополнили следующими методами, которые включили в данный алгоритм. Необходимо назначать больным мазок из трех точек – это уретра, влагалище и цервикальный канал, для того чтобы понять, где же наиболее выраженные воспаления. Обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем, является абсолютно обязательным, и забор материала должен осуществляться из двух точек – это уретра и цервикальный канал.

Частая встречаемость вирусных инфекций заставляет нас назначать больным иммуноферментный анализ с определением иммуноглобулинов G и M, как к герпесу, так и к цитомегаловирусу, для того чтобы понять, что наша пациентка, является носителем инфекции, или это латентное воспаление, или активная герпетическая инфекция, требующая противовирусной терапии. Длительная антибактериальная терапия, которую получает каждая пациентка, страдающая хроническим циститом, часто приводит к развитию дисбактериозов и дисбиозов влагалища. Поэтому мы должны понять, что это – больная нуждается в антибактериальной терапии или у нее нарушена микрофлора влагалища, отсутствуют в должном количество лактобактерии и нужно, наоборот, восстанавливать нормальную микрофлору влагалища.

И важным методом исследования у больных, длительное время страдающих нарушенным мочеиспусканием, особенно если больная отмечает затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, это уродинамическое обследование, по крайней мере, необходимо выполнить урофлоуметрию с определением остаточной мочи. После того как мы установили достоверный диагноз рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей, мы должны выбрать для конкретной пациентки с ее отдельными и конкретными факторами риска развития этого заболевания адекватную терапию.

К большому сожалению, в настоящее время не существует единых подходов к обследованию и лечению пациенток, страдающих рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов есть рекомендации по лечению циститов, по лечению пиелонефритов и отсутствуют рекомендации по адекватной диагностике этих заболеваний. В рекомендациях Американской ассоциации по лечению инфекций также есть алгоритмы по лечению циститов и по лечению пиелонефритов, и нет алгоритмов общих для обследования этих пациентов. И только в рекомендациях Немецкой ассоциации урологов такие алгоритмы присутствуют, диагностика и лечение циститов, диагностика и лечение пиелонефритов, диагностика и лечение асимптоматической бактериурии.

В рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2011 года написано, что экскреторная урография, цистография, цистоскопия не являются рутинными методами обследования женщин с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей. Но если речь идет о длительном существовании этих инфекций, о неэффективности проводимой терапии, то, безусловно, мы должны включать такие методы обследования, как цистоскопия и при показаниях биопсия в алгоритм обследования указанных пациентов. Лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей должно быть патогенетическим и этиологическим. Решить проблему лечения больных, страдающих рецидивирующими циститами только с помощью адекватной антибактериальной терапии невозможно. Вначале мы должны попытаться и по возможности устранить факторы риска или причины развития заболевания.

В чем должны заключаться эти попытки устранения этих факторов риска? Если речь идет о пациентке старшей возрастной группы, то есть пациентка, у которой есть явная гипоэстрогенемия, мы должны ей назначать гормональную терапию путем применения местных гормональных кремов или свечей, которые позволяют восстановить гормональный фон, но эта терапия должна быть достаточно длительной. Если речь идет о пациентке молодого возраста, у которой возникают посткоитальные циститы, такой пациентке показана транспозиция наружного отверстия уретры. Но при этом мы должны предупреждать пациентку: сама по себе операция не излечивает от уретрита и рецидивирующего цистита, но создает благоприятные анатомические условия для эффективного последующего лечения.

Если заболевание развивается на фоне пролапса тазовых органов, нужна хирургическая коррекция. Если мы встречаемся с наличием инфекций, передаваемых половым путем, пусть даже у одного из партнеров, то лечение должно проводиться обязательно обоим половым партнерам. Кроме того, у женщин с наличием дисбиоза влагалища мы должны восстанавливать, безусловно, нормальную микрофлору на этом фоне, иногда только этого бывает достаточно для исчезновения нарушения мочеиспускания у женщин.

Так как на фоне длительного существования инфекции развивается нарушение гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря, то есть разрушается защитный мукополисахаридный слой мочевого пузыря, из-за чего основной возбудитель циститов (это кишечная палочка) прикрепляется к эпителию мочевых путей, что способствует хронизации инфекций. Одной из задач патогенетического лечения является восстановление гликозаминогликанового слоя, это внутрипузырная терапия. Какая внутрипузырная терапия оказывается в данном случае эффективной? Это применение таких препаратов, как уро-гиал или гепарин длительными курсами, о которых мы будем более подробно говорить ниже.

Антибактериальная терапия при рецидивирующих инфекциях должна быть обязательно с учетом результатов бактериологического исследования и также должна учитываться предшествующей антибактериальной терапией. Одной из проблем роста резистентности кишечной палочки к наиболее часто применяемым препаратам для лечения циститов является бесконтрольный прием антибактериальных препаратов и безрецептурный отпуск не только в России, но и в других странах Европейского союза, что способствует росту, безусловно, резистентности.

Если речь идет о неосложненном остром цистите, то по рекомендации Европейской ассоциации урологов препаратами выбора для лечения этих циститов являются два препарата, это фосфомицина трометамол и нитрофурантоин макрокристаллический, который отсутствует в России, поэтому для России препаратом выбора является препарат фурамаг. Если мы говорим о рекомендациях Американской ассоциации по лечению инфекций, то также препаратами выбора являются фосфомицина трометамол и нитрофурантоин макрокристаллический. Не рекомендуется использовать такие препараты, как ампициллин и амоксициллин в связи с низкой эффективностью и высокой резистентностью основного возбудителя (это кишечная палочка).

В 2011 году закончилось российское исследование «ДАРМИС», которое выявляло возбудителя инфекций как осложненных, так и неосложненных, мочевых путей. При неосложненных инфекциях мочевых путей оказалось, что наименьшая резистентность кишечной палочки выявлена таким препаратом, как фосфомицина трометамол и фуразидина калиевая соль. Это 1,1% и 0,5% резистентности. Кроме того, высокая чувствительность у кишечной палочки выявлена к таким препаратам, как цефалоспорины третьей генерации, это цефиксим и цефтибутен, которые отнесены к альтернативным препаратам.

Поэтому по данным проведенного обследования с учетом высокой чувствительности кишечной палочки по указанным препаратам, препаратами выбора для лечения неосложненных циститов, это российские рекомендации 2012 года, препаратами первого выбора являются фосфомицина трометамол и нитрофураны. Не рекомендованы для лечения неосложненных инфекций мочевых путей такие препараты, как хинолоны: пипемидовая кислота, производные пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты и оксалиновой, в связи с тем, что эти препараты индуцируют резистентность ко всей группе фторхинолонов.

И российские рекомендации по лечению рецидивирующих инфекций выглядят в настоящее время таким образом. Лечение обострений рекомендуется полными курсами антимикробных препаратов. Какие препараты рекомендуются и какова продолжительность этого курса лечения? Она зависит от выбранного препарата. Если препаратом выбора мы взяли фосфомицина трометамол, то курс лечения составляет три месяца. Препарат назначает по три грамма один раз в 10 дней в течение трех месяцев. Вторым препаратом выбора является фуразидина калиевая соль в сочетании с магнием карбоната основным, который назначается по 100 миллиграмм два раза в течение семи дней.

Таким образом, мы видим, что при рецидивирующих инфекциях нижних мочевых путей речь не идет о коротких курсах антибактериальной терапии, они противопоказаны данным пациенткам. Это обязательно длительные курсы лечения. Фторхинолоны в данной ситуации также должны применяться, но мы не должны забывать, что, во-первых, резистентность кишечной палочки фторхинолона приближается к критическим цифрам и составляет для ципрофлоксацинов по данным исследования «ДАРМИС» это 9,4%, для левофлоксацина – 8,5%. Это даже при неосложненных инфекциях нижних мочевых путей.

Кроме того, очень важно помнить, что в последнее время появилось большое количество пациентов, которые страдают внелегочными формами туберкулеза. Мы знаем, что фторхинолоны обладают активностью по отношению к микобактериям туберкулеза. Поэтому если мы не получаем в лечении применение таких препаратов, как фосфомицина трометамол, фуразидина калиевая соль или цифалоспарины третьей генерации, нецелесообразно этим больным назначать фторхинолоны, таких больных нужно обследовать для исключения внелегочного туберкулеза.

Какие препараты из фторхинолонов можно рекомендовать при рецидивирующих инфекциях нижних мочевых путей? Это норфлоксацин, который назначается по 400 миллиграмм два раза, левофлоксацин назначается однократно, ципрофлоксацин – по 500 миллиграмм два раза, и продолжительность применения фторхинолонов составляет пять дней. Цифалоспарины третьей генерации, сохраняя высокую чувствительность по отношению к кишечной палочке, также могут быть препаратами выбора в связи с высоким комплаенсом при применении этих препаратов, удобством приема, однократный прием, то есть по 400 миллиграмм один раз в сутки цефиксим назначается в течение семи дней.

Следует только помнить, что цифалоспарины третьей генерации – препараты, которые создают не только высокую концентрацию в моче, но и в паренхиме почек, поэтому к этим препаратам должно быть, с одной стороны, бережное отношение, потому что они могут применяться в лечении и инфекций верхних мочевых путей, пиелонефритов. С другой стороны, и применение этих препаратов, часто бесконтрольное, способствует росту возбудителей, вырабатывающих, производящих бета-лактамазы расширенного спектра действия. Адгезия кишечной палочки к эпителию мочевых путей является одним из факторов риска развития циститов и также рецидивов.

Фосфомицина трометамол – это тот препарат, который активно подавляет адгезивные свойства как грамотрицательных, так и грамположительных возбудителей. И, кроме того, он обладает такой способностью, как проникать внутрь биопленок и действовать на возбудителей, которые находятся внутри этих биопленок. Почему калиевая соль фурагина и магния карбонат является препаратом выбора среди нитрофуранов в России? Этот препарат обладает высокой активностью по отношению к основным возбудителям, вызывающим цистит, это кишечная палочка, это стафилококк и это энтерококк в последнее время. Кроме того, известна и доказана высокая безопасность у этого препарата, токсичность более чем в восемь раз ниже, чем у нитрофурантоина. Поэтому этот препарат является препаратом выбора наряду с фосфомицина трометамолом.

Почему цифалоспарины третьего поколения могут все-таки использоваться? Потому что при проведении антибактериальной терапии у больных, страдающих рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей, мы должны учитывать два момента. Выбор препарата должен, безусловно, осуществляться с учетом результатов бактериологического исследования и изучения антибиотикограммы. Кроме того, мы должны учитывать данные по локальной резистентности возбудителей. А мы знаем, что в России резистентность кишечной палочки с цифалоспарином третьей генерации достаточно низкая, поэтому они также могут являться препаратами выбора.

Что еще необходимо назначать больным, страдающим рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей? Учитывая, что часто эти заболевания развиваются у женщин старшей возрастной группы, у которых недостаток эстрогенов в организме, мы должны подбирать терапию, которая будет устранять эту проблему и делать лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у данной категории больных более эффективным.

Что мы видим до наступления менопаузы? Достаточное количество лактобактерий во влагалище, кислая среда во влагалище, отсутствие пролапса тазовых органов, и все меняется после наступления менопаузы. Развивается часто опущение тазовых органов. И кислая среда, которая должна быть во влагалище на фоне хронических воспалительных процессов, меняется на щелочную, уменьшается количество лактобактерий, и все это способствует адгезии возбудителей к эпителию мочевых путей и способствует хронизации инфекций.

Поэтому задача, которая стоит перед нами, с помощью гормональных препаратов (это такие препараты, как, например, овестин), которые должны применяться обязательно длительно, в течение первых двух недель ежедневно, а затем поддерживающий курс лечения два раза в неделю, и этот курс лечения должен составлять не менее восьми месяцев. Такое лечение местное с восстановлением гормонального фона, безусловно, способствует нормализации, устранению симптомов и делает антибактериальную терапию, что доказано в серьезных исследованиях плацебо-контролируемых, в которые включено большое количество пациенток (это около трех тысяч женщин, страдающих рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей), и говорит о том, что применение указанных препаратов является эффективным.

Кроме того, проведены исследования, которые говорят, что у молодых пациенток, которые получают пероральные контрацептивы и страдают рецидивирующими инфекциями мочеполовых путей, если они получают эти контрацептивы в течение длительного времени, то как раз применение препаратов эстрогенов приводит к более длительной ремиссии заболевания, что тоже является также очень важным. Поэтому применение эстрогенов включено в рекомендации Европейской ассоциации урологов в качестве местного лечения при рецидивирующих инфекциях нижних мочевых путей.

Использование препаратов, восстанавливающих мукополисахаридный слой мочевого пузыря, является абсолютно необходимым для этих пациентов. В России это в первую очередь два препарата, это уро-гиал, который назначается достаточно длительными курсами, но это препарат пролонгированного действия, поэтому применяется в течение первого месяца один раз в неделю и затем длительно в течение нескольких месяцев один раз в месяц. И гепарин, который назначается трехмесячными курсами.

После того как мы провели адекватную антибактериальную терапию, устранили факторы риска, мы должны продолжить лечение, но уже в режиме профилактической терапии. Задачи профилактической терапии – это увеличение периода ремиссии между обострениями инфекции. Так как при хронических или рецидивирующих циститах мы, к большому сожалению, не можем вылечить этих пациенток (это слишком сложная задача, которую мы и не можем даже поставить перед собой), наша задача как раз увеличить период ремиссии между обострениями.

До начала проведения этой профилактической терапии мы должны доказать, что у этой конкретной пациентки нет в настоящее время возбудителей, и только тогда эта профилактическая терапия будет эффективной. Рекомендации Европейской ассоциации урологов для профилактики инфекций нижних мочевых путей включает в себя такие моменты, как применение низких профилактических доз антибиотиков, использование Уро-Ваксом, пробиотиков или препаратов клюквы.

Существует четыре основных подхода к применению антибактериальной терапии. Первый подход – это применение длительной низкодозной антибактериальной терапии. И продолжительность назначения этого курса составляет от четырех до шести и иногда до 12 месяцев. У пациентов с рецидивами, которые связаны с половым актом, рекомендуется посткоитальная профилактика. Молодым женщинам, которые не имеют возможности обратиться к врачу, коллеги из Европейской ассоциации урологов рекомендуют самостоятельные приемы антибиотиков.

Но для того чтобы доказать, что эта антибактериальная терапия оказалась эффективной, обязательно рекомендуется через одну-две недели после приема препарата выполнить посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. И у пациенток старшей возрастной группы в постменопаузальном периоде рекомендуется периуретральные применения гормональных препаратов, содержащих эстрогены. Посткоитальная профилактика включает в себя прием антибиотиков и уроантисептиков в низких дозах после полового акта.

Антимикробная профилактика, длительные курсы антибактериальной низкодозной терапии, по этому вопросу в настоящее время консенсуса нет. Почему? Надо сказать, что это имеет объективные причины. Длительный прием препаратов в субингибирующих дозах приводит к тому, что пациентка прекрасно чувствует себя на фоне применения этих препаратов. Но как только этот антибиотик отменяется, у половины женщин в течение трех-четырех месяцев возникают рецидивы. За время длительного приема антибиотиков развивается, во-первых, селекция, возникают резистентные штаммы микробов. Во-вторых, у ряда женщин развиваются дисбактериозы и дисбиозы влагалища.

Кроме того, применение препаратов, особенно фторхинолонов в низких дозах, способствует образованию биопленок, что усугубляет уже имеющуюся ситуацию у данной категории женщин. Поэтому рекомендация по применению низких доз антибиотиков в течение длительного времени должна быть пересмотрена. И мы очень надеемся, что это произойдет в ближайшее время. Иммуноактивная профилактика доказала свою эффективность.

В связи с тем, что применение такого препарата, как Уро-Ваксом способствует повышению собственных защитных свойств организма, что приводит к уменьшению дизурии и лейкоцитурии и бактериурии. И Уро-Ваксом – это как раз препарат, который состоит из 18 штаммов кишечной палочки, лизат 18 штаммов кишечной палочки. Огромное количество пациентов пролечены этим препаратом. И доказано, что применение этого препарата снижает частоту рецидивов на 50%. Существует два способа применения препарата. Можно назначать его одновременно с противомикробными препаратами и можно применять его в качестве препарата для профилактики после применения антибиотика, и тогда курс лечения составляет три месяца.

Следующий препарат, который рекомендован Европейской ассоциацией урологов для профилактики рецидивирующих инфекций мочевых путей, это препарат клюквы. Доказано, что препараты из клюквы эффективны только в том случае, если в этом препарате содержится не менее 36 миллиграмм активного вещества клюквы, а это проантоцианидин A, который действует таким образом, что блокирует ворсины и фимбрии кишечной палочки. Поэтому это препарат, который является патогенетическим средством в лечении рецидивирующих инфекций, потому что препятствует адгезии кишечной палочки, лишившейся вот этих фимбрий, к эпителию мочевых путей. Это препарат, который называется монурель, он в одной таблетке содержит как раз 36 миллиграмм проантоцианидина A, может применяться вместе с антибактериальной терапией или в течение двух недель с двухнедельным перерывом, и курс лечения составляет три месяца, если используется как профилактическое средство.

Препаратом, который имеет доказательную клиническую базу, является канефрон, который может применяться на этапе долечивания, после купирования обострения, очередного обострения цистита. Кроме того, препарат доказал свою эффективность при использовании на время выполнения внутрипузырных инстилляций. Это достаточно длительный курс, в течение трех месяцев, когда мы применяем гепарин, препарат применения канефрон является таким серьезным подспорьем для профилактики рецидивов уретрита и цистита.

Таким образом, какой же препарат может являться идеальным для лечения пациенток, страдающих рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей? Это препарат, который выводится почками в неизмененном виде, который создает высокие концентрации в первую очередь в моче. Препарат, который обладает бактерицидной активностью и высокой активностью по отношению к кишечной палочке. Крайне важен комплаенс или удобство для больного, препарат должен назначаться один или два раза в сутки, препарат должен быть безопасным, чтобы его можно было применять у детей и беременных, и, кроме того, очень важен надежный производитель.

В заключение хотелось бы сказать, что инфекционные заболевания мочевых путей отличаются полиэтиологичностью, часто это стертая клиническая картина, высокой частотой рецидивирования и, безусловно, требуют комплексного подхода и к лечению, и к профилактике, и адекватной диагностике. Поэтому, учитывая, что в настоящее время у врачей различных специальностей, которые занимаются лечением этих пациентов (а это и урологи, и гинекологи, и терапевты), необходимо унифицировать подходы в первую очередь к диагностике указанных заболеваний. А затем и нужно подобрать общий подход и к лечению, и к профилактике рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей. Благодарю вас за внимание.