ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Женщина и сон.

Полуэктов М.Г.
05 Мая 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы переходим к заключительной нашей сегодня секции. Уважаемые коллеги, вас ждет сообщение очень интересное, с таким загадочным названием «Женщина и сон». И доцент Полуэктов Михаил Гурьевич нам про это расскажет.

Михаил Гурьевич Полуэктов, доцент, кандидат медицинских наук:

– Хотелось бы поговорить сегодня о тех особенностях, которые имеют представительницы сильного пола в отношении сна.

Драпкина О.М.:

– Теперь нас так называют, да?

Полуэктов М.Г.:

– Доказали же, что так оно и есть. И, собственно говоря, есть ли какие-то предпочтения в выборе метода лечения, например, у женщин по сравнению с мужчинами? Для начала нужно ответить на несколько, казалось бы, простых вопросов, касающихся физиологии сна, кто лучше спит. Отличается ли в принципе сон мужчины и сон женщины, отличается ли он по количеству или по качеству.

Исследований таких проводилось в свое время очень много, когда только начинались исследования сна, когда нужно было набрать материал. Обследовали всех здоровых, мужчин и женщин, и действительно, когда стали сопоставлять, оказалось, что те мифы, которые раньше имели место, например о том, что женщины любят поспать, они несостоятельны.

Исследование достаточно крупное американское 2004-2006 года показало, что продолжительность сна у мужчин и женщин фактически абсолютно эквивалентна. Посмотрите, что абсолютное большинство респондентов, и мужчин и женщин, проводили во сне 7-8 часов. Есть люди, которые рассказывают, что они спят по 10 часов, есть люди, которые рассказывают, что они спят по 4 часа. Но абсолютное большинство людей спит по 7-8 часов. Видите, какая незначительная доля, например, людей, которая спит меньше 6 часов, это 7-8%, и тех, кто спит больше 9 часов – это 8-9%.

В этом отношении женщины от мужчин не отличаются, но когда стали анализировать уже более глубинные показатели структуры сна, самого глубокого сна, это третья-четвертая стадия, сон делится на четыре стадии медленного сна, восстанавливающего физическое состояние организма и на фазу быстрого сна. Вот медленный сон, третья-четвертая стадия в медленном сне считается наиболее восстанавливающей. И оказалось, что существует действительно статистически достоверное отличие между количеством медленного сна у женщин и у мужчин. Верхняя часть графика, верхняя кривая это количество медленного сна, глубокого медленного сна у женщин, нижняя у мужчин. И видно, как с возрастом у мужчин все меньше и меньше становится глубокого сна, у женщин его столько же примерно, сколько и на второй декаде жизни.

Таким образом, в этом отношении женщины отличаются в лучшую сторону от мужчин – их сон качественнее. Но парадоксальным является то, что жалобы на расстройство сна у женщин встречаются значительно чаще. В данном исследовании независимо от принадлежности к любой возрастной группе, начиная с 30 лет, заканчивая 70 годами, женщины всегда чаще жалуются, чем мужчины соответствующего возраста. Ну, потому что они ориентированы на окружение, им нужно рассказать кому-нибудь о том, что они не так хорошо спят, как хотели бы. Это данные действительно крупных исследований, где более тысячи респондентов участвовали, и вот то немногое, что отличает сон женщин от сна мужчин.

Но есть еще особые периоды в жизни женщины, которые отличают женщин от мужчин, и, соответственно, в это время сон тоже может претерпевать определенные изменения. Конечно, это менструальный цикл, мы можем наблюдать, насколько сильно в течение этих дней изменяется секреция различных гормонов женского организма, и было показано, что в первой половине менструального цикла фолликулярная фаза больше быстрого сна, во вторую половину – в лютеиновую фазу – больше медленноволнового сна, меньше латенция быстрого сна. Это больше интерес, честно говоря, академический имеет, потому что это отражает просто влияние некоторых гормонов на глубину сна.

Беременность – особое состояние, которое отличает женщину от мужчины. В это время действительно многие женщины начинают жаловаться на нарушения сна, это связано и с теми неудобствами, которые, конечно, приносит это состояние, растущий плод – уменьшение легочных объемов, увеличение содержания жидкости. И, собственно говоря, повышение тревожности, например. При этом сон приобретает полифазный характер в первом триместре. Что значит полифазный? Это значит, несколько раз женщина ложится днем спать, отдохнуть немножко. Уменьшается эффективность сна, несмотря на то, что общее количество сна увеличивается.

Во втором триместре обычно сон становится монофазным, то есть дневные засыпания прекращается, женщина как бы привыкает к этой своей роли, к этому своему состоянию и уже меньше прикладывается днем к подушке. Уменьшается общее время сна, то есть меньше времени женщина проводит в постели, но качество сна также уменьшается, также страдает. То есть по мере протекания беременности качество сна становится все хуже и хуже. И вот на третьем триместре уже, когда нагрузка максимальна, сон вновь приобретает полифазный характер, часто днем засыпают женщины, увеличивается представленность поверхностных стадий, снижается эффективность сна и увеличивается время бодрствования в период сна.

Такой рассказ, конечно, практических последствий пока не имеет, пока мы не перейдем к описанию тех расстройств, которые случаются во время беременности. Но опять же, для того, чтобы их лечить, эти расстройства, нужно знать физиологическое состояние сна в этот период. В зависимости от репродуктивного статуса, оказалось, тоже существуют достаточно значимые изменения.

Например, время засыпания минимальное в то время, когда женщина находится в периоде фертильности, имеет менструальный цикл. Удлиняется время засыпания при беременности, после родов время засыпания наиболее длительное. И тоже достаточно длительное время засыпания в менопаузе, в менопаузальном периоде, при этом часто наблюдаются специфические расстройства сна.

Что касается эффективности сна, также самая худшая эффективность сна наблюдается в менопаузальном периоде, что связано с определенными проблемами. Итак, мы говорили о том, что поскольку есть отличия в структуре сна у мужчин и женщин, в сне в определенные периоды, характерные для женского организма, вполне вероятно и то, что расстройства сна некоторые у женщин будут протекать немного по-другому, чем у мужчин, и может быть к ним необходим особый подход.

Наиболее частым расстройством сна и у мужчин и у женщин является инсомния или бессонница. Бессонница это не болезнь, это клинический синдром, я неоднократно это подчеркиваю, потому что это важно, нужно искать корень бессонницы, нужно пытаться найти вот именно тот вид бессонницы, который лучше поддается лечению либо лекарствами, либо не лекарственными методиками. Поэтому синдромальный диагноз это только первый подход к лечению инсомнии.

Синдром этот устанавливается на основании трех необходимых критериев это, собственно говоря, любые жалобы на нарушение сна, либо трудности засыпания, трудности поддержания сна, недовольство качеством своего сна, наличие достаточного времени для сна и наличие нарушения дневной деятельности – то есть невыспанность днем, усталость, сонливость, снижение скорости реакции, раздражительность, затруднение социального функционирования. В принципе это то, под чем любой невыспавшийся человек подпишется, даже не глядя.

Как часто встречается инсомния? Зависит это от, собственно говоря, вопроса, который задавать в популяции для того, чтобы выявить это расстройство. Если просто спрашивать людей жалуются ли на расстройство сна или не жалуются, тогда 30% скажут, что жалуются. Если добавлять к этому вопросу еще вопрос о нарушении дневной деятельности, то 10% ответят утвердительно. А если все-таки проводить клиническую диагностику, использовать клинические критерии, например, американской психиатрической классификации DSM-IV, оказывается, что не меньше 6% будет иметь диагноз инсомния, людей в общей популяции.

6% это очень много, да, 6% это распространенность, например, сахарного диабета, или для неврологов важно, например, это распространенность болезни Паркинсона в группе людей старшего возраста. Вот про инсомнию почему-то мы не так часто говорим, как про сахарный диабет, как про болезнь Паркинсона. И на этом графике мы видим, что частота наличия инсомнии у женщин в возрасте 40, 50 лет, 80 лет фактически в два раза выше, чем у мужчин, то есть женщины страдают бессонницей чаще.

Какие виды бессонницы чаще встречаются у женщин? Острая стрессовая, например, бессонница, это ситуация, которая происходит чуть ли не с каждым пятым человеком в общей популяции в течение года, ситуация, когда случается что-то, что выбивает нас из колеи. Случается какой-то конфликт, человек не может долго потом прийти в себя, он лежит, мучается, думает, что произошло, как ему исправить то, что он сделал, что было бы, если бы все можно было изменить и так далее. У него нарастает это внутреннее возбуждение, так называемая мозговая активация, и это мешает ему расслабиться и уйти в сон.

Если стресс закончился, а нарушение сна сохраняется в течение трех месяцев, мы еще можем утверждать, что эта бессонница связана по времени со стрессом. Если же прошло уже больше трех месяцев, считается, что эта связь уже утрачена, и мы не можем ставить диагноз острой инсомнии, потому что она уже перешла в другую форму, она уже обросла другими психологическими проблемами, человек уже зациклился на своем сне.

Инсомния при беременности, какие особенности у беременных инсомнии? Да, действительно, почти все беременные женщины жалуются на расстройство сна, наибольшее нарушение в третьем триместре наблюдается. С чем это связано? Во-первых, это просто нарушение гигиены сна, от того, что женщине плохо, она себя жалеет, она днем несколько раз спит – мы говорили про полифазный сон. Больше времени проводит в постели, употребляет больше кофе, чтобы себя простимулировать, и потом вечером не может расслабиться, уснуть. Действительно, ей трудно справляться в это время со своим состоянием. Гастроэзофагальный рефлюкс из-за того, что диафрагма подпирает снизу желудок. Тревога по поводу, приближающихся родов.

Известно, что также эстрогены и прогестерон модифицируют активность ГАМК рецепторов, а ГАМК рецепторы это главные наши сонные рецепторы, они обеспечивают засыпание, и при этом они хуже работают во время беременности, особенно в третьем триместре, за счет чего тоже может наблюдаться такое несоответствие деятельности активирующих и тормозящих систем мозга. Никтурия, расстройство дыхания во сне, вот расстройство дыхания во сне это особая проблема, о которой чуть дальше я скажу.

И когда проводили анкетирование беременных по поводу расстройств сна, большая работа проводилась в иркутском центре проблем здоровья семьи было показано, что действительно, вот по меньшей мере 78% женщин имеют эти расстройства. Я говорил, что по западным данным даже еще больше – 87%. Насколько расстройства сна могут влиять на состояние беременных женщин, на продолжительность схваток, на исходы родов? Оказалось, что количество сна, общее время сна является таким маркером качества родов, например, родоразрешения. В этих исследованиях было показано, например, что продолжительность сна может предсказывать продолжительность схваток. На левом графике если женщина спала меньше 6 часов, то у нее наибольшая продолжительность схваток – 29 часов, по сравнению с женщинами, которые спали больше 7 часов – 17,7 часа.

И также было показано, что существует разница в частоте выполнения кесарева сечения у плохо спящих женщин и хорошо спящих. Плохо спящие женщины, которые спали меньше 6 часов, в 36,8% случаев подлежали кесареву сечению, то есть одна треть этих женщин, в то время, как среди хорошо спящих только 11% – разница достаточно существенная.

Расстройство дыхания во сне при беременности? СОАС – это синдром обструктивного апноэ сна, состояние, которое раньше называли пиквикским синдромом, раньше считалось, что эта ситуация характерна для мужчин. То есть характерный портрет больного СОАС это тучный мужчина с короткой шеей, такой задыхающийся, краснолицый, и который очень сильно ночью храпит. Но оказалось, что и у женщин могут существовать эти проблемы, чаще всего это связано с избыточной массой тела.

И при беременности, при наличии расстройств дыхания во сне эта ситуация может усугубляться еще больше, почему? Потому что высокое стояние диафрагмы наблюдается, снижается жизненная емкость легких, сужаются верхние дыхательные пути, потому что отечность наблюдается, их увеличение толщины слизистой верхних дыхательных путей, затруднение носового дыхания.

И действительно показано, что когда у такой женщины, которая до беременности, например, эпизодически имеет задержки дыхания, на фоне беременности у нее участились задержки дыхания, если проводить ей исследование по поводу, например, вероятности развития артериальной гипертонии, диабета, то риски эти значительно возрастают, чаще эти женщины подлежат кесареву сечению. Почему? Потому что во время задержек дыхания, прежде всего, развивается гипоксемия ремитирующая, которая влияет на развитие плода, на созревание вот этого плацентарного комплекса.

Также показано, что у женщин, у которых наблюдаются задержки дыхания во сне до беременности, у них чаще возникают сложности при интубации при необходимости проводить какие-то манипуляции под наркозом, потому что расстройства дыхательных путей во сне часто возникают на фоне определенного строения верхних дыхательных путей, которые затрудняют интубацию.

В Иркутском центре также проводилось исследование, где было показано, что угроза прерывания беременности значительно увеличивается во всех триместрах в группах женщин, это красный столбик, которые имеют эти так называемые обструктивные нарушения дыхания во время сна, то есть это храп с задержками дыхания во сне. Это ситуация, которая требует обязательного учета при ведении женщин беременных для того, чтобы иметь возможность устранить эту ситуацию, пока она не повлияла на здоровье женщины и плода.

В менструальном цикле у некоторых женщин может возникать в определенные периоды менструального цикла ухудшения сна. В данном исследовании, которое два года назад было опубликовано, было показано, что наилучшее качество сна, наименьшее количество жалоб приходится как раз на первые дни до начала менструального цикла и первые дни с начала менструации. А потом постепенно качество сна ухудшается субъективно ощущаемое, то есть идеальный сон где-то вокруг начала цикла наблюдается.

Проблема инсомнии в менопаузе связана с феноменами приливов, с феноменами ночных потов, внезапных кратковременных повторяющихся ощущений жара, которые возникают вначале в верхней половине тела чаще, и связаны с взаимодействием эстрогенов и центров симпатической нервной системы. До одной четверти женщин в менопаузе имеют клинически значимые эти проявления приливов и ночных потов. Эффект заместительной гормональной терапии действительно наблюдается, и при наличии этих симптомов резко возрастает риск впервые диагностированной депрессии.

На этом графике мы видим, что частота жалоб и на трудности засыпания, и на ранние утренние пробуждения, и на частые ночные пробуждения возрастает по мере приближения женщины к этому менопаузальному периоду. При менопаузе частота жалоб на все виды расстройств сна минимально, в раннем пременопаузальном периоде увеличивается и максимальной становится уже в пере– и постменопаузальном периоде.

Все-таки как справляться с этими расстройствами сна, с бессонницей? В первую очередь необходимо обратить внимание на соблюдение таких элементарных вещей, как гигиена и режим, гигиена сна и режим. Казалось бы, это общие слова, но когда мы начинаем работать с пациентами с нарушениями сна, мы просто выписываем на листочке – во сколько пациент ложится, во сколько встает, что он делает перед сном, что он делает ночью во время пробуждения. А потом мы корректируем эти правила и даем пациенту готовый свод правил поведения, которые он должен выполнять до следующего прихода к врачу. То есть мы выравниваем режимные моменты, которые могут улучшить у него сон. И удивительно, что даже если ничего не делать, мы можем получить 10% улучшение сна у таких пациентов.

Есть более активные методики, так называемая поведенческая терапия. Вы про них, конечно, слышали, знаете, например, счет овец. Это тоже поведенческая терапия, но достаточно слабая. Есть аутогенная тренировка, которая требует достаточных усилий, чтобы овладеть этими методами, но есть более эффективные методики, например методика ограничения сна, когда мы пациенту говорим «Не хотите спать – пожалуйста, не ложитесь, погуляйте, посмотрите кино, почитайте книжку, захотите – ложитесь, но утром вставайте в одно и то же время». Действительно, пациент так одну ночь погуляет, другую ночь погуляет, а на третью ночь ему уже не захочется гулять, потому что утром ему все равно придется вставать в 7 часов или в 8 утра по будильнику. Эти методики более эффективны, чем просто соблюдение гигиены сна.

Аппаратных методик очень мало, которые используются при лечении расстройств сна. Электросна в списке этих методик нет, есть методика энцефалофонии, музыка мозга, которую в нашем центре разработал профессор Левин и активно применяется она и сейчас тоже. Это когда преобразуется электроэнцефалограмма в определенную мелодию и человек слушает перед сном свою же электроэнцефалограмму, но в то время записанную, когда он не беспокоился, не тревожился, и он сам себя по методу биологической обратной связи переводит уже в расслабленное состояние и засыпает. Методика фототерапии – лечение ярким белым светом.

Драпкина О.М.:

– То есть он слушает тишину?

Полуэктов М.Г.:

– Нет, он слушает музыку, которая получена из его электроэнцефалограммы, это как раз оригинальная методика, когда из соотношения ритмов электроэнцефалограммы выделяется некий коэффициент, который накладывается на обычную мелодию, на лад музыкальный так называемый и получается очень приятная индивидуальная композиция. Достаточно давно, еще в 1997 году это было разработано, и сейчас активно, в нашей стране не так активно, как за рубежом это используется.

Драпкина О.М.:

– У вас на кафедре есть, да?

Полуэктов М.Г.:

– У нас есть эта методика, достаточно перспективная.

Драпкина О.М.:

– Сейчас к вам все ринутся, Михаил Гурьевич.

Полуэктов М.Г.:

– За музыкой мозга? Пожалуйста, да. Есть методика фототерапии – лечения ярким белым светом, это хорошо помогает особенно при смещении режима сна и бодрствования на более раннее и более позднее время и лекарственные препараты. Все-таки при некоторых формах бессонницы лекарственные препараты нужно применять. Какие препараты? Бензодиазепины, Z-препараты (это следующее поколение бензодиазепинов), препараты мелатонина, блокатор центральных гистаминовых рецепторов. В принципе если человек находится в состоянии острой инсомнии, если ему срочно нужно защитить свой сон, снотворные совершенно оправданы, применение снотворных.

Например, применение доксиламина – это блокатор H-1, гистаминовых рецепторов, гистаминовая система это одна из наиболее мощных мозговых активирующих систем, она постоянно не дает нашей коре мозга заснуть, расслабиться. И если мы отключаем эту систему, уменьшаем ее активность, то уже начинает в этой борьбе постоянной преобладать влияние со стороны наоборот тормозящей системы, и таким образом возникает возможность успокоения и засыпания. Такова идеология в данном случае управления сном, и действительно, этот препарат может применяться короткими курсами при острой инсомнии, с осторожностью у пожилых людей, потому что он противопоказан при закрытоугольной глаукоме, аденоме простаты и при апноэ во сне.

Интересным, удивительным свойством этого препарата является то, что его можно применять при беременности. В Соединенных Штатах Америки недавно был одобрен препарат, который представляет собой комплекс доксиламина с пиридоксином для применения при тошноте беременных, потому что более 80% беременных женщин ощущают эту очень неприятную тошноту. И с помощью оценки по специальной шкале, это уникальная шкала тошноты беременных, так она и называется, было показано, что при применении этого препарата имелось преимущество по клиническому эффекту по сравнению с плацебо. И эффективность, безопасность были достаточными для того, чтобы рекомендовать его для применения в клинической практике.

И еще об одном расстройстве, характерном для женщин, хотел я сказать пару слов. Это синдром беспокойных ног, это ситуация, которая тоже очень часто встречается у беременных женщин, например, до 11% беременных женщин испытывают эти ощущения, некоторые рассказывают, что прямо какое-то желание возникает ногами двигать, как-то их перекладывать. То есть это не боли, это неприятные ощущение. Они усиливаются к вечеру, они усиливаются при расслаблении и они вызывают эти усилия в движениях.

Считается, что главной причиной синдрома беспокойных ног является дефицит железа, потому что железо является коферментом синтеза дофамина, и если не хватает мозгового железа, то нарушается дофаминовый обмен и естественные чувствительные импульсы извращаются. Они неправильно идут, доходят до центров головного мозга и ощущаются нами уже не как естественные, а как неприятные ощущения. У беременных до 30%, после родов сразу же прекращаются, и распространенность среди нерожавших женщин такая же, как и среди мужчин, то есть это расстройство можно считать специфичным для беременных женщин, потому что беременность приводит к такому дефициту, относительному дефициту железа.

Если мы доказали, что действительно дефицит железа существует (не при беременности, при беременности в принципе можно потерпеть и естественным образом избавиться от этого расстройства) если женщина жалуется на длительное время присутствующие симптомы синдрома беспокойных ног, действительно берется ферритин. Если он меньше 50 миллиграмм на литр, тогда препараты железа двухвалентного очень эффективны. Если дефицита железа нет, то применяются агонисты обычно дофаминовых рецепторов, таких как прамипексол, может применяться леводопа. Клоназепам сейчас почти не применяется.

Бывают болевые формы и формы, связанные с полинейропатией, например, диабетическая полинейропатией, тогда помогают противоэпилептические препараты, которые используются при лечении нейропатической боли, такие, как габапентин. И в заключение хотелось бы дорогим женщинам пожелать спать так же безмятежно, как спящая Венера Джорджоне. Спасибо за внимание.