ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Симптоматический и патогенетический подход к терапии хронического болевого синдрома.

Дубинина Т.В.
20 Мая 2014

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Дорогие друзья, сейчас мы переходим к следующей группе вопросов, которые посвящены длительной терапии нестероидными противовоспалительными средствами. И наш уважаемый лектор Татьяна Васильевна Дубинина, старший научный сотрудник научно-исследовательского института ревматологии, сделает сообщение на тему: «Симптоматический и патогенетический подход к терапии хронического болевого синдрома». Наверное, терапия боли. Я не думаю, что существует болевой синдром как таковой. Прошу вас.

Татьяна Васильевна Дубинина:

– Дорогие коллеги, во-первых, я хотела бы поблагодарить организаторов данного мероприятия за возможность выступить. Свой доклад я хотела бы начать с высказывания известного хирурга-трансплантолога Кристиана Барнарда, который, говоря об основных целях медицины, подчеркивал в первую очередь необходимость устранения страданий больного человека. И действительно, боль, особенно острая боль, это одна из первых причин обращения людей за врачебной помощью. К сожалению, иногда из-за неправильно проведенной обезболивающей терапии у 40% больных, лиц первичного медицинского звена, которые туда обращаются, боль становится хронической. Она нередко приводит к временной потере трудоспособности, а у 1% лиц, к сожалению, даже к инвалидности. Напомню, что хроническая боль – это болевой синдром, длящийся 3 и более месяцев, то есть превышающий физиологический порог заживления в нормальных условиях функционирования человеческого организма.

Среди наиболее частых симптомов, вызывающих боль, боль в нижней части спины занимает лидирующее положение. И если вы посмотрите, то на момент обращения к врачу уже 8% пациентов имеет хроническую боль, которая по выраженности болевого синдрома имеет умеренный и сильный характер. Хроническая боль оказывает выраженное влияние на все аспекты качества жизни. Это и нарушение сна. Также она нередко приводит к ограничениям как в личной, так и в общественной жизни. Среди наиболее частых диагнозов, при которых врачи назначают нестероидные противовоспалительные препараты, можно выделить, конечно, боль в спине и артралгию.

В настоящее время рынок нестероидных противовоспалительных препаратов в России насчитывает больше 210 препаратов. По данным анализа, в 2009 году продано 128 миллионов упаковок этих препаратов. О чем это говорит? О том, что эти лекарственные средства действительно очень сильно востребованы. И, конечно, это можно объяснить теми эффектами, которые они оказывают: противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий. Симптомы, на которые они влияют, встречаются при различных заболеваниях. Конечно, это обуславливает тот факт, что они используются врачами различных медицинских специальностей.

К сожалению, необходимо обратить ваше внимание на то, что есть ряд факторов, которые формируют негативное отношение к данным препаратам в связи с большой приверженностью к самолечению, высокой приверженностью к инъекционным и ректальным формам. Действительно очень сильно мешает большое количество дженериков, мы не в состоянии запомнить все названия препаратов. И, конечно, необходимо отметить, что это недостаточный опыт длительного применения этих препаратов врачами первичного звена.

Говоря о приверженности к самолечению, хотела бы обратить ваше внимание на те цифры, которые представлены на данном слайде. Посмотрите, только 30% больных руководствуются назначением врача при приеме и выборе тактики терапии именно нестероидными противовоспалительными препаратами. И посмотрите, знают и соблюдают правильный режим приема этих препаратов всего лишь 26% больных, а 60% вообще не знают о побочных эффектах, которые могут вызывать эти препараты. К сожалению, до сих пор в нашей стране врачи придерживаются назначения этих препаратов в инъекционных и ректальных формах, особенно на госпитальном этапе, хотя уже давно известно, что независимо от способа введения нестероидные препараты имеют единый механизм действия, спектр и частоту нежелательных реакций.

Действительно, большое количество дженериков осложняет нам ситуацию в плане назначения этих препаратов. Посмотрите, в нашей стране зарегистрировано 87 препаратов Диклофенака. Одна треть из этих препаратов вообще не востребована на рынке. И самое главное, в чем причина негативизма в этом количестве дженериков, это то, что не все дженерики по эффективности и безопасности соответствуют оригинальным препаратам. Это формирует негативное отношение у врачей, потому что они назначают один нестероидный препарат, а пациенты приходят в аптеку и им дают другой препарат. Пациент возвращается к врачу, говорит, что эта терапия неэффективна. Врач получает негативный опыт и отказывается от дальнейшего использования этого препарата в своей практике.

Как я уже говорила, недостаточный опыт длительного назначения нестероидных противовоспалительных препаратов врачами первичного звена также оказывает негативное влияние на представления об этой группе препаратов. Во-первых, о них в большей степени судят как о сугубо симптоматических и крайне опасных препаратах. В институте ревматологии в 2009 году, если я не ошибаюсь, было проведено исследование. Было показано, что если эти нестероидные препараты назначает врач первичного звена, то риск развития нежелательных реакций возрастает в 3 раза по сравнению с тем, если эти же препараты назначает врач-ревматолог. Это не укор врачам первичного звена, это лишь факт, что врачи-ревматологи пользуются этими препаратами как инструментом в своей повседневной клинической практике, назначая эти препараты длительно, они имеют опыт работы с ними, знают обо всех нежелательных реакциях, которые возникают на фоне этой терапии, и знают, кому, когда и какой препарат назначать.

Резюмируя все вышесказанное, необходимо сказать, что нестероидные противовоспалительные препараты широко используются в различных областях медицины. К сожалению, наиболее часто они назначаются в качестве симптоматической терапии более различного генеза, но не всегда в полных терапевтических дозах, что приводит к хронизации болевых синдромов, и не всегда с учетом показаний и противопоказаний. Длительное (в течение многих лет) применение стероидных противовоспалительных препаратов порой оправдано. Есть такие клинические ситуации, когда мы без этого не можем обойтись, о чем я буду говорить дальше. Но, к сожалению, именно длительное применение этих препаратов настораживает, иногда даже вызывает протесты со стороны врачей общей практики, естественно, в первую очередь из-за боязни развития нежелательных реакций.

Существуют такие ситуации, когда длительный и непрерывный прием нестероидных противовоспалительных препаратов является основным принципом терапии заболеваний, я бы даже сказала жизненно необходимым. К такому заболеванию относится анкилозирующий спондилит, хорошо известный вам как болезнь Бехтерева. Это хроническое заболевание, преимущественно поражающее осевой скелет (позвоночник, крестцово-подвздошные суставы) с нередким вовлечением периферических суставов и внутренних органов. Особенностью прогрессирования этого заболевания является то, что воспаление, возникающее преимущественно в углах тел позвонков, по мере того, как болезнь прогрессирует, вызывает эрозирование подлежащей костной ткани, и образуется эрозия. Далее на этом месте по каким-то пока неясным причинам идет своеобразный процесс заживления с образованием новой костной ткани, или хорошо нам известных синдесмофитов. Поэтому, назначая нестероидные противовоспалительные препараты, конечно, мы в первую очередь думаем о подавлении воспаления. Но еще мы думаем о том, как замедлить прогрессирование структурных повреждений у этих больных.

Эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении больных анкилозирующим спондилитом уже достаточно хорошо известна ревматологам. Она основывается на многих исследованиях по изучению эффективности этих препаратов. И вот на слайде представлено одно из таких исследований, это изучение эффективности препарата Эторикоксиба в различных дозировках – 90 мг и 120 мг. Как видите, было показано, что нестероидные противовоспалительные препараты действительно очень эффективны именно при анкилозирующем спондилите, если мы сравниваем с пациентами с механической болью в спине, и, конечно, они более эффективны, чем плацебо.

Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают симптоматическое действие, уменьшая боль в спине у этих больных. И тут тоже приведено одно из исследований, которое показало, что Эторикоксиб в дозировках 90 мг и 120 мг, и Напроксен в дозе 1000 мг были эффективны ко второй неделе приема по сравнению с плацебо. А дозы 90 мг и 120 мг Эторикоксиба не отличались друг от друга, но превышали эффективность Напроксена в дозе 1000 мг в сутки.

Помимо влияния на боль, нестероидные препараты оказывают, конечно, большое влияние на улучшение функций позвоночника и суставов. И в первую очередь это связано с тем, что они снижают активность заболевания. Нами было проведено исследование, в котором мы изучали эффективность лечебной физкультуры, которая также является одним из основных методов лечения этого заболевания. И оказалось, что если у пациентов активность заболевания низкая, то и эффективность лечебной физкультуры, а значит улучшение функций позвоночника и суставов, у них выше.

Под хорошим клиническим эффектом приема нестероидных противовоспалительных препаратов, конечно, в первую очередь мы понимаем назначение этих препаратов в адекватных терапевтических дозах, представленных в таблице в пересчете на 150 мг Диклофенака, который считается золотым стандартом в этой терапии. Хороший клинический эффект, это отчетливое уменьшение боли от приема нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 24-48 часов или после возобновления их приема в течение 24-48 часов после отмены. То есть мы оцениваем эффективность препарата при приеме в течение суток.

Итак, подводя итог о симптоматическом эффекте нестероидных противовоспалительных препаратов при анкилозирующем спондилите, необходимо сказать, что они эффективно и быстро уменьшают боль, скованность, улучшают функцию суставов и позвоночника. Оценку эффективности необходимо проводить через две недели от начала лечения препаратом. И если вы понимаете, что через две недели назначенный вами препарат не помогает, то вы вправе его заменить на другой нестероидный противовоспалительный препарат из другой группы.

Помимо симптоматического действия нестероидные противовоспалительные препараты (это доказано рядом исследований) оказывают патогенетическую роль в лечении этого заболевания, а именно, они замедляют рентгенологическое прогрессирование анкилозирующего спондилита. Но обратите внимание, когда они это делают наиболее лучше? Тогда, когда прием препаратов осуществляется непрерывно и постоянно.

Если говорить о влиянии нестероидных препаратов на активность в режиме непрерывного приема и приема препаратов по требованию, то в плане снижения индекса BASDAI (это индекс, который оценивает активность заболевания), в плане влияния на уровень C-реактивного белка, на оценку боли и общего состояния пациентов – режимы дозирования этих препаратов абсолютно одинаковы. Но почему мы все-таки говорим о том, что нестероидные противовоспалительные препараты должны приниматься постоянно? Потому что, как показали исследования, они не только замедляют прогрессирование заболевания, но и в режиме постоянного приема увеличивают продолжительность жизни этих пациентов. Я хочу подчеркнуть, что это пациенты очень молодого возраста – это мужчины и женщины в возрасте от 20 до 30 лет, которые должны работать и планировать семьи, рожать детей.

Безусловно, мы все прекрасно понимаем, что длительный и непрерывный прием нестероидных противовоспалительных препаратов сопряжен с риском развития нежелательных явлений. Но и здесь существуют свои мифы, которые необходимо развеивать, о так называемых безопасных и небезопасных лекарственных препаратах, относящихся к группе нестероидных противовоспалительных средств. Здесь необходимо сказать, что выбор препарата и оценка его безопасности зависит в первую очередь от знаний врача, какие риски может получить пациент при длительном приеме этих препаратов. То есть мы должны все оценить, прежде чем назначить тот или иной препарат.

Несмотря на то, что риски существуют, и нет нестероидных противовоспалительных препаратов, которые бы не оказывали потенциально нежелательные явления, в частности на сердечно-сосудистую систему, миф, что, например, Ибупрофен более безопасен в отношении развития артериальной гипертензии, говорит о том, что надо учитывать все риски. И если мы посмотрим на представленное на слайде исследование, то даже те препараты (а я говорю сейчас об Эторикоксибе), на которых в инструкции в разделе «Предупреждения» написано «Строгий контроль за артериальным давлением», оказывали наименьшее влияние по сравнению с Ибупрофеном на подъем артериального давления.

Безусловно, одним из самых грозных осложнений нестероидных противовоспалительных препаратов является риск развития поражения желудочно-кишечного тракта (перфорация, изъязвление, кровотечение). Мы все прекрасно понимаем риск развития этих осложнений. Необходимо сказать, что при длительном приеме препарата риск будет намного снижен, если мы будем правильно выбирать препарат. И здесь, конечно, предпочтение должно отдаваться селективным нестероидным противовоспалительным препаратам, которые более чем на 50% снижают риск развития этих осложнений.

И говоря в заключение о нестероидных противовоспалительных препаратах, я хотела бы еще раз обратить ваше внимание, что в ряде случаев эти препараты являются препаратами жизненно необходимыми и требующими длительного и постоянного приема. И не только потому, что они снимают боль и улучшают функциональное состояние, а потому что, как при анкилозирующем спондилите, эти препараты реально замедляют прогрессирование болезни. Конечно, доза нестероидного препарата должна подбираться индивидуально с учетом всех имеющихся клинических проявлений, активности заболевания, с учетом риска развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

При достижении стойкого эффекта мы можем снижать дозу препарата до минимальной, но ни в коем случае не стоит ее отменять. Потому что если мы ее отменяем, то, как я уже говорила, происходит неэффективное противовоспалительное и обезболивающее действие, воспаление опять возвращается на свои круги и заболевание прогрессирует с большими темпами, чем это было бы, если бы назначали эти препараты постоянно, пусть и в малой дозе. Благодарю вас за внимание.

Андрей Евгеньевич Каратеев, профессор, доктор медицинских наук:

– Спасибо большое за блестящее выступление. И я надеюсь, из этого выступления практикующие доктора поняли, что нестероидные противовоспалительные препараты, это не просто легкое средство для облегчения страданий пациента, но это и очень серьезное средство в ряде случаев, которое помогает не только уменьшить боль, но и остановить прогрессирование болезни. Самое важное, мы должны понять, что при некоторых заболеваниях, в частности при болезни Бехтерева, нестероидные противовоспалительные препараты, это не просто симптоматическое средство, а средство сугубо патогенетическое.

Более того (может быть, это ускользнуло), дело в том, что по современным представлениям и даже стандартам лечения болезни Бехтерева сегодня мы должны использовать нестероидные противовоспалительные препараты при этом заболевании именно как средство первой линии, которое замедляет прогрессирование болезни. Это принципиальный вопрос. Даже если у пациента нет клинически выраженной боли, нет скованности, но мы четко знаем, что присутствует активное заболевание, мы должны продолжать лечение нестероидными противовоспалительным препаратами.