ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

С какими диагнозами нужно дифференцировать стенокардию?

Драпкина О.М.
27 Сентября 2012

Несердечная причина боли в груди выявляется у более двух третей пациентов, которые обращаются в отделения неотложной помощи. При помощи тщательного сбора анамнеза и ряда неинвазивных исследований, как правило, можно различить сердечные и несердечные боли (Таблица I). Несмотря на это, проблемы в диагностике все еще остаются.

Расслоение аорты

Боль, как правило, невыносимая и возникает внезапно; часто описывается как острая и разрывающая. Наиболее распространенная локализация боли – в области сердца, но она бывает и между лопатками.

Эмболия легочной артерии

Несмотря на то, что может иметь место боль в грудной клетке, основным симптомом является одышка. Плевритическая боль в груди говорит о возможном инфаркте легкого.

Острый перикардит

Больные перикардитом обычно моложе, чем больные стенокардией. Диагноз зависит от характеристики боли в груди, наличия шума трения перикарда и электрокардиографических (ЭКГ) изменений.

Боли в груди, как правило, появляются внезапно, сильные и стойкие, усиливаются при кашле, глотании и вдохе. Больным легче в положении сидя и наклонившись вперед.

Некоторые пациенты с поражением перикарда описывают диффузный дискомфорт за грудиной без характерных признаков плевроперикардита, не связанный с физической нагрузкой.

Печеночная колика

При печеночной колике боль бывает острой или подострой. Боль постоянная, длится обычно от 2 до 4 часов и стихает спонтанно без симптомов между приступами. Максимальная по интенсивности боль локализуется в правом подреберье, но в некоторых случаях может также ощущаться в эпигастрии или области сердца.

Хотя тошнота и рвота являются частыми симптомами, связь с приемом пищи бывает не всегда. Диспепсические расстройства, метеоризм, непереносимость жирной пищи и нарушение пищеварения в анамнезе предполагают наличие желчнокаменной болезни.

Реберный хондрит

Известный немецкий хирург Александер Титце (1864 - 1927) был первым, кто описал синдром местной боли и чувствительности, как правило, в области передней стенки грудной клетки, вызванный отеком реберных хрящей. Ценным клиническим признаком является боль при пальпации грудино-реберных сочленений. Поражения пищевода

Частыми нарушениями со стороны пищевода, которые имитируют стенокардию или являются ее сопутствующей патологией, являются гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения моторики пищевода, включающие в себя диффузный спазм и ахалазию. Изжога является классическим проявлением боли в пищеводе; она связана с приемом пищи и изменением положения тела, может сопровождаться дисфагией. Спазм пищевода также может привести к постоянному дискомфорту за грудиной или вызвать сильную спастическую боль во время или после глотания.

Примечание: Важно помнить, что хроническая боль в груди может сосуществовать с / быть вызвана любым из перечисленных дифференциальных диагнозов.

Таблица 1. Симптомы, физикальное обследование и неинвазивные методы исследования при дифференциальной диагностике боли в груди.

Патология Отличие от сердечной боли Неинвазивные методы исследования
Гастроэзофагеальный рефлюкс Встречается у 7-14% здоровых людей
Изжога связана с приемом и качеством пищи и изменением положения тела
Обостряется после приема алкоголя, кофе или перченого
Боль обычно локализуется выше эпигастрия
Дисфагия и гиперсаливация
pH-метрия пищевода
Нарушение моторики пищевода Боль ощущается в виде спазма
Дисфагия и гиперсаливация
Боль начинается с нижней части загрудинной области и иррадиирует в эпигастрий
Манометрия пищевода
Печеночная колика Постоянная боль, длится обычно от 2 до 4 часов
Локализуется в правом подреберье
Дискомфорт в области правой лопатки
Тошнота и рвота
Диспепсические расстройства в анамнезе
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Реберный хондрит Боль непосредственно в передней стенке грудной клетки
Пациент указывает пальцем на болезненную точку
Усиливается при надавливании
Усиливается при движении
Рентгенография грудной клетки
Острый инфаркт миокарда Длительная боль (больше 20 минут)
Боль интенсивнее, чем при стенокардии
ЭКГ
Эхокардиография
Эмболия легочной артерии Преобладает одышка
Факторы риска тромбоза глубоких вен
Не связана с нагрузкой
Значительно сниженная сатурация кислородом
Спиральная КТ
Сцинтиграфия легких
Острый перикардит Шум трения перикарда
Усиливается при кашле и вдохе
Усиливается при пальпации в области сердца
Ослабевает в положении сидя или наклонившись вперед
ЭКГ
Эхокардиография
Расслоение аорты Артериальная гипертензия
Дискомфорт в области спины
ЧПЭхоКГ
КТ
Герпес Зостер Заболевание в анамнезе
Характерная сыпь
Плеврит Шум трения плевры
Боль усиливается при кашле и вдохе
Рентгенография грудной клетки
Тревога и аффективные расстройства
Гастрит и язвенная болезнь Боль в эпигастрии
Боль усиливается при пальпации эпигастральной области
Связана с приемом пищи
Заболевание в анамнезе
Гастроскопия

Сокращения: КТ – компьютерная томография; ЭКГ – электрокардиография; ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография.