ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Взаимодействуют ли ингибиторы протонной помпы (ИПП) с левотироксином?

Ивашкин В.Т.
15 Октября 2012

В инструкции по применению левотироксина рекомендуется избегать его одновременного назначения с антацидными препаратами. Если одновременное использование необходимо, то введение препаратов следует разделить во времени на 4 часа. В некоторых сообщениях по данным клинических исследований указано на повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и/или снижение уровня тироксина (Т4) при одновременном приеме кальцийсодержащих антацидов.

Всасывание тироксина в кишечнике после перорального введения составляет 62%-82% и происходит на уровне тощей и подвздошной кишки. Механизм взаимодействия, вероятно, обусловлен связыванием левотироксина кальцием в кишечнике. В одном из исследований раздельное введение карбоната кальция и левотироксина позволяло полностью избежать взаимодействия.

Аналогичные эффекты были продемонстрированы при одновременном применении левотироксина и гидроксида алюминия. Учитывая известные взаимодействия между кальцийсодержащими и алюминийсодержащими антацидами и левотироксином, возникает вопрос, распространяется ли это правило и на другие антисекреторные препараты, например, ингибиторы протонной помпы (ИПП).

В недавно опубликованном исследовании изучалась необходимость повышения дозы левотироксина у эутиреоидных пациентов с нетоксическим многоузловым зобом, страдавших заболеваниями, связанными с повышением рН желудка. Среди 123 пациентов с гастритом у 53 пациентов имелась инфекция Helicobacter pylori, у 60 имелся атрофический гастрит, у 10 пациентов - гастроэзофагеальный рефлюкс, что требовало приема омепразола в дозе 40 мг в сутки. Пациенты получали левотироксин до достижения целевого уровня ТТГ 0,05-0,2 мЕд/л и наблюдались на протяжении минимум 30 месяцев. Контрольная группа из 135 пациентов с многоузловым зобом, не имевших заболеваний желудка, использовалась в качестве группы сравнения. Медиана дозы левотироксина в группе пациентов с гастритом была существенно выше, чем в контрольной группе: 125 мкг в сутки, в сравнении с 100 мкг в сутки (P < 0,001). У пациентов, получавших омепразол, целевой уровень ТТГ был достигнут при повышении дозы левотироксина в среднем на 37%. Однако изменение дозы требовалось лишь после 6-месячного лечения омепразолом. Авторы делают вывод, что для эффективного перорального всасывания левотироксина необходим нормальный уровень секреции кислоты в желудке.

Sachmechi и соавторы ретроспективно изучили влияние терапии ИПП на уровень ТТГ у пациентов с гипотиреозом. Исследуемая группа (N = 37) состояла из эутиреоидных пациентов, получавших стабильную заместительную терапию левотироксином на протяжении как минимум 6 месяцев, у которых позднее было начато лечение лансопразолом. Уровень ТТГ определяли перед началом лечения ИПП и как минимум через 2 месяца после начала лечения. Контрольная группа (N = 55) состояла из эутиреоидных пациентов с гипотиреозом в анамнезе, которые получали стабильную терапию левотироксином на протяжении минимум 6 месяцев и не принимали ИПП в период исследования.

В исследуемой группе средняя величина изменения уровня ТТГ через 2 месяца от начала терапии ИПП составляла 0,69 ± 1,9 мкМЕ/мл (P = 0,035). Средняя величина изменения уровня ТТГ в контрольной группе составила 0,11 ± 1,06 мкМЕ/мл (P = 0,45). В исследуемой группе средний уровень ТТГ после 2-6-месячной терапии лансопразолом увеличился, у 19% пациентов потребовалось повышение дозы левотироксина. Среднее увеличение дозы левотироксина составило 35%.

В отличие от данных вышеупомянутых исследований, в работе Dietrich и соавторов не удалось продемонстрировать изменения всасывания левотироксина на фоне приема пантопразола в дозе 40 мг в сутки. Однако ограничением этого исследования было то, что в нем участвовали всего 230 здоровых эутиреоидных добровольцев, которые обследовались на протяжении 7-дневного периода.

Пациентам с гипотиреозом, получающим левотироксин и имеющим эутиреоидные гормональные показатели, после начала терапии ИП может потребоваться дополнительное проведение функционального тестирования щитовидной железы, особенно если у них появляются симптомы гипотиреоза. Несмотря на то, что точный механизм влияния ИПП на фармакокинетику левотироксина не установлен, пациентам через несколько месяцев от начала терапии ИПП может потребоваться повышение дозы левотироксина. Это взаимодействие не является полностью предсказуемым, но, по-видимому, вероятность его повышается после 6-месячной терапии ИПП. В дальнейших исследованиях необходимо учесть сопутствующие параметры, которые могу влиять на всасывание левотироксина.