ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Место витамина Е в терапии НАЖБП

Обзор подготовила Елиашевич С.О.
02 Апреля 2013

Исходя из имеющейся доказательной базы по вопросу эффективности и безопасности применения витамина Е, Американская Ассоциация по изучению заболеваний печени включила фармакотерапию витамином Е в новые рекомендации (май, 2012г.) Применение витамина Е открывает новые возможности в лечении стеатогепатита. Не только общие усилия врача и пациента по изменению образа жизни, использование лекарственных средств, влияющих на инсулинорезистентность, но и препараты, непосредственно воздействующие на имеющееся повреждение печени, помогут добиться клинического успеха в лечении НАЖБП.

Уже ни для кого не секрет, что неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является отдельным заболеванием, которое согласно ключевым патогенетическим механизмам входит в понятие метаболического синдрома. Распространенность НАЖБП в российской популяции колеблется около 27% [1], что сравнимо с уровнем в США (по некоторым данным до 34%). Более того, в структуре заболеваний печени НАЖБП занимает лидирующее положение, а прогрессирование заболевания в 15% случаев приводит к циррозу печени.

Широкое внимание специалистов к данной патологии трудно переоценить. За многие годы изучения НАЖБП и смежных проблем предпринимались попытки разработки терапии, воздействующей на течение заболевания. Так, среди патогенетических средств особо выделяются инсулиносенситайзеры и антиоксиданты, так как эти агенты оказывают влияние на ключевые пути гепатоцеллюлярного повреждения: инсулинорезистентность и оксидативный стресс (2-ой толчок «теории двух ударов»).

Препараты витамина Е, в качестве антиоксидантов в терапии НАЖБП, изучались в течение последних 10 лет. Теоретическое обоснование возможного клинического успеха объяснялось известными эффектами витамина Е. Среди них антиоксидантные и противовоспалительные свойства (антагонист продукции медиаторов воспаления – цитокинов и эйкозаноидов, ингибитор активации транскрипционного фактора NF-kB). В исследованиях на моделях мышей, кроме вышеназванных, были показаны эффекты угнетения апоптоза гепатоцитов и уменьшения воспаления на фоне экспериментального стеатогепатита [2].

На данный момент времени мы имеем целый «багаж» клинических исследований и мета-анализов по вопросу применения витамина Е при НАЖБП в фазе стеатогепатита. Сравнение результатов всех проведенных исследований весьма затруднительно из-за различных критериев включения, использования различных доз и форм выпуска витамина Е. Некоторые исследования не отвечают принципам медицины, основанной на доказательствах.

В то же время можно выделить главные вехи в изучении этой проблемы. В 2000г. было проведено небольшое пилотное исследование, включившее 11 человек с НАЖБП, принимавших ежедневно витамин Е в дозах 400-1200 МЕ в течение 4-10 месяцев. Результаты исследования свидетельствовали о снижении уровней АЛТ (р<0,001) и АСТ (р<0,002) [3].

В 2003г. в ходе проведения проспективного, двойного-слепого, плацебо-контролируемого исследования с рандомизацией пациентов в 2 группы (n=45): группа приёма витаминов Е и С и группа плацебо, было выявлено статистически значимое улучшение показателей по шкале фиброза в группе приёма витаминов (р=0,002). Однако в данном исследовании применение витаминов Е и С не влияло на снижение активности некро-воспалительного процесса [4]. Таким образом, на данном этапе потенциальный успех терапии витамином Е при стеатогепатите оставался неубедительным.

В 2004г. Sanyal A. с коллегами [5] предприняли проведение пилотного рандомизированного проспективного исследования (n=10), целью которого стояло сравнение эффективности и безопасности витамина Е в дозе 400 МЕ/сут и комбинированной терапии витамином Е 400 МЕ/сут и пиоглитазоном 30мг/сут у пациентов с НАЖБП в отсутствии СД 2 типа и цирроза печени. В этом небольшом исследовании были впервые получены данные, основанные на гистологических параметрах. В группе приёма витамина Е было показано статистически значимое уменьшение признаков стеатоза (средняя степень 1,4 vs 2,2, р<0,02) по сравнению с начальным уровнем соответственно. В группе комбинированной терапии выявлено статистически значимое влияние на уменьшение стеатоза (средняя степень 1vs2,3, р<0,002), уменьшения баллонирования клеток (0,2 vs 1,3, р<0,01 ) и телец Маллори (0,2 vs 0,7 , р<0,04), уменьшение степени перицеллюлярного фиброза (0,6 vs 1,2, р<0,03).

Спустя несколько лет Sanyal A. с коллегами инициировали новое исследование PIVENS [6], в котором приняли участие 247 пациентов с НАЖБП в отсутствии СД 2 типа. Участники были рандомизированы в 3 группы: получающие пиоглитазон 30мг/сут., получающие витамин Е 800 мг/сут. и группа плацебо. Длительность исследования составила 96 недель. В качестве первичной конечной точки оценивалось улучшение гистологической картины стеатогепатита, включая признаки лобулярного воспаления, гепатоцеллюлярного баллонирования и фиброза. Результаты данной работы свидетельствуют о статистически значимом улучшении гистологических признаков стеатогепатита в группе приёма витамина Е в сравнении с плацебо (43% vs 19%, р=0,001), в то время как улучшение в группе приёма пиоглитазона в сравнении с плацебо не являлось статистически значимым (34% vs 19%, соответственно; р=0,04). Также показано снижение уровня печеночных трансаминаз в обеих группах по сравнению с плацебо (р<0,001), уменьшение стеатоза печени (р=0,005 для группы приёма витамина Е; р<0,001 для пиоглитазона). Однако в отношении улучшения по шкале фиброза результаты оказались статистически незначимыми в обеих группах вмешательства (р=0,24 для группы витамина Е; р=0,12 для пиоглитазона). Остаются нерешенными многие вопросы. К примеру, есть результаты мета-анализов об увеличении риска кровотечений, риска развития рака простаты [7], и даже риска общей смерти [8] при приеме высоких доз витамина Е. Тем не менее эти данные по мнению экспертов являются противоречивыми и нуждаются в дальнейших исследованиях. Исходя из имеющейся доказательной базы по вопросу эффективности и безопасности применения витамина Е, Американская Ассоциация по изучению заболеваний печени утвердила следующие рекомендации (май, 2012г.) [9]:

  1. Применение витамина Е (альфа-токоферола) в дозе 800 МЕ/сут. улучшает гистологическую картину печени у взрослых лиц со стеатогепатитом, потвержденным при биопсии, и без СД 2 типа. Для этой популяции больных применение витамина Е является первой линией фармакотерапии. (I, В).
  2. В отсутствии новых доступных данных по эффективности и безопасности, витамин Е не рекомендован для лечения стеатогепатита у лиц с СД 2 типа, без биопсийного подтверждения заболевания, при циррозе в структуре НАЖБП, при криптогенном циррозе. (I, С).

Таким образом, применение витамина Е открывает новые возможности в лечении стеатогепатита. Не только общие усилия врача и пациента по изменению образа жизни, использование лекарственных средств, влияющих на инсулинорезистентность, но и препараты, непосредственно воздействующие на имеющееся повреждение печени, помогут добиться клинического успеха в лечении НАЖБП.

Литература

  1. Никитин И.Г. Скрининговая программа по выявлению распространенности неалкогольной жировой болезни печени и определению факторов риска развития заболевания. Рос. мед. вести, № 1 - 2010 г.
  2. Gerard E. Mullin. Vitamin E for Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Nutr Clin Pract 2011 26: 636 DOI: 10.1177/0884533611418343
  3. Lavine JE. Vitamin E treatment of nonalcoholic steatohepatitis in children: a pilot study. J Pediatr. 2000;136(6):734-738.
  4. Harrison SA, Torgerson S, Hayashi P, Ward J, Schenker S. Vitamin E and vitamin C treatment improves fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Am J Gastroenterol. 2003;98(11):2485-2490.
  5. Sanyal AJ, Mofrad PS, Contos MJ, et al. A pilot study of vitamin E versus vitamin E and pioglitazone for the treatment of nonalcoholic steatohepatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(12):1107-1115.
  6. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. 2010;362(18):1675-1685.
  7. Klein EA, Thompson IM, Tangen CM, Crowley JJ, Lucia MS, Goodman PJ, et al. Vitamin E and the risk of prostate cancer. The selenium and vitamin E cancer prevention trial (SELECT). JAMA 2011;306:1549-1556.
  8. Miller ER 3rd, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersmara, Appel LJ, Guallar E. Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med 2005;142:37-46.
  9. The Diagnosis and Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012

Смотрите по теме на нашем сайте