ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Эндокринная офтальмопатия: коротко о главном

Обзор подготовила Елиашевич С.О.
08 Мая 2013

Эндокринная офтальмопатия (ЭО) в настоящее время рассматривается как самостоятельное заболевание, встречающееся у пациентов не только с болезнью Грейвса (экстратиреоидные проявления), но и у лиц с сохраненной функцией щитовидной железы и при хроническом аутоиммунном тиреоидите.

В литературе часто можно встретить синонимы эндокринной офтальмопатии: экзофтальм, аутоиммунная офтальмопатия, тиреоид-связанные болезни глаз и т.д [1].

Патогенез заболевания изучен недостаточно. В качестве факторов риска развития ЭО обсуждается роль курения и респираторных инфекций, малых доз радиации и солей тяжелых металлов.

Известно, что развитие аутоиммунной офтальмопатии тесно связано с тиреоидным аутоиммунным процессом, что объясняют экспрессией ряда общих антигенов тканями орбиты и щитовидной железы (рис.1). В первую очередь это касается рецептора тиреотропного гормона и других менее изученных антигенов. Течение ЭО включает несколько стадий: от фаз воcпалительной экссудации и инфильтрации до фаз пролиферации и фиброза [1,2].

Рис.1 Схема патогенеза аутоиммунной офтальмопатии (адаптировано по Rebecca S. Bahn).
ЩЖ – щитовидная железа, ТТГ – тиреотропный гормон, АГ-ПК – антиген-презентирующая клетка, Т-Х – клетка Т-хелпер

Почему клиницисту важно знать и уметь диагностировать эндокринную офтальмопатию? Опасность патологического процесса кроется в возможной потери зрения вследствие отека глазодвигательного нерва (т.н. оптическая нейропатия).

Постановка правильного диагноза – залог начала раннего эффективного лечения. Практикующему врачу важно обращать внимание на следующие моменты при подозрении на развитие ЭО у пациента. Во-первых, уже давно кануло в лету представление об ЭО как о симметричном процессе. Известно, что зачастую поражение может быть унилатеральным, когда видимые проявления локализуются лишь с одной стороны [2]. Во-вторых, каждый врач должен владеть простыми методами определения симптомов Грефе и Кохера (обнажение белой полоски склеры между краем верхнего века и радужкой при фиксации взглядом предмета, перемещаемого вниз и вверх соответственно), симптома Дальримпля (двусторонее расширение глазной щели), симптома Штельвага (редкое неполное мигание) и др. В-третьих, наиболее часто необходимо проводить дифференциальный диагноз между ЭО и конъюнктивитом, а также с более грозными состояниями, как опухоли глазницы, гипофиза, тяжелая степень близорукости и тромбоз кавернозного синуса [2,3].

Первыми симптомами ЭО являются периодическое ощущение «песка» в глазах, светобоязнь, периорбитальная отечность, при этом видимого увеличения выпячивания глазных яблок может не быть, что часто расценивается как проявления конъюнктивита. Между тем следующие отличительные черты могут служить «подсказкой» для выявления аутоиммунной патологии глаз:

  • отсутствует терапевтический ответ на лечение конъюнктивита или аллергии,
  • отсутствует зуд глаз и массивное слезотечение,
  • наличие боли позади глазных яблок при движении глаз по сторонам и вниз,
  • наличие диплопии,
  • наличие проптоза,
  • инъекция конъюнктивы и выпячивание глазного яблока, не исчезающее в течение 2 недель.

Кроме того, нельзя оставлять без внимания и развитие психо-соматических расстройств вследствие наличия заметного косметического дефекта, особенно у женщин [4].

К большому сожалению, в нашей стране пока плохо налажена содружественная работа офтальмологов, эндокринологов и хирургов, и предоставляемая помощь этой группе больных недостаточна с точки зрения современных подходов к диагностике и лечению ЭО [5]. Так, в европейских странах уже давно функционируют специализированные центры по лечению ЭО, организована Европейская группа по изучению офтальмопатии Грейвса (EUGOGO).

В 2008 г. были опубликованы рекомендации EUGOGO по диагностике и лечению аутоиммунной офтальмопатии, которые актуальны и сейчас [3,6]. Данное руководство помогает сориентироваться в современных подходах к лечению данной патологии.

Краеугольным камнем в выборе тактики ведения больного является определение активности процесса и тяжести ЭОП, что производится по специальным шкалам, разработанным для эндокринологов и офтальмологов [3,5].

Рекомендации по лечению пациентов с ЭО умеренной и легкой тяжести схематично представлены на рис. 2. Методом выбора при ЭОП умеренной тяжести являются в/в введение ГК (с или без радиотерапии) при активной ЭО, хирургическое лечение (декомпрессия орбиты, и/или хирургия косоглазия, и/или вмешательство на веках) при неактивной ЭО. В то вермя как у пациентов с легкой ЭО целесообразным является выжидательно-наблюдательная тактика и местная терапия. А в случае значительного снижения качества жизни может применяться реконструктивная хирургия [3,6].

Рис. 2 Тактика ведения пациентов в зависимости от степени тяжести аутоиммунной офтальмопатии (адаптировано по Claudio Marcocci et al). АО – аутоиммунная офтальмопатия, ГКСс – системные глюкокортикостероиды, ОР - радиотерапия

Для врачей общей практики важно, что показаниями для экстренной консультации в специализированном центре являются наличие одного из следующих признаков/симптомов:

  • необъяснимое ухудшение остроты зрения,
  • одно- или двустороннее нарушение цветового зрения или нечеткость изображения,
  • резкое выпячивание глазного яблока из орбит (подвывих глазного яблока),
  • выраженное помутнение роговицы,
  • неполное смыкание век,
  • отек диска зрительного нерва.

Также, на сегодняшний день установлена связь курения с развитием ЭО (IIb, В), с ухудшением течения ЭО (IIb, В), с уменьшением эффективности лечения ЭОП (IIb, В) и с прогрессированием ЭОП после терапии I 131(Ib, A). В связи с этим, все пациенты с болезнью Грейвса должны быть информированы о высоком риске развития ЭО у курящих (IV, С).

Немаловажным фактом является постулат о необходимости коррекции функции щитовидной железы при обнаружении ЭО, однако выбор метода лечения (тиреостатики, тиреоидэктомия) не оказывает влияние на течение и исход ЭО.

Эксперты EUGOGO дают четкое заключение о том, что все пациенты с ЭО должны:

  1. быть направлены в специализированный центр, за исключением случаев легкой ЭОП;
  2. получить рекомендации по прекращению курения;
  3. получить адекватное лечение с целью быстрого достижения и поддержания стойкого эутиреоза [3,5].

Литература:

  1. Rebecca S. Bahn, M.D. Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med 2010;362:726-38.
  2. Morgan Yang et al, Management plan and delivery of care in Graves’ ophthalmopathy patients. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 26 (2012) 303–311
  3. Luigi Bartalena, Lelio Baldeschi et al. Consensus statement of the European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) on management of GO. European Journal of Endocrinology (2008) 158 273–285
  4. I Coulter, S Frewin. Psychological implications of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol August 1, 2007 157 127-131
  5. О.И. Виноградская, В.В. Фадеев. По материалам консенсуса европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса.
  6. Claudio Marcocci et al, Treatment of mild, moderate-to-severe and very severe Graves’ orbitopathy. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 26 (2012) 325–337