ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Превентивная двусторонняя мастэктомия: доказанная необходимость или результат канцерофобии

Обзор подготовила Елиашевич С.О.
20 Мая 2013

Для человека неосведомленного может показаться нонсенсом проведение двусторонней мастэктомии не в целях лечения рака молочной железы, а в целях профилактики развития этой грозной патологии. Чем обусловлен такой подход? Ниже рассмотрим ответ на этот вопрос.

Дело в том, что этиологическая составляющая рака молочной железы (РМЖ) весьма неоднородна. Кроме преобладающих по частоте развития спорадических случаев РМЖ, особое место в структуре заболеваемости занимают генетически детерминированные формы. Известно, что распространенность последних колеблется от 5 до 18% в популяции пациентов с данной патологией [1].

В связи с бурным развитием молекулярной биологии в течение последних десятилетий появилась возможность определять мутации генов, связанных с высоким риском канцерогенеза. Так, наличие высокопенетрантных герминальных мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 определяют увеличение риска развития РМЖ у женщин на 80—85% к возрасту 80 лет [1,2]. Надо сказать, что такой дефект в генетическом паспорте человека настораживает не только в отношении предрасположенности к раку молочной железы, но и раку яичников, меланоме, раку простаты у мужчин. Причина кроется в функциональной нагрузке этих генов.

Гены BRCA1 и BRCA2 картированы на 17-й (17q12—21) и 13-й (13q12—13) хромосомах соответственно и являются супрессорами клеточной пролиферации. В то время, как при наличии дефекта в этих генах происходит их инактивация, приводящая к неконтролируемому клеточному делению и неоплазии [3].

Кроме этого, к генетически детерминированным формам относятся случаи, когда выявляются

  • 2 и более родственницы I-II степени родства, страдающие РМЖ;
  • ранний возраст заболевания (моложе 40—45 лет);
  • первично-множественные заболевания у пациентки или ее родственников;
  • двусторонний РМЖ;
  • специфические опухолевые ассоциации (генетически детерминированные формы, сочетающие РМЖ со злокачественными новообразованиями других органов)[3].

Было показано, что BRCA1- и BRCA2-ассоциированный рак молочной железы имеют свои морфологические особенности по сравнению со спорадическими формами[2]. Их отличает более высокая степень злокачественности, высокая частота развития эстроген- и прогестерон-отрицательных опухолей, выраженная лимфоидная инфильтрация и лечебный патоморфоз.

Говоря о профилактике развития рака молочной железы в этой группе пациентов, следует отметить ряд мер, включающих и скрининговые программы по выявлению РМЖ с помощью маммографии и других клинических маркеров, и фармакологическую терапию (тамоксифен) и хирургические вмешательства, такие как профилактическая мастэктомия и профилактическая оофорэктомия [4].

История проведения профилактических хирургических вмешательств на молочной железе в объеме мастэктомии началась в 60-х годах XX века. Важно, что Американским обществом хирургов-онкологов в качестве показания для профилактической мастэктомии рекомендован лишь доказанный генетически детерминированный характер РМЖ [5]. Действительно, накопленная доказательная база по данному вопросу свидетельствует о высокой эффективности таких мер профилактики, однако это не относится к тем случаям, когда данная операция проводится без соответствующих показаний. Так, по данным одного из исследований мастэктомия статистически значимо более эффективна в снижении риска развития РМЖ в группе BRCA – позитивных лиц по сравнению с женщинами без мутации в обозначенных генах (70% vs 40% соответственно, р < 0, 001) [6].

В ходе другого исследования получены данные о снижении риска развития РМЖ при выполнении превентивной мастэктомии до 4,0-8,0 %, что сопоставимо с риском развития РМЖ в общей популяции [7]. Что касается эффективности профилактической двусторонней оофорэктомии, это вмешательство проводится также у BRCA – позитивных женщин, т.к. эта мутация ассоциирована как с развитием РМЖ, так и рака яичников. Однако по сравнению с другими превентивными вмешательствами в отношении снижения риска развития РМЖ эта процедура имеет ограниченные возможности. В цифрах это выглядит, как 50%-снижение риска развития РМЖ [8].

Авторы недавно проведенного крупного мультицентрового проспективного исследования изучали влияние проведенной двусторонней мастэктомии или сальпинго-оофорэктомии на клинические исходы (снижение рисков развития рака и смерти). Работа проводилась в период с 1974г. по 2009г. в 22 медицинских центрах Европы и Северной Америки, когорта обследуемых составила 2 482 женщины, имеющих мутации в генах BRCA 1/2 [9].

Группа вмешательства составила 50% пациентов, 10% из которых была проведена превентивная мастэктомия, 40% - превентивная сальпинго-оофорэктомия. Результаты исследования свидетельствуют о том, что в группе контроля в отдаленный период в 7% случаев был диагностирован РМЖ по сравнению с отсутствием случаев РМЖ в группе проведения профилактической мастэктомии. У женщин, подвергшихся превентивной сальпинго-оофорэктомии по сравнению с группой контроля без хирургического вмешательства наблюдались следующие исходы: в 1,1% vs 5,8% случаев диагностирован рак яичников, в 11,4% vs 19,2% случаев – РМЖ и в 3% vs 10% - смерть от любых причин. Кроме этого, проведение превентивной сальпинго-оофорэктомии было ассоциировано со снижением общей смертности (ОР 0,40, 95% ДИ 0,26-0,61), смертности от РМЖ (ОР 0,44, при 95% ДИ 0,26-0,76) и смертности от рака яичников ( ОР 0,25, при 95% ДИ 0,08-0,75)[9].

Исследования продолжаются. Ученые ведут поиск фармакологических путей снижения риска развития данной патологии в группе BRCA – позитивных лиц [5]. Тем не менее, на сегодняшний день профилактическая двусторонняя мастэктомия имеет доказанную эффективность в снижении риска развития рака молочной железы в обсуждаемой популяции женщин[7].

Литература

  1. Chang J., Elledge R. M. Clinical management of women with genomic BRCA1 and BRCA2 mutations. Breast Cancer Res. Treat. -2001. - Vol. 69, N 2. - P. 101-113.
  2. О. С. Иванова, В. Ю. Сельчук и др. Сравнительный анализ морфологических особенностей BRCA1-ассоциированного, семейного (без герминальных мутаций генов BRCA1/2) и спорадического рака молочной железы. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, т. 18, №4, 2007.
  3. Breast Cancer Linkage Consortium. J. Natl. Cancer Inst. - 1999. - Vol. 91. - P. 1310-1316.
  4. Robson M, Offit K. Clinical practice. Management of an inherited predisposition to breast cancer. N Engl J Med 2007;357:154–162.
  5. Hooks, Mary A. MD, Breast Cancer: Risk Assessment and Prevention. Southern Medical Journal: April 2010 - Volume 103 - Issue 4 - pp 333-338.
  6. Litton JK, Westin SN, Ready K, et al. Perception of screening and risk-reduction surgeries in patients tested for a BRCA deleterious mutation Cancer 2009;115:1598-1604.
  7. A. Paradiso, S. Formenti. Hereditary breast cancer: clinical features and risk reduction strategies. Ann Oncol (2011) 22 (suppl 1): i31-i36. doi: 10.1093/annonc/mdq663.
  8. Kauff ND, Barakat RR. Risk-reducing salpingo-oophorectomy in patients with germline mutations in BRCA1 or BRCA2. J Clin Oncol 2007;25:2921–2927.
  9. Susan M. Domchek, Tara M. Friebel, Association of Risk-Reducing Surgery in BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers with Cancer Risk and Mortality. JAMA. 2010 September 1; 304(9): 967–975. doi: 10.1001/jama.2010.1237.

Все материалы по теме «мастэктомия».