Систематический обзор и мета-анализ
Введение
Фосфат-связывающие препараты (кальций-содержащие и не содержащие кальций) рекомендованы для снижения уровня фосфатов в сыворотке крови для профилактики гиперфосфатемии у пациентов с хронической болезнью почек. Однако влияние этих лекарственных средств на смертность и сердечно-сосудистые конечные точки неизвестно.
Авторы предприняли проведение мета-анализа по оценке эффективности и безопасности кальций-содержащих и не содержащих кальций фосфат-связывающих препаратов (ФСП) с определением уровня смертности у лиц, страдающих хронической болезнью почек.
Методы
Произведен систематический обзор статей, опубликованных на любом языке с 1 августа 2008г. по 22 октября 2012г. Поиск работ проводился в базах данных Medline, Embase, International Pharmaceutical Abstracts, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) и Кохрановский центральный регистр контролируемых исследований. В обзор включались рандомизированные и нерандомизированные исследования, в которых сравнивались клинические исходы у пациентов с хронической болезнью почек, принимающих кальций-содержащие и не содержащие кальций ФСП.
Данные исследований, отвечающих критериям включения, извлекались в стандартную форму. Используя модель случайных эффектов (метод DerSimonian и Laird), авторы обзора суммировали результаты рандомизированных исследований по оценке уровня общей смертности
Результаты
Всего было найдено 847 сообщений, из которых 8 новых исследований (из них 5 рандомизированных клинических исследования) отвечали критериям включения и были добавлены к 10 предшествовавшим исследованиям (9 рандомизированных клинических исследования), включенным в предыдущий мета-анализ. Анализ 11 рандомизированных клинических исследований (4622 пациентов), сообщающих об уровне общей смертности, показал 22% - снижение уровня смертности от всех причин в группе применения не содержащих кальций ФСП (севеламера или лантана) по сравнению с группой приема кальций-содержащих ФСП (ОР 0,78; 95% ДИ 0,61—0,98).
Выводы
Применение не содержащих кальций ФСП ассоциировано со снижением риска смерти от всех причин по сравнению с применением кальций-содержащих ФСП у пациентов с хронической болезнью почек. Необходимы дальнейшие исследования для выявления конкретных причин смертей и с целью оценки влияния типа не содержащих кальций ФСП на различия уровня смертности.
Комментарии
Гиперфосфатемия является универсальным патогенетически-обусловленным осложнением хронической болезни почек и сопровождается гипокальциемией и низким уровнем сывороточного витамина D, развитием и прогрессированием кальцификации коронарных и других артерий. В отсутствии лечения эти нарушения обычно приводят к тяжелому вторичному гиперпаратиреозу. Клинически эта ситуация проявляется переломами костей, развитием доброкачественной остеобластокластомы (т.н. бурой опухоли) и генерализованной остеопении. Особое место в этой чреде событий занимает смертность от сердечно-сосудистых причин.
Долгое время в качестве основного метода лечения гиперфосфатемии использовалось уменьшение количества потребляемых с пищей фосфатов. Однако это диетическое требование обычно недостаточно для адекватного контроля уровня фосфатов крови. Так, были разработаны препараты пероральных фосфат-связывающих агентов (ФСП), которые в настоящее время используются у 90% больных с хронической почечной недостаточностью.
В середине 80-х годов прошлого столетия препараты алюминия были основными фосфат-связывающими средствами, поскольку алюминий, применяемый перорально во время еды, связывает пищевые фосфаты. Однако от этой терапевтической тактики вскоре отказались по причине системной токсичности алюминия, проявляющейся энцефалопатией, остеомалацией и анемией.
Надо отметить, что идеальный ФСП должен отвечать следующим характеристикам: прочно связывать фосфаты, иметь минимальную системную абсорбцию, минимальные побочные эффекты, небольшую суточную лекарственную нагрузку и невысокую стоимость. К сожалению, ни один из современных ФСП не отвечает всем названным критериям.
Обратите внимание на данные таблицы, в которой суммированы клинических исходы, степень сосудистой кальцификации и связанные биохимические параметры, характерные для применения различных ФСП.
Таблица. Клинические исходы, степень сосудистой кальцификации и показатели связанных биохимических параметров при лечении различными фосфор-связывающими препаратами.
| Суточная доза | Преимущества | Недостатки | Влияние на смертность | Влияние на кальфикацию коронарных артерий | Влияние на уровни кальция и фосфора | Стоимость в год (долл. США) |
| Карбонат кальция | ||||||
| 500-1250 мг (3-6 табл.) | Эффективно, недорого | Гиперкальциемия, кальцификация сосудов | неизвестно | неизвестно | Фосфаты сыворотки снижаются в среднем на 0,9 мг/дл. Кальций сыворотки повыш. На 0,5 мг/дл по сравнению с отсутствием лечения | 100-200 |
| Ацетат кальция | ||||||
| 667 мг (6-12 капсул) | Эффективно, недорого | Гиперкальциемия, кальцификация сосудов | неизвестно | неизвестно | Снижение уровня фосфатов несколько больше, чем при приеме кальция карбоната. Влияние на уровень кальция схожее | 1,000-2,000 |
| Магнезии гидрохлорид | ||||||
| 311 мг (1-6 табл.) | Эффективно, недорого | Потенциальное угнетение дыхательной функции вследствие гипермагниемии; диарея | неизвестно | неизвестно | Фосфат-снижающая способность схожа с кальций-содерж. ФСП; часто используются в комбинации | 120 |
| Магнезии карбонат | ||||||
| 63мг (2-6 табл.) | Эффективно, недорого | Потенциальное угнетение дыхательной функции вследствие гипермагниемии; диарея | неизвестно | неизвестно | Фосфат-снижающая способность схожа с кальций-содерж. ФСП; часто используются в комбинации | 120 |
| Севеламера гидрохлорид | ||||||
| 800мг (6-12 капсул) | Эффективно. Не содержит кальций, снижает уровень ЛПНП | Побочные гастроинте-стинальные эффекты, максимально дорогой препарат | 22% - снижение уровня смертности от всех причин в группе применения не содержащих кальций ФСП по сравнению с содерж. кальций | Меньшее прогрессирование кальцификации по сравнению с кальций-содержащими ФСП | Снижение уровня фосфатов несколько меньше, чем при приеме кальций-содерж. ФСП. Уровень кальция ниже при приеме севеламера | 4,400-8,800 |
| Севеламера карбонат | ||||||
| 800мг (6-12 капсул) | Эффективно, как и у предыдущей субстанции,но ассоциировано с меньшим риском метаболическ. ацидоза | Побочные гастроинте-стинальные эффекты, высокая цена | Неизвестно, вероятно схоже с севеламер гидрохлоридом | Неизвестно, вероятно схоже с севеламер гидрохлоридом | Эффекты схожи с севеламера гидрохлоридом | 5,500-11,000 |
| Лантан | ||||||
| 250-1000мг (3-6 жевател. табл.) | Эффективно. Не содержит кальций | Потенциальная аккумуляция в костной и др.тканях; высокая цена | неизвестно | неизвестно | Эффекты схожи с кальций-содерж. ФСП, но с меньшими эпизодами гиперкальциемии | 7,000-14,000 |
Надо отметить, что в руководстве KDIGO – основном международном документе, представляющем рекомендации по лечению минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек (2009г.) уже учитывалась проблема развития кальцификации коронарных и других артерий при лечении солями кальция. Сегодня мы получили еще одно доказательство в пользу избежания применения солей кальция у пациентов с гиперкальциемией или выраженной кальцификацией артерий.
Однако обновленный систематический обзор и мета-анализ имеет некоторые ограничения. Так, авторы отмечают невозможность оценки различий относительно клинических исходов в подгруппах ФСП. Кроме этого, авторы, как и другие исследователи, приняли за аксиому положение об эквивалентности карбоната кальция и ацетата кальция. В третьих, лишь одно исследование оценивало эффективность применения севеламера карбоната, поэтому различия в свойствах севеламера гидрохлорида и севеламера карбоната до сих пор неизвестны, особенно у недиализных пациентов с терминальными стадиями ХБП. Хотя севеламер и лантан являются наиболее часто назначаемыми средствами, не содержащими кальций, авторы не могут оценить влияние на уровень смертности других препаратов, не содержащих кальций.
Источник: Sophie A Jamal, Ben Vandermeer, Prof David C Mendelssohn et al. Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. The Lancet, Volume 382, Issue 9900, Pages 1268 - 1277, 12 October 2013
Литература
- Marcello Tonelli, M.D., Neesh Pannu, M.D.,Braden Manns, M.D. Oral Phosphate Binders in Patients with Kidney Failure. N Engl J Med 2010;362:1312-24.
- Sophie A. Jamal, David Fitchett, Charmaine E. Lok The effects of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality among patients with chronic kidney disease: a meta-analysis. Nephrology Dialysis Transplantation. Volume 24 Issue 10. Pp. 3168-3174.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S1-S130.