ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

  • Интернист
  • Статьи и публикации
  • Отказ от целевых значений уровня ЛПНП в первичной и вторичной профилактике атеросклероза: новые американские рекомендации
ПУБЛИКАЦИИ

Отказ от целевых значений уровня ЛПНП в первичной и вторичной профилактике атеросклероза: новые американские рекомендации

Обзор подготовила Елиашевич С.О.
17 Декабря 2013

Более 10 лет назад эксперты по лечению взрослых Национальной образовательной программы по холестерину США (the Adult Treatment Panel (ATP)) выпустили третий отчет по выявлению, оценке и лечению повышенного уровня холестерина, а 9 лет спустя эти рекомендации были обновлены. Сегодня нам доступны новые рекомендации, разработанные Американской коллегией кардиологов (the American College of Cardiology (ACC)) и Американской ассоциацией сердца (American Heart Association (AHA)) при сотрудничестве с экспертами Национального института болезней сердца, легких и крови (the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)) и опубликованные он-лайн в журналах «Journal of the American College of Cardiology» и «Circulation».

Новый документ содержит некоторые принципиальные отличия от АТР III. Обращаясь к прошлым рекомендациям, мы знаем о целевых значениях ЛПНП, к которым всячески стремимся в лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: менее 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) или даже менее 70 мг/дл (1,8 ммоль/л). Однако не существует доказательных данных, на которые мы могли бы опираться, следуя такой тактике достижения целевого стандарта. В результате – в новых рекомендациях вы не найдете привычные целевые значения уровней холестерина ЛПНП или не-ЛПНП для первичной и вторичной профилактики атеросклероза.

Вместо этого экперты выделяют 4 группы пациентов, работая с которыми, врач-клиницист должен направить максимум усилий на снижение риска развития сердечно-сосудистых событий. Рекомендации также регламентируют, каковы должны быть эти усилия: каждой группе пациентов соответствует определенная «интенсивность» терапии статинами, которая необходима для достижения относительного снижения уровня холестерина ЛПНП (ХС ЛПНП).

Эксперты утверждают, что существуют некоторые проблемы при следовании стандарту достижения целевых знаечений, особенно у пациентов, которые действительно принимают статины в высокой дозировке, но не достигают целевых показателей. К примеру, если такой пациент при максимальной приверженности к терапии статинами и изменению образа жизни достиг уровня холестерина ЛПНП 78 мг/дл (2,02 ммоль/л), мы считаем, что он сделал все возможное, что мог. Однако, чтобы достигнуть целевых уровней в 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) по идее необходимо включить в терапию другие гиполипидемические средства, не показавшие влияния на конечные сердечно-сосудистые исходы. Таким образом, существует высокая вероятность того, что пациенты подвергнуться лечению другим препаратам, отличным от статинов.

Отказ от целевых значений вовсе не означает, что повторые исследования липидного спектра не нужны, ведь это важнейший маркер приверженности к лечению. Более того, целевые значения врач может «держать в уме» при лечении данной категории больных, однако новые рекомендации значительно упрощают задачу, т.к. предписывают каждому пациенту соответствующую дозу статинов для эффективного снижения риска развития сердечно-сосудистых событий.

Выделение 4 различных групп пациентов , нуждающихся в приеме статинов, производилось на основании данных рандомизрованных, контролируемых клинических исследований, показавших, что успех терапии превышает риск развития побочных реакций. Итак, среди этих 4 групп выделяют:

  • пациентов с клиническими признаками атеросклероза;
  • пациентов с уровнем ХС ЛПНП более 190 мг/дл (5 ммоль/л), по существу больные с семейной гиперхолестеринемией;
  • пациентов с сахарным диабетом 2 типа от 40 до 75 лет с уровнем ХС ЛПНП от 70 до 189 мг/дл (от 1,8 ммоль/л до 4,9 ммоль/л) и в отсутствие данных о клинической картине атеросклеротического поражения;
  • пациентов без данных об атеросклеротическом поражении и СД 2 типа и, имеющие уровень ХС ЛПНП от 70 до 189 мг/дл (от 1,8 ммоль/л до 4,9 ммоль/л) и риск развития атеросклероза более 7,5% в ближайшие 10 лет.

Те больные, которые имеют клинические признаки атеросклероза, должны подвергаться терапии статинами высокой интенсивности – розувастатин 20-40мг или аторвастатин 40-80мг – с целью снизить начальный уровень ХС ЛПНП на 50% в случае отсутствия противопоказаний и развития нежелательных реакций, когда доктор вынужден обратиться к терапии статинами средней интенсивности. Точно также, в группе пациентов с уровнем ХС ЛПНП более 190 мг/дл (5 ммоль/л), отдается предпочтение терапии статинами высокой интенсивности с целью достижения 50%-снижения уровня ХС ЛПНП.

Для третьей группы пациентов предусмотрена терапия статинами средней интенсивности, когда наблюдается 30%-49% снижение уровня ХС ЛПНП, тогда как при наличии риска развития атеросклероза более 7,5% в ближайшие 10 лет предпочтительна терапия статинами высокой интенсивности.

Для четвертой группы перед врачом встает выбор между терапией статинами высокой или средней интенсивности. Эти данные суммированы ниже.

Таблица. Степени интенсивности терапии статинами. Жирным шрифтом отмечены препараты, которые имеют доказательную базу в отношении значительного снижении уровня больших сердечно-сосудистых событий, курсивом выделены препараты, одобренные FDA к применению, но не исследованные в РКИ в отношении отдаленных конечных точек. (* - данные единственного РКИ IDEAL, в котором проводилась даун-титрование при непереносимости дозы в 80мг; ** - хотя симвастатин 80мг изучался в нескольких РКИ, однако инициация терапии в данной дозировке или титрование до 80мг не рекомендовано экспертами FDA из-за высокого риска миопатии, в том числе рабдомиолиза)


Высокая интенсивность терапии статинамиСредняя интенсивность терапии статинамиНизкая интенсивность терапии статинами
Суточная доза снижает ХС ЛПНП приблизительно более чем на 50%Суточная доза снижает ХС ЛПНП приблизительно на 30-50%Суточная доза снижает ХС ЛПНП менее чем на 30%
Аторвастатин (40*)-80мг
Розувастатин 20 40)мг
Аторвастатин 10 (20)мг
Розувастатин (5) 10мг
Симвастатин 20-40мг**
Правастатин 40 (80)мг
Ловастатин 40мг

Флувастатин XL 80мг
Флувастатин 40мг bid
Питавастатин 2-4мг
Симвастатин 10мг
Правастатин 10-20мг
Ловастатин 20мг

Флувастатин 20-40мг
Питавастатин 1мг

Рисунок. Ключевые пункты рекомендаций по терапии статинами в целях профилактики атеросклероза

Кроме этого, новые рекомендации акцентируют внимание на важности и безопасности оценки биомаркеров и результатов других неинвазивныхметодик в выявлении атеросклеротических поражений. Так, если пациент не был определен ни в одну из 4 групп и необходимость в терапии статинами не совсем ясна, высокой чувствительностью в определении атеросклеротических изменений обладает концентрация С-реактивного белка более 2 мг/л, наличие кальфикации в коронарных артериях при сканировании и плече-лодыжечный индекс менее 0,9.

Надо отметить, что остались нерешенными многие вопросы. К примеру, использование значений уровня ХС-неЛПНП в принятии терапевтических решений, роль гипертриглицеридемиии и её активной терапии. Надеемся, что в будущем будут решены и эти загадки липидологии.

Источник:

  1. Michael O'Riordan, New Cholesterol Guidelines Abandon LDL Targets, Medscape news, November 14, 2013
  2. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013.