ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дефицит минеральных веществ на фоне терапии ингибиторами протонной помпы

Обзор подготовила Евсютина Ю.В.
04 Февраля 2014

Механизм действия ИПП реализуется за счет ингибирования H+/K+ ATPase париетальных клеток желудка, которая ответственна за секрецию ионов водорода и их обмена с ионами калия, что в конечном итоге приводит к повышении внутрижелудочного pH. В результате, ИПП могут изменять биодоступность и абсорбцию витаминов и минеральных веществ в желудке и 12-типерстной кишке, а также в более дистальных отделах кишечника.

Кальций

В исследовании Insogna, 2009 год, говорится о том, что и кислая среда в желудке и слабокислая в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишке, необходимы для высвобождения кальция из пищевого болюса и его дальнейшего всасывания. Если абсорбция кальция нарушается, то происходят физиологические изменения, включающие развитие вторичного гиперпаратиреоза. Это было продемонстрировано еще в 1984 году (Bo-Linn et al), и в 2002 (Farina and Gagliardi) подтверждено, что ИПП снижают резорбцию кальция из костей.

Большое количество исследований, изучающих влияние ИПП на всасывание кальция в кишечнике, ограничивается наблюдением пациентов с почечной недостаточностью, требующей применения гемодиализа или больных с гипо- и ахлоргидрией, двумя состояниями, которые, как известно, приводят к нарушению метаболизма кальция. Так несколько исследований с коротким периодом наблюдения с включением небольшого числа пациентов, не продемонстрировало значительного повышения уровня сывороточного кальция на фоне ИПП-терапии, но констатировало снижение его всасывания (Hardy et al. 1998; Graziani et al. 2002; O'Connell et al. 2005).

На настоящий момент не было проведено проспективных рандомизированных контролируемых исследований с длительным периодом наблюдения, которые бы изучали потенциальный риск развития переломов костей на фоне назначения ИПП и всю информацию можно получить лишь из ретроспективных случай-контроль или когортных исследований.

Есть данные о том, что длительная терапия ингибиторами протонной помпы ассоциирована с повышением риска развития переломов на фоне остеопороза по сравнению с общей популяцией, но не приводит к изменению минеральной плотности костей (Targownik et al. 2010).

В 2010 году FDA обновила информацию о потенциальных рисках, ассоциированных с использованием ИПП, и включила в перечень возможное развитие переломов бедра, запястья и позвоночника. В 2011 году FDA пересмотрела эти данные, и в заключении было анонсировано, что остеопороз и переломы не являются следствием применения ИПП коротким курсом и в стандартной дозе. Пациенты имеют повышенный риск развития переломов при курсе терапии, превышающем 1 год и/или применении высоких доз препарата.

Железо

Длительное применение ИПП может сопровождаться нарушением всасывания железа из-за развития гипоацидного и анацидного состояний.

Железо в пищевых продуктах может быть как гемовым (32%), так и негемовым (66%) и всасывание последнего в значительной степени зависит от количества соляной кислоты в желудочном соке (Ito and Jensen, 2010).

В то время как большое количество пациентов с предшествующей ваготомией, резекцией желудка или атрофическим гастритом имеют железодефицитную анемию, когортное исследование, включавшее больных с синдромом Золлингера-Эллисона, которые получали ИПП в течение 10 лет, не продемонстрировало развития значительного дефицита железа (Stewart et al. 1998).

В некоторых публикациях (Sharma et al. 2004; Hutchinson et al. 2007), где описывались клинические случаи развития железодефицитной анемии на фоне терапии ИПП, говорится о том, что добавление препаратов железа к схеме лечения не приводит к восстановлению его уровня и только прекращение применения ингибиторов протонного насоса дает положительный результат.

Ретроспективное когортное исследование (Sarzynski et al. 2011), включавшее 98 взрослых пациентов, которым назначались ИПП в течение не менее, чем 1 года, показало, что у большинства пациентов происходит снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците и уровня гемоглобина (p < 0.01, для обоих параметров) по сравнению с контрольной группой. OR снижения уровня гемоглобина на 1,0 г/дл на фоне длительной терапии ИПП составлял 5.03 (95% CI, 1.71–14.78, p < 0.01), понижения гематокрита на 3% - 5.46 (95% CI, 1.67–17.85, p < 0.01). Несмотря на такие результаты, в текущих клинических рекомендациях нет указания на необходимость мониторировать пациентов, находящихся на длительной терапии ИПП, на предмет развития железодефицитной анемии.

Магний

Вторичная гипомагниемия при длительной терапии ИПП является в настоящий момент хорошо известным побочным эффектом. В одном из систематических обзоров (Hoorn et al. 2010) было показано, что снижение уровня магния развивается на фоне не всех ИПП одинаково: в большей степени это потенцируется применением рабепразола, затем эзомепразола, омепразола, лантопразола и пантопразола.

С 2006 года менее чем 30 случаев гипомагниемии было описано в литературе, в 61% случаев ИПП использовались пациентами в течение более, чем 5 лет, в 29% - в течение 10 (Sheen and Triadafilopoulos, 2011). Средний возраст, когда развивался дефицит магния, составлял 70 лет (от 51 до 82 лет), чаще это происходило у женщин. У большинства пациентов ИПП-индуцированной гипомагниемии сопутствовала гипокалиемия и гипокальциемия, что подчас приводило к развитию серьезной атаксии, парастезиям, припадкам и гастроинтестинальным симптомам, которые требовали госпитализации в стационар. У данных пациентов не было выявлено признаков мальабсорбции магния, нарушений реабсорбции в почках и гистологической патологии в тонкой кишке. Наиболее серьезные симптомы развивались у больных с очень низким сывороточным уровнем магния и кальция (Cundy and Mackay, 2011).

Одно из недавно проведенных исследований (Gau et al. 2012) включало данные о 207 госпитализированных больных в возрасте старше 50 лет, которые принимали ИПП. Снижение магния наблюдалось как на фоне стандартной дозы ингибиторов протонной помпы, так и удвоенной (OR = 2.50, 95% CI; 1.43–4.36),

В 2011 году FDA опубликовала предупреждающее сообщение о потенциальном риске развития гипомагниемии на фоне терапии ИПП в течение более одного года.

Примерно в 25% случаев, когда развивается гипомагниемия, добавление только препаратов магния не приводит к возвращению его уровня к норме, что требует отмены антисекреторных препаратов.

В связи с вышесказанным, пациентам у которых в анамнезе есть указание на аритмии или применение антиаритмических лекарственных препаратов, должен проводиться анализ на уровень сывороточного магния до начала длительной терапии ИПП и во время нее.

Заключение

ИПП являются революционным классом препаратов в лечении кислотозависимых заболеваний ЖКТ. Но не надо забывать о том, что назначение лекарства на длительный срок, может приводить не только к снижению симптомов и улучшению качества жизни, но и сопровождаться развитием побочных эффектов. В связи с аспектами, освященными в данном обзоре, необходимо проведение дополнительных клинических исследований, которые помогут лучше понять изменения минерального обмена, происходящего на фоне терапии ИПП.

Источник: Joel J. Heidelbaugh, MD. Proton Pump Inhibitors and Risk of Vitamin and Mineral Deficiency. Therapeutic Advances in Drug Safety 2013;4(3):125-133.