ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

  • Интернист
  • Статьи и публикации
  • Взаимосвязь между применением диуретиков, бета-блокаторов и статинов и риском развития диабета у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе (результаты исследования NAVIGATOR)
ПУБЛИКАЦИИ

Взаимосвязь между применением диуретиков, бета-блокаторов и статинов и риском развития диабета у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе (результаты исследования NAVIGATOR)

Обзор подготовила Евсютина Ю.В.
21 Февраля 2014

Цель.

Изучить риск развития диабета у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе на фоне терапии диуретиками, β-блокаторами и статинами.

Введение.

Использование β-блокаторов, диуретиков и статинов приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности и смертности от других заболеваний. Однако, несмотря на то, что статины уменьшают риск развития кардиоваскулярных событий и смертность у больных с поражением коронарных артерий, споры о их роли в первичной профилактике у людей с низкими факторами риска, продолжаются. И в первую очередь потому, что результаты последних исследований говорят о повышенном риск развития диабета, как на фоне длительной терапии статинами, так и диуретиками, о чем активно стала говорить US Food and Drug Administration в 2012 году.

Данная публикация посвящена анализу результатов исследования NAVIGATOR (Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research).

Материалы и методы.

В мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование NAVIGATOR были включены пациенты с нарушением толерантности к глюкозе, которые получали базовую кардиологическую терапию по поводу своих основных сердечно-сосудистых заболеваний: β-блокаторы (n=5 640), диуретики (n=6 346),статины (n=6 146) и блокаторы кальциевых каналов (n=6 294), последние выступали в качестве нейтральных препаратов, не влияющих на метаболизм глюкозы.

Конечной точкой исследования являлась заболеваемость сахарным диабетом (СД) (средний период наблюдения составил 5 лет, максимальный – 6).

Во время исследования каждые 6 месяцев проводилось исследование глюкозы плазмы крови первые 3 года. А затем – один раз в год. Диагноз сахарный диабет устанавливался по уровню глюкозы плазмы крови ≥126 мг/дл (7.0 ммоль/л) натощак или ≥200 мг/дл (11.1 ммоль/л) через 2 часа после орального глюкозотолерантного теста (ОГТ). Результаты подтверждались проведением ОГТ в течение 12 недель от первого выявленного повышения уровня глюкозы.

Результаты.

Среди 9 306 участников исследования, 915 (16.2%) из 5 620 пациентов, которые принимали β-блокаторы, начали их использование в период проведения исследования, 1 316 (20.7%) из 6 346 больных, начали терапию с использованием диуретиков, 1 353 (22.0%) из 6 146 – статины и 1 171 (18.6%) из 6 294 – блокаторы кальциевых каналов.

Среди всех пациентов с нарушением толерантности к глюкозе, те, кто начал лечение с использованием одного из четырех вышеперечисленных классов препаратов, имели одинаковый уровень глюкозы плазмы крови и HbA1c, по сравнению с теми, кто никогда не получал терапию диуретиками, статинами, β-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов.

По сравнению с больными, кто не начал лечение одним из четырех препаратов, те, кто начал, были старше, чаще имели артериальную гипертензию, застойную сердечную недостаточность, указание в анамнезе на аорто-коронарное шунтирование, ишемическую болезнь сердца или другие значимые кардиоваскулярные события.

Заболеваемость сахарным диабетом.

После учета всех базовых характеристик, было выявлено, что пациенты, получавшие диуретики и статины, имели более высокий риск развития СД по сравнению с теми, кто данные лекарственные препараты не получал: HR на фоне диуретиков - 1.23 (95% CI, 1.06-1.44), HR=1.32 на фоне статинов (95% CI, 1.14-1.48).

В группе больных, которым назначались β-блокаторы, риск развития сахарного диабета был немного выше, но статистически не значимым, у пациентов, получавших препарат по сравнению с теми, кто данное лечение не получал (HR=1.10, 95% CI, 0.92 -1.31).

Среди пациентов из группы блокаторов кальциевых каналов, ассоциации между использованием данного класса препаратов и развитием СД, найдено не было (HR=0.95, 95% CI, 0.79 -1.13).

Заключение.

Среди пациентов с нарушением толерантности к глюкозе и другими кардиоваскулярными факторами риска, применение диуретиков и статинов ассоциировано с повышением риска развития диабета, в то время как взаимосвязь между использованием β-блокаторов у этих же пациентов и развитием СД , не найдена.

Обсуждение.

В исследовании NAVIGATOR было продемонстрировано, что риск развития СД у пациентов с изначальным нарушением толерантности к глюкозе на фоне терапии диуретиками, повышен, по сравнению с пациентами, которые этот класс лекарств не применяют, что сопоставимо с результатами других исследований, в которых риск развития возрастал на 20-40%. В одном из предыдущих исследований было также показано, что риск развития СД выше у пациентов, принимающих диуретики, по сравнению с теми, кто получает ингибиторы АПФ. Так, к примеру, анализ результатов исследования Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial, показал, что среди пациентов с артериальной гипертензией и высоким риском сердечно-сосудистой смерти, риск развития СД в течение 4-х лет повышается на 11.6% на фоне хлорталидона и на 9,8% на фоне лечения амлодипином.

В исследовании Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study, у пациентов с гипертонией и гипертрофией левого желудочка, риск развития СД составил 8% на фоне атенолола по сравнению с 6% при использовании лозартана HR=0.75, 95% CI, 0.63-0.88). В другом широком проспективном исследовании, риск развития СД у пациентов с артериальной гипертензией на фоне применения β-блокаторов был выше на 28% (HR= 1.28, 95% СI, 1.04-1.57) по сравнению с пациентами в лечении которых они не использовались.

Анализ результатов исследований, в которых изучалась заболеваемость СД на фоне применения статинов, дает противоречивые результаты. Так, результаты исследования West Scotland Coronary Prevention Study, продемонстрировали снижение риска развития диабета на 30% на фоне провастатина. Однако, большое число других исследований, к примеру, JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) показывает обратный результат – риск развития диабета повышается на 25% на фоне лечения розурвастатином по сравнению с плацебо. Один из мета-анализов, включавший 13 РКИ (n=91 140), продемонстрировал повышение риска развитие СД на 9% на фоне лечения статинами. Все вышеперечисленное дало основание FDA в 2012 году включить в перечень нежелательных лекарственных реакций статинов в США – сахарный диабет.

Источник: Lan Shen, Bimal R Shah, Eric M Reyes, Laine Thomas, Daniel Wojdyla, Peter Diem, Lawrence A Leiter, Bernard Charbonnel, Viacheslav Mareev, Edward S Horton, Steven M Haffner, Vladimir Soska, Rury Holman, M Angelyn Bethel, Frank Schaper, Jie-Lena Sun, John JV McMurray, Robert M Califf, Henry Krum. Role of diuretics, β blockers, and statins in increasing the risk of diabetes in patients with impaired glucose tolerance: reanalysis of data from the NAVIGATOR study. BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6745 (Published 9 December 2013). Cite this as: BMJ 2013;347:f6745.