Введение.
Гастропарез - это нарушение моторики желудка, характеризующееся замедленным его опорожнения в отсутствии причин механической обструкции .
Среди его основных причин выделают: диабетический, идиопатический и гастропарез, возникший в результате операционных вмешательств на желудке с ваготомией. К более редким причинам можно отнести: болезнь Паркинсона, гипотиреоз, болезни печени, коллагенозы, хроническую почечную недостаточность, системную склеродермию, кишечную псевдообструкцию и лекарственно-индуцированный гастропарез.
Распространенность гастропареза среди взрослой популяции составляет 4 %, причем на долю идиопатического гастропареза (ИГ) приходится около 36 %, большую часть из которых (82%) составляют молодые женщины (средний возраст – 36 лет).[1]
В норме двигательная функция желудка обеспечивается скоординованной работой различных его отделов, так проксимальные отделы и дно желудка обладают тонической активностью, в результате чего в желудке поддерживается постоянное давление, для антрального отдела характерна перистальтическая активность (3 волны в 1 мин), ответственная за смешивание, измельчение и транспорт пищи через привратник в двенадцатиперстную кишку. Привратник периодически закрывается и открывается, и перистальтическая желудочная волна способствует продвижению желудочного содержимого в луковицу 12-ти перстной кишки благодаря градиенту давления.[2]
Двигательные нарушения при гастропарезе возникают при развитии автономной нейропатии, энтерической нейропатии, изменении функций интестинальных клеток Кахаля, колебания уровня глюкозы крови, а также дисфункции вегетативной нервной системы (преимущественно ее симпатического отдела) на фоне нарушений психической сферы, что чаще всего лежит в основе развития идиопатического гастропареза у молодых женщин.[3, 4]
Цель.[5]
Изучить эффективность нортриптилина в лечении идиопатического гастропареза.
Дизайн исследования.
В 15-недельное мультицентровое параллельное двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование NORIG (Nortriptyline for Idiopathic Gastroparesis), инициированное National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Gastroparesis Clinical Research Consortium (GpCRC), были включены больные с ИГ, наблюдавшиеся с марта 2009 года по июнь 2012 года в 7 академических медицинских центрах США. Наблюдение за пациентами продолжалось до октября 2012 года.
Критериями включения являлись: доказанная задержка эвакуации пищи из желудка и средняя или тяжелая степень ИГ, поставленная на основании Индекса основных симптомов гастропареза (Gastroparesis cardinal symptom index (GCSI),
Включенные в исследование пациенты, были рандомизированы в 2 группы: первая (n=65) - получала нортриптилин в дозе 10 мг первые 3 недели, затем доза увеличивалась каждые 3 недели (25 мг, 75 мг соотвественно). С 12 недели пациенты получали 75 мг нортриптилина; вторая группа (n=65) – получала плацебо.
Первичной конечной точкой исследования было улучшение течения симптомов идиопатического гастропареза, основанное на снижении изначальной суммы баллов по шкале GCSI не менее, чем на 50% на 15 неделе терапии.
Результаты.
Не было получено статистически значимых отличий в улучшении течения симптомов ИГ в обеих группах: среди 65 пациентов, получавших нортриптилин, 15 достигли первичной конечной точки исследования (23%, 95% CI, 14%-35%), среди 65 больных из контрольной группы – 14 (21%, 95% CI, 12%-34%); P = .86.
Лечение чаще прекращалось пациентами первой группы (19; 29%, 95% CI, 19%-42%), чем второй (6; 9%, 95% CI, 3%-19%}); P = .007.
Несмотря на то, что частота развития побочных эффектов была сходной в обеих группах: 27 (95% CI, 18-39] против 28 (95% CI, 19-40); P = .89, соответственно, использование нортриптилина сопровождалось развитием 5 серьезных нежелательных лекарственных реакций: аллергия (1), рвота (2), другие симптомы, связанные с желудочно-кишечным трактом (1) сердечный приступ (1), по сравнению с плацебо-группой (абдоминальная боль - 1).[6]
Заключение.
Среди пациентов с идиопатическим гастропарезом использование нортриптилина не приводит к улучшению течения заболевания, что дает основания не рекомендовать данный препарат в лечении ИГ.
Авторы исследования также отметили, что антагонисты обратного захвата серотонина, которые также широко используются в лечении ИГ, должны подвергнуться клиническим исследованиям.[6]
Литература.
Soykan I, Sivri B, Saroseik I, et al. Demography, clinical characteristics, psychological and abuse profiles, treatment, and long-term follow-up of patients with gastroparesis. Dig Dis Sci. 1998;43:2398–2404.
Park MI, Camilleri M. Gastroparesis: clinical update. Am J Gastroenterol. 2006;101:1129–1139.
Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care. 2003;26:1553–1579.
Евсютина Ю. В., Ляшенко О. С., Полуэктова Е. А., Лемешко З. А., Шептулин А. А., Ивашкин В. Т. Особенности клиники, диагностики и лечения идиопатического гастропареза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2013;3:79-84.
Henry P. Parkman, MD; Mark L. Van Natta, MHS; Thomas L. Abell, MD; Richard W. McCallum, MD; Irene Sarosiek, MD; Linda Nguyen, MD; William J. Snape, MD; Kenneth L. Koch, MD; William L. Hasler, MD; Gianrico Farrugia, MD; Linda Lee, MD; Aynur Unalp-Arida, MD, PhD; James Tonascia, PhD; Frank Hamilton, MD, MPH; Pankaj J. Pasricha, MD. Effect of Nortriptyline on Symptoms of Idiopathic Gastroparesis. The NORIG Randomized Clinical Trial. JAMA. 2013;310(24):2640-2649. doi:10.1001/jama.2013.282833.
Laird Harrison. Nortriptyline Ineffective for Gastroparesis. December 24, 2013. http://www.medscape.com/viewarticle/818309.