В 1911 г появление в журнале The Lancet статьи Леонарда Нуна и Джона Фримана об описании иммунотерапии аллергенами как клинически эффективного метода лечения сезонного риноконъюнктивита вызвало настоящую сенсацию. С тех пор прошло 100 лет, а споры о подобном способе лечения аллергического ринита ведутся до сих пор. В 1950-х годах предпринимались попытки проверить эту гипотезу, однако ввиду плохой стандартизации исследования, оно провалилось. Иммунотерапия аллергенами подразумевает регулярный контакт со специфическими полуочищенными экстрактами аллергенов для десенсибилизации пациента перед тем, как он столкнется с тем же аллергеном в условиях естественной его экспозиции. Несмотря на то, что молекулярно-клеточный механизм указанной иммунотерапии детально не изучен до настоящего времени, известно, что стимулирование толерантности периферических Т-лимфоцитов с помощью Т-регулирующих клеток является ключевым звеном в так называемом сдвиге иммунного ответа на аллергены с профиля Т-хелперов 2 типа к профилю толерантным Т-хелперам 1 типа. В течение многих лет введение подкожно аллергенов каждый месяц или два было предпочтительным способом назначения данной десенсибилизирующей терапии. Однако у подкожной иммунотерапии аллергенами обнаружился редкий, но существенный побочный эффект – увеличение риска развития системных анафилактических реакций, поэтому последующее изучение данной темы было посвящено в первую очередь выяснению безопасности различных способов введения аллергенов в сочетании с их эффективностью. Наиболее новым из предложенных можно назвать введение десенсибилизирующего агента в слизистую рта сублингвально.
Борьба с заблуждениями.
Как бы то ни было, за многие годы проведения экспериментов ученые так и не пришли к консенсусу по многим вопросам. Но они согласны в том, что стоит избегать следующих ложных убеждений в ведении больных с аллергическим ринитом:
- «Аллергический ринит - типичное по течению и легко диагностируемое заболевание». Симптомы аллергического ринита могут быть более разнообразными, более тяжелыми и приносящими больше неудобств в повседневной жизни пациента, чем принято считать. Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что у большинства больных аллергическим ринитом наблюдается серьезное нарушение качества и продолжительности сна и качества жизни в целом.
- «Иммунотерапия аллергенами показана всем больным с аллергическим ринитом». Нет необходимости в назначении иммунотерапии аллергенами всем пациентам с аллергическим ринитом. Как и для любого воздействия на иммунную систему, здесь должны учитываться показания к назначению такого лечения. Прежде всего, оно не показано больным с легкой формой аллергического ринита. Недавние данные, полученные из рандомизированных клинических исследований (Radulovic S, Calderon MA, Wilson D, Durham S: Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2010., 12) указывают на то, что эффективность иммунотерапии тем выше, чем больше тяжесть заболевания.
- «Иммунотерапия аллергенами при введении их сублингвально неэффективна». Иммунотерапию нередко обвиняют в отсутствии эффективности, по сравнению, к примеру, с фармакотерапией. Некоторые исследования в этой области с противоречивыми данными были проведены в 1980-х годах, но часто среди малочисленной популяции и ошибочным дизайном. Однако эксперименты, проведенные в 2000-х, доказали эффективность иммунотерапии аллергенами (Calderon M, Mosges R, Hellmich M, Demoly P: Towards evidence-based medicine in specific grass pollen immunotherapy. Allergy 2010)
- «Иммунотерапия аллергенами не приводит к краткосрочному клиническому улучшению». Положение о том, иммунотерапия должна проводиться при аллергическом рините в течение многих сезонов иногда приводит к ложному умозаключению о том, что это лечение дает эффект лишь спустя годы, что противоречит данным полученным еще век назад Л. Нудом и коллегами, указавшими на сроки эффективности лечения от 4 недель до 8 месяцев от начала иммунотерапии до современных ученых, добившихся результатов примерно в теч же строки – от 2 недель до 4 месяцев. (Horak F et al. Early onset of action of a 5-grass-pollen 300-IR sublingual immunotherapy tablet evaluated in an allergen challenge chamber. J Allergy Clin Immunol 2009)
- «Эффект от иммунотерапии аллергенами длится недолго и часто завершается с ее прекращением». Утверждение, полностью противоречащее предыдущему. Как и данным современных исследований S. Durham и коллеги в 2011 г продемонстрировали на 257 больных, что стабильный эффект от иммунотерапии длился около 2 лет. Также ими установлено, что в среднем с каждым сезоном эффективность проведенного лечения снижается на 26-29%. Следует отметить, что для поддержания устойчивости к аллергенам из окружающей среды играет важную роль приверженность больного к лечению, прохождение им полного курса десенсибилизации.
- «Иммунотерапия аллергенами нежелательна у больных, чувствительных к множеству аллергенов». Calderon MA и коллеги в своем исследовании « Multiple-allergen and single-allergen immunotherapy strategies in polysensitized patients: looking at the published evidence.» (J Allergy Clin Immunol 2012) продемонстрировали, что десенсибилизация у таких больных приводит к значительному улучшению их состояния.
- «Подкожное введение вдыхаемых аллергенов подкожно дома небезопасно». Это убеждение сформировалось вследствие опасения развитя анафилактического шока, однако при детальном анализе всех случае анафилаксии выяснено, что в большинстве из них наблюдалось отхождение от стандартов введения аллергена. При анализе подкожной иммунотерапии антигенами в 2000-2010 гг лишь у 1 человека из 100 миллионов (!) обнаруживалась анафилактическая реакция, причем не летальная.
- «Активность аллергического процесса не меняется в течение всей жизни». На самом деле, данные большинства исследований сводятся к преобладанию аллергической активности в возрасте от нескольких месяцев до пяти лет. Многие из страдавших атопией в детстве «перерастут» свое заболевание, что, однако, не доказано для бронхиальной астмы. Тем не менее, современные руководства по лечению аллергического ринита предписывают проведения иммунотерапии лишь после пятилетнего возраста. У детей младше рассматриваются другие подходы к предотвращению и лечению аллергических заболеваний, такие, например, как обязательное грудное вскармливание и другие.
Заключение.
В результате неверного дизайна исследований, посвященных оценке эффективности иммунотерапии, она практически на протяжении полувека оказалась исключена из методов лечения аллергического ринита. В настоящее время, с учетом появившейся доказательной базы, современным врачам необходимо побороть ложные представления и пересмотреть свое отношение к подобному лечению для улучшения качества жизни таких больных.
Литература.
M. A. Calderón et al. Allergen immunotherapy and allergic rhinitis: false beliefs. BMC Medicine 2013, 11:255