Введение.
Заболеваемость аденокарциномой пищевода за последние годы неуклонно выросла, что коррелирует с плохим прогнозом заболевания, которое часто диагностируется на поздних стадиях. Именно поэтому большое внимание стало уделяться профилактике аденокарциномы – своевременному выявлению пациентов с пищеводом Баррета и их динамическому наблюдению.
В течение последних 15 лет эндоскопическая терапия стала одним из важнейших компонентов лечения неоплазии у пациентов с пищеводом Баррета. Во всех международных клинических рекомендациях эндоскопическая резекция является методом выбора в лечении дисплазии высокой степени, тогда как эффективность ее применения на ранних стадиях не до конца ясна.
Цель исследования.
Оценить эффективность и безопасность эндоскопической терапии у больных с пищеводом Баррета и карциномой слизистой.
Материалы и методы.
В исследование, проводимое с октября 1996 года по декабрь 2010 года, были включены 1 000 пациентов с внутриэпителиальной неоплазией или ранней аденокарциномой с наличием в анамнезе пищевода Баррета.
Критерием включения являлась аденокарцинома, доказанная по данным гистологического исследования. Критериями исключения являлись: дисплазия низкой степени, подслизистая или более инвазивная форма рака.
До проведения эндоскопической резекции всем пациентам назначалась терапия омепразолом 40 мг или другим ингибитором протонной помпы (ИПП) в эквивалентной дозировке. После эндоскопического лечения больные получали ИПП внутривенно в течение 2 дней и затем 40 мг орально 3 раза в день не менее 3 недель с последующим снижением дозы до 40 мг в день.
Первичными конечными точками являлись: полная ремиссия заболевания, доказанная по данным 2 последовательных эндоскопических исследований и смерть по причине аденокарциномы пищевода
Вторичными конечными точками выступали: рецидив интраэпителиальной неоплазии высокой степени и аденокарциномы, длительная ремиссия (более 5 лет), число терапевтических неудач, число осложнений после проведенного лечения
Результаты.
В исследование было включено 1 000 пациентов (861 женщин и 139 мужчин), средний возраст которых составил 69.1± 10.75 лет. У 481 пациента был диагностирован короткий сегмент пищевода Баррета и у 519 – длинный.
Первичные конечные точки исследования.
Полная ремиссия неоплазии была достигнута у 96.3% (963/1000) пациентов. 33 больных не достигли данной первичной конечной точки: 14 пациентов умерли в период лечения от причин, не связанных с онкологической, у 13 была выполнена резекция пищевода, так как эндоскопическое лечение не было эффективным и у 4 больных эндоскопическое лечение было прикрашено по причине пожилого возраста и наличия сопутствующих заболеваний (легочных, прогрессирующего цирроза и другого онкологического процесса).
2 из 1 000 (0.2%) пациентов за период наблюдения умерли от метастатической аденокарциномы и 111 от не связанных с онкологий причин. Период 5-лтенего выживания составил 91,5%.
Вторичные конечные точки исследования.
Рецидив аденокарциномы был диагностирован у 14,5% (140/963) больных после 26.5 месяцев наблюдения. Свободный от неоплазии период составил через 5 лет 87,1%. Повторная эндоскопическая терапия была эффективна в 82.1% случаев (115/140). У оставшихся 25 больных в 21 случаях эндоскопическое лечение было признано неэффективным, 1 пациент умер по причине метастатической аденокарциномы, 1 пациент отказался от повторного вмешательства, 2 больных умерли по причине, не связанной с поражением пищевода.
В течение среднего периода наблюдения 56.6 ± 33.4 месяцев 93,8% пациентов не имели неоплазии пищевода. После рецидива заболевания, повторное эндоскопическое лечение было эффективным у 115 из 140 больных. Выживаемость после 12,25 лет составила 75%.
Осложнения были диагностированы у 15 из 1 000 пациентов. Самыми серьезными из них являлись: кровотечения со снижением уровня гемоглобина на 2 г/дл (n=14) и перфорация (n=1). Помимо этого у 13 больных имело развитие стеноза, потребовавшее проведение дополнительного эндоскопического вмешательства.
У 12 больных с аденокарциномой была выявлена лимфатическая инфильтрация в резецированном слое пищеводе, после чего 8 из них была проведена хирургическая резекция пищевода, 4 – от такого вмешательства отказались. При проведении операции только у 2 из 8 пациентов были обнаружены метастазы в лимфатические узлы.
У 54 пациентов была диагностирована низко дифференцированная аденокарцинома (G3), что было ассоциировано с рецидивом заболевания чаще, чем при наличии высоко дифференцированной карциномы (G1, G2), (P = .03).
Заключение.
Эндоскопическая терапия относится к эффективному и безопасному способу лечения пациентов со слизистой аденокарциномой пищевода – в течение более 5 лет наблюдения было зарегистрировано менее 2% осложнений после эндоскопической резекции.
Эндоскопическая терапия может стать методом выбора лечения пациентов со слизистой аденокарциномой.
Источник: Oliver Pech, Andrea May, Hendrik Manner, Angelika Behrens, Jürgen Pohl, Maren Weferling, Urs Hartmann,Nicola Manner, Josephus Huijsmans, Liebwin Gossner, Thomas Rabenstein, Michael Vieth, Manfred Stolte, Christian Ell. Long-term Efficacy and Safety of Endoscopic Resection for Patients With Mucosal Adenocarcinoma of the Esophagus. Gastroenterology. Volume 146, Issue 3 , Pages 652-660.e1, March 2014.