ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Назначение антибиотиков больным с респираторными инфекциями: стоит ли ждать?

Обзор подготовила Каленская Е.А.
16 Апреля 2014

Введение

Острые инфекции респираторного тракта представляют собой одно из самых частых заболеваний, подлежащих амбулаторному лечению, и контроль симптомов является центральной проблемой для пациентов и родителей маленьких пациентов. Ожидания больного и восприятие врачом этих ожиданий способствовало назначению лекарств, и использование антибиотиков в амбулаторной практике снова растет после сокращения, последовавшего за подъемом в конце 1990-х. Это является важным для развития антибиотикорезистентности, потенциально приводя к тому, что большинство инфекций становятся неизлечимыми.

Отсроченное назначение антибиотиков рекомендовано международными руководствами, в частности, использование стратегии или отказа от назначения антибиотиков, или отсроченного их назначения при выявлении острой боли в горле и других респираторных инфекций.

В предыдущих исследованиях на эту тему не было прямого сравнения различных методов, использованных для отсроченного назначения антибиотиков, которое могло иметь разную частоту использования антибиотиков. Такие методы включают повторную связь с клиникой для согласования назначений по телефону (повторный контакт), отсроченных по времени назначений, разрешение больным собирать назначения из клиники самостоятельно (собирание), а также предписание пациентам назначений с просьбой подождать (пациент «во главе», выбирает сам, ждать или нет). Новое исследование сообщает о возможном влиянии различных стратегий назначения антибиотиков на контроль симптомов, а также использования антибиотиков при управлении назначением часто используемых обезболивающих и средств для ингаляции пара, что может положительно изменять контроль симптомов.

Методы

Данное исследование было открытым факторным со стратегией отсроченного назначения антибиотиков, с контролем симптоматических рекомендаций относительно обезболивания и ингаляций, с параллельным наблюдательным компонентом, оценивающим необходимость немедленной антибиотикотерапии для больного. Врачи изначально решали, есть ли необходимость в назначении немедленной антибиотикотерапии. Если антибиотики не были необходимы, пациенты были рандомизированы в одну из 4 групп с отсроченным их назначением: повторная консультация перед назначением,

позднее назначение, сбор назначений самим больным или пациенты, сами решающие, принимать антибиотики или нет. Каждая группа далее была рандомизирована в 12 подгрупп, в соответствии с тремя факторами. Эти три фактора составили лечение с добавлением в схему жаропонижающих (ибупрофен, парацетамол, или оба в комбинации), регулярный прием жаропонижающих против дозирования «по требованию», а также назначение паровых ингаляций против их неназначения. В течение исследования (с января 2011) стратегия с отсутствием назначения антибиотиков была добавлена в качестве рандомизированного сравнения, увеличивая общее количество рандомизированных групп до пяти.

Результаты

В общем было набрано 889 пациентов в период между 3 марта 2010 и 28 марта 2012 гг 53 работниками здравоохранения в 25 местах амбулаторного приема. Из данных больных, 333 (37%) антибиотики были назначены незамедлительно и 556 (63%) включены в рандомизированное исследование. Те, кому антибиотики назначили сразу, проявляли немного более тяжелые симптомы в начале и с большей вероятностью были отмечены как имеющие инфекции нижних дыхательных путей и с меньшей вероятностью имеющие инфекции верхних дыхательных путей. Исходные характеристики были схожи во всех рандомизированных группах. Все пациенты наблюдались в течение одного месяца, дальнейшее наблюдение после начального месяца составило в среднем 0.84 года (стандартное отклонение 0.36) и было схожим во всех группах. Шкала тяжести симптомов, отображенных в дневниках, имела приемлемую внутреннюю надежность для дней 2-4 (альфа Кронбаха для дня 2, 0.72; для дня 3, 0.79; для дня 4, 0.79) и была чувствительна к изменениям в течение недели (стандартизированный ответ в среднем 1.60). Опросник не выбранных для исследования больных включил в себя ответы от 20 респондентов. Наиболее частой причиной (данной в качестве ответа 14 набранными больными) для невключения подходящего пациента было то, что он был слишком занят или недостаточно заинтересован, затем следует озабоченность по поводу предлагаемого лечения, или слишком плохое самочувствие пациента.

Основные выводы

В итоге исследователи подтвердили, что использование отсроченного назначения антибиотиков связано с тем, что их принимают менее, чем 40% пациентов. Хороший контроль за симптомами может указывать на то, что всем больным были даны структурированные рекомендации насчет приема обезболивающих. В группе с отсроченным приемом сообщалось о чуть большем использовании антибиотиков, чем в группе с изначальным отказом от их назначения, в соответствии с предыдущими доказательствами. Около четверти больных, которым изначально не назначались антибиотики, завершили исследование их приемом, в противоположность немногим более трети больных с отсроченным приемом. Осложнения наблюдались у 2-3% пациентов, не получавших антибиотики в сравнении с 1% из группы отсроченного назначения. В настоящем исследовании больные, рандомизированные в группу с собирательной стратегией, имели немного меньший показатель использования антибиотиков, чем при других стратегиях отсроченного назначения – предположительно, из-за препятствия необходимости возвращения к терапевту для получения назначений – также как и большую частоту удовлетворенности лечением и низкую частоту повторных консультаций, что само по себе интересно. Таким образом, исследователи отмечают, что, в общем, существенной разницы в стратегиях немедленного назначения антибиотиков и их отсроченного приема не наблюдалось, вне зависимости от методов отсроченного приема. Следовательно, не стоит стремиться искусственно откладывать срок назначения антибиотикотерапии больным с респираторными инфекциями.

Источник: P. Little et al. Delayed antibiotic prescribing strategies for respiratory tract infections in primary care: pragmatic, factorial, randomised controlled trial. BMJ 2014