ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Гемикраниэктомия в лечении пожилых пациентов с обширным инсультом в бассейне средней мозговой артерии

Обзор подготовила Евсютина Ю.В.
29 Апреля 2014

Обширный инсульт в бассейне средней мозговой артерии (СМА) или гемисферический ишемический инфаркт головного мозга ассоциированы с развитием массивного отека головного мозга и смертью в раннем периоде. Злокачественный инсульт в бассейне средней мозговой артерии приводит к 80% смертности из-за развития грыжи головного мозга в течение первой недели, даже несмотря на максимально рано начинаемую осмотерапию, применение барбитуратов и гипервентиляцию.

Декомпрессивная гемикраниэктомия в комбинации с пластикой твердой мозговой оболочки является превентивной методикой, помогающей избежать перемещения тканей головного мозга и последующего образования грыжи. Предыдущие рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали преимущества данного метода у пациентов со злокачественным инфарктом в бассейне СМА. Ранняя гемикраниэктомия (в течение первых 48 часов после инсульта) повышает процент выживаемости в первый год с 29% до 78%. Но все же необходимо отметить, что возраст пациентов, включенных ранее в исследования, не превышал 60 лет. Поэтому, большой интерес представляет изучение эффективности и безопасности такого хирургического вмешательства у лиц старше 61 года.

Материалы и методы

В проспективное рандомизированное контролируемое открытое мультицентровое исследование, проводимое в Германии с августа 2009 по май 2013 года, были включены пациенты ≥61 года с симптомами инсульта в бассейне СМА. Больные были рандомизированы в 2 группы (1:1) – в первой группе проводилась ранняя гемикраниэктомия, во второй (контрольной) - только консервативная терапия в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Критериями включения в исследования являлись: возраст ≥61 года, наличие клинических симптомов острого одностороннего инфаркта в бассейне СМА с возникновением симптомов в течение 48 часов до начала терапии, и сумма баллов по шкале National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) выше 14 (при поражении недоминирующего полушария мозга) и выше 19 (при наличии инфаркта в доминирующем полушарии).

Терапия начиналась в течение первых 48 часов после инсульта и не позднее 6 часов после рандомизации. Консервативная терапия основывалась на использовании манитола, глицерола или гидроксиэтилкрахмала, седации, гипервентиляции. Хирургическое лечение включало в себя обширную гемикраниэктомию (диаметром более 12 см) и пластику твердой мозговой оболочки.

Первичной конечной точкой исследования являлась сумма баллов от 0 до 4 по модифицированной шкале Rankin (использующейся для оценки степени инвалидизации после перенесённого инсульта) на 6 месяце.

Вторичными конечными точками выступали: сумма баллов по шкале NIHSS и модифицированной шкале Rankin через 12 месяцев от начала исследования, уровень активности в течение дня по данным Barthel index, качество жизни, оцениваемое с помощью шкалы Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36)

Результаты

Всего в анализ было включено 82 пациента (40 в группе, которым проводилась гемикраниэктомия и 42 – в контрольной группе).

Конечные точки исследования

20 пациентов из первой группы через 6 месяцев имели сумму баллов 0-4 по модифицированной шкале Rankin и 10 из контрольной группы (процент выживания без развития серьезной инвалидизации составил 38 в первой группе и 18 – в контрольной, OR=2.91, 95% CI, 1.06-7.49; P=0.04).

Только 7% из пациентов первой группы имели сумму баллов 3 по сравнению с 3% из контрольной группы. Сумма баллов, равная 4, была у 32% и 15% соответственно.

12-месячный период выживания был равен 57% (95% CI, 42-72) в группе гемикраниэктомии и 24% (95% CI, 14 to 37) - в контрольной.

По данным анализа шкал Rankin, NIHSS и Barthel index, SF-36 качество жизни, уровень дневной активности были выше у пациентов, перенесших оперативное вмешательство по сравнению с больными, которым назначалась консервативная терапия.

Безопасность

88 серьезных побочных эффектов было зафиксировано в группе гемикраниэктомии и 84 – в контрольной. Инфекции являлись самыми часто встречающими событиями в первой группе. 23 осложнения возникли при выполнении оперативного вмешательства: 5 кровоизлияний, 10 случаев боли, требующих фармакологического вмешательства, 1 гигрома, 1 случай, связанный с анестезией, 6 неспецифических событий, 5 из которых были классифицированы как серьезные побочные эффекты.

Самыми часто диагностируемыми неблагоприятными событиями в контрольной группе были заболевания нервной системы (в основном, грыжа и отек головного мозга).

Заключение

Гемикраниэктомия повышает период выживания после перенесенного злокачественного инсульта в бассейне средней мозговой артерии без серьезной инвалидизации среди пациентов 61 года и старше. Большинству из выживших пациентов требовалась посторонняя помощь в быту.

Источник: Eric Jüttler, M.D., Ph.D., Andreas Unterberg, M.D., Ph.D., Johannes Woitzik, M.D., Ph.D., Julian Bösel, M.D., Hemasse Amiri, M.D., Oliver W. Sakowitz, M.D., Ph.D., Matthias Gondan, Ph.D., Petra Schiller, Ph.D., Ronald Limprecht, Steffen Luntz, M.D., Hauke Schneider, M.D., Ph.D., Thomas Pinzer, M.D., Ph.D., Carsten Hobohm, M.D., Jürgen Meixensberger, M.D., Ph.D., and Werner Hacke, M.D., Ph.D. Hemicraniectomy in Older Patients with Extensive Middle-Cerebral-Artery Stroke. N Engl J Med 2014; 370:1091-1100. March 20, 2014.