ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Адъювантная терапия с применением Экземестана у женщин с раком молочной железы.

Обзор подготовила Евсютина Ю.В.
25 Июля 2014

Введение.

В течение последних 5 лет наиболее эффективным препаратом, использующимся в адъювантной эндокринной терапии для женщин, находящихся в пременопаузе и имеющих гормон-рецептор (эстроген, прогестерон или и тот и другой)-положительный рак молочной железы (РМЖ), считался Тамоксифен [1]. При этом, обычно в лечении РМЖ дополнительно к тамоксифену проводится супрессия функции яичников. Для женщин, находящихся в постменопаузе, адъювантная терапия с использованием ингибиторов ароматазы, дает лучшие результаты, чем использование тамоксифена [2].

В 2003 году International Breast Cancer Study Group (IBCSG) инициировала проведение двух рандомизированных исследований 3 фазы: Tamoxifen and Exemestane Trial (TEXT) и Suppression of Ovarian Function Trial (SOFT) у женщин, находящихся в пременопаузе с гормон-рецептор-положительный РМЖ на ранней стадии. Целью данных исследований было оценить способность ингибитора ароматазы - экземестана - улучшать выживаемость у пациенток в пременопаузе с РМЖ по сравнению с тамоксифеном [3].

Материалы и методы.

Критериями включения в исследования служили: гистологически подтвержденный операбельный РМЖ, имеющий не менее 10% клеток, экспрессирующих эстроген или прогестерон. Всем пациенткам проводилась тотальная мастэктомия с последующей радиотерапией или железосохраняющая хирургия с последующей радиотерапией.

В исследовании TEXT, продолжавшемся 5 лет, сравнивались между собой 2 адъювантные терапевтические стратегии: экземестан + агонист гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ) трипторелин, и тамоксифен + трипторелин у женщин, которые получали терапию, направленную на супрессию функции яичников с начала приема адъюватной терапии. Участницы исследования были рандомизированы в 2 группы: первая получала экземестан в дозе 25 мг в день и трипторелин в дозе 3.75 мг внутримышечно каждые 28 дней, вторая – тамоксифен 20 мг в день + трипторелин. Билатеральная овариэктомия или радиационная терапия яичников с целью выключения их функции проводились не ранее, чем через 6 месяцев после начала применения трипторелина.

Исследование SOFT, продолжавшееся в течение 5 лет, проводилось с целью оценки эффективности терапии экземестана + подавления функции яичников по сравнению с тамоксифеном + супрессией функции яичников и по сравнению только с монотерапией тамоксифеном у женщин, которые продолжали оставаться в пременопаузе после окончания адъвантной или неоадъювантной химиотерапии или у женщин, для которых монотерапия тамоксифеном могла выступать в качестве терапии выбора.

Первичными конечными точками исследования являлись время от рандомизации до первого рецидива инвазивного РМЖ (локального, регионального или отдаленного), развитие инвазивного коллатерального рака молочной железы, развитие вторичного (не молочных желез) инвазивного рака и смерть от любых причин.

Результаты.

С ноября 2003 года по апрель 2011 года было рандомизировано 2 359 женщин, находящихся в пременопаузе (средний возраст - 43 года) для терапии экземестаном и 2 358 тамоксифеном, из них 42.6% не получали химиотерапии до включения в исследования. Среди пациенток в исследовании SOFT, кто ранее получал химиотерапию, 41.7% назначался тамоксифен в среднем за 4 месяца до рандомизации. Узловая форма РМЖ была у 42.2% всех пациенток.

Эффективность лечения.

В среднем через 68 месяцев с начала исследования у 514 пациенток (11.0%) развился рецидив РМЖ, вторичный рак или был констатирован летальный исход. 5-ти летний период без прогрессирования заболевания составил 91.1% (95% CI, 89.7 - 92.3) на фоне экземестана и подавления функции яичников и 87.3% (95% CI, 85.7 - 88.7) на фоне тамоксифена и супрессии функции яичников (соотношение рисков для рецидива заболевания, развития вторичного инвазивного рака или смерти 0.72; 95% CI, 0.60 - 0.85; P<0.001).

Через 5 лет 92.8% (95% CI, 91.6 - 93.9) пациенток, которым назначался экземестан, не имели РМЖ по сравнению с 88.8% (95% CI, 87.3 - 90.1) на фоне тамоксифена (HR для рецидива заболевания 0.66; 95% CI, 0.55 - 0.80; P<0.001).

За весь период наблюдения умерли 194 пациентки (4.1%), из них 7 от причин, отличных от рецидива РМЖ или развития вторичного рака. Средняя 5-ти летняя выживаемость составила 95.9% (95% CI, 94.9 - 96.7) среди принимающих экземестан и 96.9% (95% CI, 96.0 to 97.6) тамоксифен, что говорит об отсутствии статистических различий между двумя группами.

Нежелательные лекарственные реакции.

В течение 68 месяцев периода наблюдения 13.7 прекратили лечение из-за развития побочных эффектов (16.1% среди тех, у кого проводилась терапия экземестаном и 11.2% в группе тамоксифена).

Наиболее часто регистрируемыми нежелательными лекарственными реакциями были: приливы, скелетно-мышечные симптомы и артериальная гипертензия. Остеопороз отмечался у 13.2%, получавших экземестан и у 6.4% - тамоксифен

Если сравнивать между собой частоту развития побочных эффектов, то на фоне экземестана чаще регистрировались: переломы, скелетно-мышечные симптомы, сухость во влагалище, снижение либидо и диспареуния (боль во время полового акта), на фоне тамоксифена – тромбоэмболические события, приливы, потливость и недержание мочи.

Гинекологический рак имел место у 7 пациенток на фоне экземестана и у 9 на фоне применения тамоксифена, включая 2 и 5 случаев рака эндометрия, соответственно.

Качество жизни.

Изменения настроения, физической активности и жизненных стремлений по сравнению с изначальными характеристиками были практически одинаковыми в обеих группах. Пациентки, получавшие экземестан, значительно чаще отмечали появление болей в костях и суставах и сухость во влагалище, а также снижение сексуального влечения на фоне терапии, тогда как, женщины, в лечении которых использовался тамоксифен значительно чаще страдали от приливов и выделений из влагалища, что негативно отражалась на качестве их жизни.

Заключение.

У женщин, находящихся в пременопаузе, с гормон-рецептор позитивным раком молочной железы на ранней стадии развития, адъювантная терапия с использованием экземестана и супрессией функции яичников по сравнению с применением тамоксифена и подавлением функции яичников, сопровождается значительным снижением рецидива заболевания.

Литература.

  1. 1. Carlson RW, Allred DC, Anderson BO, et al. Breast cancer: clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2009;7:122-192.
  2. 2. Goldhirsch A, Winer EP, Coates AS, et al. Personalizing the treatment of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013. Ann Oncol 2013;24:2206-2223.
  3. 3. Regan MM, Pagani O, Fleming GF, et al. Adjuvant treatment of premenopausal women with endocrine-responsive early breast cancer: design of the TEXT and SOFT trials. Breast 2013;22:1094-1100

Источник: Olivia Pagani, M.D., Meredith M. Regan, Sc.D., Barbara A. Walley, M.D., Gini F. Fleming, M.D., Marco Colleoni, M.D., István Láng, M.D., Henry L. Gomez, M.D., Carlo Tondini, M.D., Harold J. Burstein, M.D., Edith A. Perez, M.D., Eva Ciruelos, M.D., Vered Stearns, M.D., Hervé R. Bonnefoi, M.D., Silvana Martino, D.O., Charles E. Geyer, Jr., M.D., Graziella Pinotti, M.D., Fabio Puglisi, M.D., Diana Crivellari, M.D., Thomas Ruhstaller, M.D., Eric P. Winer, M.D., Manuela Rabaglio-Poretti, M.D., Rudolf Maibach, Ph.D., Barbara Ruepp, Pharm.D., Anita Giobbie-Hurder, M.S., Karen N. Price, B.S., Jürg Bernhard, Ph.D., Weixiu Luo, M.S., Karin Ribi, Ph.D., Giuseppe Viale, M.D., Alan S. Coates, M.D., Richard D. Gelber, Ph.D., Aron Goldhirsch, M.D., and Prudence A. Francis, M.D. Adjuvant Exemestane with Ovarian Suppression in Premenopausal Breast Cancer. June 1, 2014DOI: 10.1056/NEJM.