Пять «не следует делать» в акушерстве-гинекологии
Медицинское Общество Матери и Плода (The Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), г.Вашингтон) представило на рассмотрение список 5 процедур, необходимость проведения которых весьма сомнительна. Этот список рекомендаций является частью программ кампании «Выбирая с умом» («Choosing Wisely»). Эта кампания проводится с 2012 г. по инициативе Фонда Американского совета по терапии (American Board of Internal Medicine — ABIM), и направлена на объединение усилий врачебных сообществ с целью выявления и вытеснения из врачебной практики лечебно-диагностических процедур, применение которых нецелесообразно с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, и экономических соображений.
В настоящее время к кампании присоединились около 30 профессиональных медицинских сообществ. Рассмотрим подробнее список из 5 клинических рекомендаций, предоставленный экспертами Медицинского Общества Матери и Плода.
Выявление наследственной тромбофилии
Рекомендация
Не следует проводить лабораторные исследования с целью выявления наследственной тромбофилии у женщин, которые имеют в анамнезе невынашивание беременности, внутриутробную задержку роста плода, преэклампсию и отслойку плаценты.
Рациональное зерно
Пока не имеется достаточного количества данных доказательной медицины для установления ассоциации между наследственными формами тромбофилий и нежелательными исходами беременности. Анализ антифосфолипидных антител должен ограничиваться исследованием волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител и антител к бета-2 гликопротеину. Эксперты утверждают, что выявление антифосфолипидных антител ассоциировано с высоким риском прерывания беременности. В случае получения положительных результатов в терапевтическом арсенале имеются препараты аспирина или гепарина. В то время как нет данных для подтверждения того, что при скрининге на наличие тромбофилии есть тенденция к улучшению прогноза у данной категории женщин.
Цервикальный серкляж
Рекомендация
Не следует накладывать серкляж у женщин с короткой шейкой матки при беременности двойней. Напомним, что серкляж — это наложение круговых швов на шейку матки (к примеру, при истмико-цервикальной недостаточности).
Рациональное зерно
Безусловно, женщины, ожидающие двойню, относятся к группе высокого риска преждевременных родов, однако данные доказательной медицины по этому вопросу, включая недавно опубликованный мета-анализ, свидетельствуют о том, что данная процедура не только неэффективна, но и может быть причиной преждевременных родов.
Неинвазивная пренатальная диагностика
Рекомендация
Не следует проводить пренатальную неинвазивную диагностику у лиц, относящихся к группе низкого риска развития внутриутробной патологии, тем более не следует делать противоречивые суждения на основании полученных результатов скрининга.
Рациональное зерно
Результаты пренатального скрининга могут быть адекватно оценены только при беременности с высоким риском развития внутриутробной патологии. К этой группе высокого риска относятся женщины, имеющие предшествующие положительных результаты скрининга, сонографические данные анеуплоудии, носительство транслокации с повышенным риском трисомии 13,18, 21 хромосом или анамнестическую историю о предыдущей беременности с трисомией по 13,18, 21 хромосомам, а также женщины возрастом более 35 лет. Вдобавок ко всему, претест-консультирование и позитивный пренатальный скрининг следует сочетать с инвазивными диагностической процедурами для адекватной интерпретации полученных результатов. Эксперты считают, что мы имеем достаточное количество «инструментов» в диагностике патологии у женщин группы высокого риска развития внутриутробных нарушений и совсем недостаточно данных, чтобы точно сказать – оправдан ли скрининг для женщин группы низкого риска. В конечном счете пренатальный скрининг у женщин низкого риска ставит нас «в тупик» правильной оценки при получении неоднозначных результатов.
Скрининг для выявления задержки внутриутробного развития ( ЗВУР)
Рекомендация
Не следует использовать допплеровское исследование для скрининга ЗВУР
Рациональное зерно
Исследования по этому вопросу показали противоречивые результаты в отношении успеха скрининга ЗВУР методом допплеровского исследования. Только в случае, когда диагноз ЗВУР заподозрен по другим параметрам, допплеровское исследование кривых скоростей кровотока в артерии пуповины может быть полезным. Эксперты утверждают, что диагноз ЗВУР базируется на результатах ультразвукового исследования, когда определяемый этим методом вес плода не ниже 10 перцентиля, затем используют допплеровское мониторирование для определения кровотока. Однако данное исследование обладает очень низкой чувствительностью среди группы женщин, когда течение беременности нормальное и такие нарушения развития не предполагаются.
Прогестагены при преждевременных родах
Рекомендация
Не следует использовать прогестагены с целью профилактики преждевременных родов в случае неосложненной многоплодной беременности.
Рациональное зерно
При одноплодной беременности такая терапия эффективна, однако исследования у лиц с многоплодной беременномстью свидетельствуют об отрицательных результатах.
Литература
1. Stephanie Cajigal, Vincenzo Berghella. 5 Things Ob/Gyns Shouldn't Do. Medscape. Feb 28, 2014.
2. Larry Hand, 5 Practices to Question in Maternal-Fetal Medicine. Medscape. Feb 06, 2014.
3. «Choosing Wisely». Интернет-ресурс http://www.choosingwisely.org