ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Догоспитальное применение Тикагрелора у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом ST

18 Сентября 2014

Комбинированная антиагрегантная терапия, направленная на ингибирование тромбоксана А2 и P2Y12 рецепторов, является необходимым компонентом лечения пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство, в особенности у тех, кто имел инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST. Исследования с включением данной группы пациентов продемонстрировали, что интенсивное ингибирование P2Y12 рецепторов достигается наилучшим образом при назначении прасугрела, тикагрелора или кангрелора по сравнению с клопидогрелом, и ассоциировано с лучшими клиническими исходами и более низким риском тромбоза стентов [1, 2]. Однако, преимущества доказаны только при назначении этих препаратов на госпитальном этапе, тогда как их ранее применение изучено не достаточно досконально.

Материалы и методы.

В исследование ATLANTIC, 4 фазу международного, рандомизированного, двойного слепого исследования были включены пациенты с диагностированным ИМ с подъемом сегмента ST, которые имели соответствующие симптомы в течение не менее 30 минут, но не более 6 часов. Пациенты были рандомизированы в 2 группы, первым непосредственно после диагностики ИМ по ЭКГ к базовой терапии и аспирину добавляли тикагрелор в дозе 180 мг, вторые начинали получать препарат в стационаре. Впоследствии всем включенным в исследование рекомендовалось принимать тикагрелор в дозе 90 мг 2 раза в день в течение 30 дней с последующим продолжением лечения до 12 месяцев. Исследование проводилось в 112 медицинских центрах в 13 странах мира. Первичной конечной точкой исследования являлся процент пациентов, которые не имели 70% и более снижения от изначального поднятия сегмента ST до коронарного вмешательства или процент пациентов, кто не отвечал критериям шкале TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction Study Group is an Academic Research Organization) кровоток степени 3 в инфаркт-связанной артерии по данным ангиографии до проведения коронарного вмешательства. В качестве вторичных конечных точек рассматривались: смерть, повторный ИМ, тромбоз стента, инсульт или экстренная реваскуляризация на 30 день исследования, TIMI кровоток степени 3 по окончанию процедуры чрескожного коронарного вмешательства и полное (≥70%) снижение сегмента ST от изначального через 60 минут после процедуры. Конечными точками безопасности были кровотечения (от незначительных до жизнеугрожающих) в течение первых 48 часов и через 30 дней после лечения, которые оценивались согласно критериям PLATO (Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes), TIMI, STEEPLE (Safety and Efficacy of Enoxaparin in Percutaneous Coronary Intervention Patients), ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis),GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogren Activator for Occluded Coronary Arteries), и BARC (Bleeding Academic Research Consortium).

Результаты.

С сентября 2011 года по октябрь 2013 года в исследование ATLANTI было включено 1862 пациента, из них 909 были рандомизированы в группу тикагрелора на догоспитальном этапе и 953 на госпитальном. Коронарная ангиография в основном осуществлялась с использованием радиального доступа (67.3%) и чрескожное коронарное вмешательство было выполнено у 87.5% всех пациентов. Среднее время от диагностики ИМ до рандомизации составило на догоспитальном и госпитальном назначении тикагрелора 73,48 минут и 31 минута, соответственно.

Эффективность.

Реактивация тромбоцитов значительно и прогрессивно снижалась после назначения тикагрелора в обеих группах по данным фармакодинамического анализа. Анализ не выявил значительных различий при назначении тикагрелора на догоспитальном или госпитальном этапе в проценте пациентов, которые не имели 70% и большего снижения сегмента ST до проведения чрескожного коронарного вмешательства (OR=0.93; 95% CI, 0.69-1.25; P=0.63), а также проценте пациентов, кто не отвечал критериям шкале TIMI кровотока 3 степени в инфаркт-связанной артерии (OR=0.97; 95% CI, 0.75-1.25; P=0.82). Отсутствие ≥70% снижения сегмента ST через 1 час после чрескожного коронарного вмешательства наблюдалось у 42.5% пациентов, которым тикагрелор назначили на догоспитальном этапе и у 47.5% во время госпитализации в стационар (P=0.055). Отсутствие кровотока 3 степени по шкале TIMI было у 17.8% и 19.6%, соответственно (P=0.34). Не было выявлено также различий и в достижении вторичных конечных точек исследования (смерти, ИМ, инсульта, экстренной реваскуляризации). Однако, было отмечено снижение процента тромбозов стентов в течение 24 часов при назначении тикагрелора на догоспитальном этапе (P=0.008) и в течение последующих 30 дней (P=0.02). Всего было зафиксировано 30 смертей (3.3%) в догоспитальной группе и 19 (2.0%) в госпитальной (P=0.08). Самыми частыми причинами смертельных исходов были: кардиогенный шок, остановка сердца, механические осложнения и сердечная недостаточность.

Безопасность.

Кровотечения, которые не были связаны с шунтированием коронарных артерий, развивались редко, как в течение первых 48 часов после назначения препарата, так и через 30 дней и их процент не значительно различался в обеих группах. Не было зафиксировано дисбаланса в развитии нежелательных лекарственных реакций в обеих группах.

Заключение.

Догоспитальное назначение тикагрелора на короткий период до проведения чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с перенесенным ИМ с подъемом сегмента ST, является безопасным, но не улучшает реперфузию миокарда.

Источник: Gilles Montalescot, M.D., Ph.D., Arnoud W. van 't Hof, M.D., Ph.D., Frédéric Lapostolle, M.D., Ph.D., Johanne Silvain, M.D., Ph.D., Jens Flensted Lassen, M.D., Ph.D., Leonardo Bolognese, M.D., Warren J. Cantor, M.D., Ángel Cequier, M.D., Ph.D., Mohamed Chettibi, M.D., Ph.D., Shaun G. Goodman, M.D., Christopher J. Hammett, M.B., Ch.B., M.D., Kurt Huber, M.D., Magnus Janzon, M.D., Ph.D., Béla Merkely, M.D., Ph.D., Robert F. Storey, M.D., D.M., Uwe Zeymer, M.D., Olivier Stibbe, M.D., Patrick Ecollan, M.D., Wim M.J.M. Heutz, M.D., Eva Swahn, M.D., Ph.D., Jean-Philippe Collet, M.D., Ph.D., Frank F. Willems, M.D., Ph.D., Caroline Baradat, M.Sc., Muriel Licour, M.Sc., Anne Tsatsaris, M.D., Eric Vicaut, M.D., Ph.D., and Christian W. Hamm, M.D., Ph.D. Prehospital Ticagrelor in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction.N Engl J Med 2014; 371:1016-1027. September 11, 2014.

Литература.

1. Steg PG, James S, Harrington RA, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention: a Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial subgroup analysis. Circulation 2010;122:2131-2141.

2. Bellemain-Appaix A, Brieger D, Beygui F, et al. New P2Y12 inhibitors versus clopidogrel in percutaneous coronary intervention: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010;56:1542-1551.