Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Профессор Галявич Альберт Сарварович.
Альберт Сарварович Галявич, профессор, доктор медицинских наук:
– Здравствуйте!
Драпкина О.М.:
– Здравствуйте! И сейчас, уважаемые коллеги, у нас лекция мастер-класса. Профессор Галявич представит данные, как всегда последние, наверное, есть о чем и подискутировать, как это обычно бывает в докладах Альберта Сарваровича. «Артериальная гипертония и дислипидемия или артериальная гипертония и ИБС».
Галявич А.С.:
– Добрый день, уважаемые коллеги! Дело в том, что когда мы говорим об артериальной гипертонии, надо подразумевать, что в принципе от этого состояния, от этого заболевания, от этой патологии не так далеко до более тяжелого состояния, которое называется ишемическая болезнь сердца. Я вам напоминаю просто факторы риска ишемической болезни сердца и обращаю внимание, что артериальная гипертония стоит номером один среди факторов риска. Там есть еще дислипидемия, еще целый ряд факторов риска. То есть мы это все прекрасно с вами помним. Сейчас самая важная задача – чтобы мы все это адекватно оценивали.
Дело в том, что по поводу факторов риска есть достаточно значительное число исследований. Я вам попомню просто лишь одно из исследований, которое было опубликовано около пяти лет назад, и которое говорило о том, что… Достаточно длительное было исследование, огромное число людей было задействовано, в смысле даже не пациентов, а просто было обследовано почти 19 тысяч мужчин в 60-х годах XX века. И, конечно, это очень интересное исследование, потому что этих людей наблюдали почти 40 лет. За 40 лет много воды утекло, много людей умерло, здесь даже приведены эти данные, представлены. Я просто хочу обратить внимание, что, по-моему, ситуация сильно не поменялась по поводу факторов риска. Обращаю ваше внимание, курили 42%, повышенное давление было у 39% пациентов, и высокий холестерин – больше, чем 5 миллимоль на литр, был у 51% пациентов. Обращаю ваше внимание, что у пациентов, у этих людей, три фактора риска ассоциировались с сокращением ожидаемой продолжительности жизни на 10 лет.
То есть всего три фактора риска, это курение, давление и немножечко повышенный уровень холестерина. Примерно в это же время было опубликовано следующее исследование, это исследование «INTERHEART», и в этом исследовании, на этом слайде показаны две стрелочки. Первая стрелочка – это повышенное артериальное давление, наличие гипертонии, повышает риск числа сердечно-сосудистых заболеваний в 1,9 раза. Наличие дислипидемии увеличивает риск в 3,3 раза. Видите, вроде бы небольшая вещь, но на самом деле это весьма значимо в плане развития сердечно-сосудистых заболеваний. То есть если мы посмотрим на эти две ситуации, гипертония плюс дислипидемия, то совершенно четко показано, что гипертония удваивает риск ишемической болезни сердца, а если мы будем воздействовать на эту гипертонию, то можно снизить риск развития ишемической болезни сердца примерно на 20-25%. Если мы будем воздействовать на гиперхолестеринемию, то снижается риск ишемической болезни сердца на 35-40%. И если мы будем воздействовать и на гипертонию, и на гиперхолестеринемию, то можно снизить риск развития ишемической болезни сердца более чем на 50%. То есть цифры, говорящие сами за себя, что гипертонию нужно выявлять, на нее нужно воздействовать, дислипидемию нужно выявлять, на нее тоже надо воздействовать.
Вот эта фотография сделана в одной из скандинавских стран, и она аллегорична, можно сказать, в определенном смысле. Это два водопада, которые, сливаясь, образуют такое огромное озеро. Я, скажем так, привел такую аллегорию, что ли, и, конечно, эта ситуация, говорящая о том, что два состояния взаимно усугубляют друг друга, приводя к более серьезной патологии. И, забегая вперед, хочу сказать, что и воздействуя на эти две составляющие, на гипертонию, на дислипидемию, можно тем самым уменьшить приток в плане развития ишемической болезни сердца. Конечно, нужно оценивать обязательно сердечно-сосудистый риск. Я здесь просто привел такие практические ситуации, у кого это нужно оценивать. Конечно, это пациент среднего возраста, в первую очередь, который курит, у которого имеется ожирение, особенно абдоминальное, у которого повышен один из факторов риска, допустим, либо гипертония, либо высокий уровень общего холестерина, либо имеется высокий уровень глюкозы, либо имеется семейный анамнез, либо имеется подозрение на сердечно-сосудистое заболевание.
То есть, в любом случае, надо у этих пациентов определять сердечно-сосудистый риск. И в европейских рекомендациях по дислипидемии, о которых уже сегодня говорили, здесь это представлено, так называемая Европейская шкала сердечно-сосудистого риска. Я просто вспоминаю, она была разработана достаточно давно, примерно в 90-х годах, 1996-1997 год, и за это время она сильно была адаптирована, в том числе, адаптирована и для, скажем так, Российской Федерации. Я думаю, что вы все знакомы с этой шкалой, я просто напоминаю, что, конечно, это весьма удобная шкала для практического применения. Напоминаю, кто относится к группе пациентов очень высокого риска. Это наличие любого сердечно-сосудистого заболевания либо наличие сахарного диабета, либо пациенты с хроническими заболеваниями почек, это нужно определять скорость клубочковой фильтрации, либо пациенты с десятилетним риском смерти от ИБС по шкале SCORE, больше, чем 10%.
Видите, можно использовать либо шкалу SCORE, либо просто клинически оценивать пациента, зная его анамнез, зная его состояние, зная его состояние и почечные функции. И к пациентам высокого риска относятся две категории. Это либо повышен один из факторов риска, допустим, либо выраженная гипертония, либо дислипидемия. Или по шкале SCORE, EURO SCORE имеется риск развития летального исхода в ближайшие десять лет от 5 до 10%. То есть это тоже вполне легко можно определить и отнести пациента к той или иной категории. И в зависимости от этого в европейских рекомендациях, которые были адаптированы и переведены на русский язык, такая таблица имеется, я просто обращаю ваше внимание, что выделено именно жирным шрифтом. В зависимости от уровня либо протеинов низкой плотности, 1,8, 1,8-2,5, от 2,5 до 4 миллимоль на литр или от 4 миллимоль на литр до 4,9 миллимоль на литр или более чем 4,9 миллимоль на литр, можно для себя уже выделить категорию пациентов, к которым нужно активно вмешиваться. И обращаю ваше внимание, средний такой уровень выделен черным. Уровень холестерина – от 2,5 до 4 или от 4 до 4,9 миллимоль на литр. У всех этих пациентов нужно активно вмешиваться не только с помощью каких-то рекомендаций, но и начинать лекарственную терапию. Тем более, у тех пациентов, у которых холестерин липопротеидов низкой плотности больше чем 5 миллимоль на литр. Это была рекомендация по дислипидемии 2011 года, и я сейчас обращаю ваше внимание на рекомендации европейские по ведению пациентов с артериальной гипертензией. 2013 года, совершенно свежие.
И напомню, что там выделены ситуации, на которые мы обязательно должны обращать внимание. Это касается бессимптомных пациентов, у которых только имеется артериальная гипертония. Это выделено, опять же, черным, то есть у бессимптомных пациентов с гипертонией, но без сердечно-сосудистых заболеваний, без сахарного диабета лучше использовать модель SCORE. И если мы говорим о дислипидемии, это тоже выделено, то есть те самые параметры я показал – общий холестерин больше, чем 4,9 миллимоль на литр, холестерин липопротеидов больше, чем 3 миллимоль на литр – это факторы, которые повлияют на прогноз, кроме того, что у него имеется артериальная гипертония. То есть это надо определять, это надо адекватно оценивать. Каким образом мы можем определить? Это так называемые факторы, влияющие на прогноз, которые мы используем. Это толщина стенки сонной артерии, больше чем 0,9 миллиметра, и наличие атеросклеротической бляшки. Простейший способ, я думаю, что сейчас он достаточно широко используется, это ультразвуковое исследование сонных артерий. Доступны сонные артерии, ничего здесь сложного нет, но в этой связи я хочу сказать, что, опять же, в рекомендациях европейских представлено, что нужно определять исследование сонных артерий у лиц без симптомов для бессимптомного определения атеросклероза. Особенно у пожилых лиц. И если мы говорим о том, что есть разные методы, прогностические ценности, воспроизводимость, то посмотрите, тоже выделено черным – каротидное исследование сонных артерий или определение бляшки. Прогностическая ценность высокая, доступность очень высокая, воспроизводимость высокая, затратная эффективность тоже высокая, вернее, низкая. То есть вполне употребима.
И внизу есть еще один показатель, который называется коронарный кальциевый индекс. И посмотрим, я здесь представлю совершенно интересные данные, которые были опубликованы буквально несколько месяцев назад. Это сравнение данных, которые получили при исследовании комплекса интима-медиа сонных артерий и кальциевого индекса по мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий. И вот самый крайний правый столбик, обращаю ваше внимание, там идет толщина комплекса интима-медиа большая, 2,7 и более, у пациентов почти в 40% случаев имеется высокий кальциевый индекс, говорящий о том, что имеются уже поражения коронарных артерий. И если мы говорим о том, что максимальная толщина комплекса интима-медиа сонных артерий совпадает с признаками атеросклероза, но не только атеросклероза, оказалось, что имеется прямая корреляция с числом коронарный артерий, которые поражены. И видите, правый крайний столбик, опять же, это пациенты, у которых толщина комплекса интима-медиа большая, патологическая, у них в 22% случаев имеется значительное число коронарных артерий, больше чем четыре коронарные артерии поражено.
Удивительные факты, обращаю ваше внимание. Мы говорим о том, что значимы для развития заболевания, для прогрессирования заболевания, это стенозы коронарных артерий больше чем 50%. Это тоже было сравнено, и оказалось, опять же, у тех пациентов, у которых максимальная толщина комплекса интима-медиа значительная в правом крайнем столбике показано, что больше, чем в 45% случаев имеется стеноза коронарных артерий. Причем в 8% это 4 артерии имеют стенозу больше 50%. То есть это говорит о том, что, конечно, мы просто не видим, не знаем, что происходит в коронарных артериях и к чему это может привести. А приводит это к печальным последствиям: в «минимальной» степени – это инфаркт миокарда, в максимальной степени это, к сожалению, летальные исходы. И вот, пожалуй, кардинальная вещь для нас, которая пока мало звучала в отечественных рекомендациях. Это, конечно, как воздействовать на факторы риска. Опять же, выделана черным самая верхняя строка, это применение статинов у больных гипертонией при среднем и высоком сердечно-сосудистом риске. То есть, зная эти данные, конечно, нужно стремиться к тому, чтобы воздействовать на холестерин липопротеидов низкой плотности, и целевой уровень у этих пациентов при отсутствии ишемической болезни сердца – это холестерин липопротеидов низкой плотности 3 миллимоль на литр и ниже. И это тоже неслучайная картинка. Это один из, скажем так, населенных пунктов Великобритании, недалеко от Лондона, называется Аскот, но это я не зря показываю, это такая тоже аллегорическая картинка. Это забег на длительные дистанции.
Дело в том, что было проведено ASCOT исследование, это англо-скандинавское исследование по исходам. И это исследование показало, что именно у пациентов, у которых имеется гипертония, но нет ишемической болезни сердца, надо воздействовать на данную ситуацию. Не только снижать артериальное давление, но и надо снижать или выявлять пациентов и воздействовать на уровень холестерина липопротеидов низкой плотности и общего холестерина. Дело в том, что в этом исследовании сравнивалось два подхода, это сочетание бета-блокатора с диуретиком против сочетания ингибитора АПФ с антагонистом кальция, как это влияет на развитие инфаркта миокарда. Почти 20 тысяч пациентов было в это исследование включено, исследование было закончено в 2005 году, и в одной из ветвей этого исследования как раз изучалось, как воздействуют статины у пациентов, у которых нет ишемической болезни сердца, но есть факторы риска. Как минимум, три фактора риска, то есть гипертония, допустим, мужской пол, дислипидеми; гипертония, мужской пол, курение и так далее, или сахарный диабет.
Дело в том, что это исследование знаменательное, потому что это исследование дало толчок и для широкого использования комбинированной терапии на основании антагонистов кальция, и дало толчок воздействию на факторы риска. Что случилось у этих пациентов через пять лет исследования. Оказалось, что в той группе пациентов, которые принимали, в том числе, и статин, обращаю внимание, доза статина была минимальная, за что я всегда ратовал и ратую, всего 10 миллиграммов, но посмотрите, к каким кардинальным изменениям это привело – к снижению нефатального инфаркта миокарда или фатальной ишемической болезни сердца аж на 36%. Потрясающая цифра! Дело в том, что и уменьшились коронарные события на 36%, и уменьшилось количество мозговых инсультов на 27%, и в целом, конечно, если говорить о том, что эту ветвь быстро прекратили, потому что оказалось, что надо воздействовать на всех пациентов и, конечно, использовать статины более широко. Когда посмотрели на эту ситуацию, в целом, конечно, если сравнивать применение статина и неприменением статина, оказалось, что снижение, еще раз повторю эту цифру, на 53% нелетального инфаркта миокарда и летальной ишемической болезни сердца. И оказалось, что, по-видимому, имеется некоторый синергизм между антагонистом кальция, в данном случае амлодипином, и статином.
Правый график показывает отсутствие антагониста кальция, а левый график показывает присутствие антагониста кальция, видно, что достоверная разница. И, конечно, если суммировать все эти данные, то польза статинов у больных с артериальной гипертонией даже с низким риском, средним риском и невысоким уровнем общего холестерина существенно влияет на прогноз этих больных. Дело в том, что мы попробовали провести собственные исследования. Конечно, мы не смогли провести такое многолетнее исследование. Такое небольшое краткое исследование, но мы решили посмотреть, как используется другая комбинация, как применяется другая комбинация, допустим, тот же самый амлодипин, но другой ингибитор АПФ, лизиноприл у больных с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца, со стенокардией, например, второго функционального класса.
Кратенькое исследование, но, на наш взгляд, оно тоже весьма практично. Мы здесь использовать фиксированный комбинированный препарат, который называется «Экватор», он достаточно широко известен, используется в России уже несколько лет, это комбинация лизиноприла 10 миллиграмм, плюс антагониста кальция амлодипина 5 миллиграмм, плюс добавлялся, опять же, в средней дозировке препарат розувастатин, в данном случае мы использовали препарат «Мертенил». Было включено 50 пациентов, небольшая группа. И были критерии включения, это гипертония, артериальная гипертензия первой-второй степени, естественно, согласие пациентов, возраст старше 18 лет. Были определенные критерии исключения, это такие стандартные вещи, потому что мы решили посмотреть все-таки, как пациенты с умеренной, средней степенью гипертонии, факторами риска, но без каких-то серьезных осложнений. Таких пациентов масса. Еще раз напомню, что исследование продолжалось в целом 8 недель, 4 было визита, и на следующем слайде показано, как мы этих пациентов обследовали, это и анамнез, и давление, и пульс, электрокардиограмма, специальные лабораторные тесты, эхо-кардиография, анализ дневника пациентов. И которое меня просто немножечко, скажем так, не то, чтобы удивляет, но это срез наших пациентов, характеристика наших пациентов.
Обращаю ваше внимание, что эти пациенты, которых мы включили, одна треть не получала ничего, но, пожалуй, самое, что меня поразило или не поразило, по крайней мере, впечатлило, я даже его выделил, это то, что статины не принимал ни один пациент. Дозировки «Экватора» приведены, в среднем дозировка была 1 таблетка, то есть то, что мы использовали с самого начала терапии. И что оказалось через 8 недель лечения. Здесь приведена динамика систолического давления и динамика диастолического давления. Так, это динамика систолического давления, а это – динамика диастолического. В принципе, посмотрите, как снизилось достаточно хорошо, это говорит о том, что пациенты были как tabula rasa, то есть они были, скажем так, нелеченные, что ли, в большей своей массе, и поэтому, конечно, такой хороший эффект. Но еще что нас удивило и приятно поразило, это динамика липидного профиля. В целом, в среднем общий холестерин у них был около 6 миллимоль на литр, а холестерин липопротеида низкой плотности было около 4, и посмотрите, то, что пациенты не принимали статины, как серьезно сказалось на этих показателях. То есть существенное снижение за два месяца, причем при хорошей переносимости как гипотензивного препарата, так и гиполидемического препарата, никаких побочных эффектов не было. Заканчивая свое выступления, я хочу обратить ваше внимание на следующие показатели или на следующие пункты. Первое, артериальная гипертензия и дислипидемия – наиболее частые факторы риска развития ишемической болезни сердца. Для снижения риска развития ишемической болезни сердца необходимо контролировать и высокое давление, и дислипидемию, и один из приемлемых вариантов воздействия, то, что мы сегодня изучали – это применение комбинированной фиксированной комбинации лизиноприла с амплодипином, плюс статин в средних дозировках. Спасибо за внимание.