Стенограмма лекции
XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей
Общая продолжительность: 19:50
00:00
Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
- Профессор Фадеев Валентин Викторович открывает нашу секцию эндокринологии. Очень мне нравится название его доклада: «Диагностика и лечение эндокринных заболеваний в практике интерниста».
Валентин Викторович Фадеев, профессор:
- Уважаемые коллеги! Я не знаю, добрый день, утро, вечер. Я не знаю, что.
Сначала я подумал, что это нужно, поскольку аудитория – это в основном аудитория интернистов, врачей общей практики. Нужно что-то сказать про эндокринные заболевания, но, наверное, не читать в очередной раз лекцию про сахарный диабет, про заболевания щитовидной железы, про какие-то другие феномены, которые изучают эндокринологи.
Хотелось просто порассуждать, каково реальное значение врачей общей практики в диагностике и лечении эндокринных заболеваний. Как вы понимаете (забегая вперед, скажу), ключевое, безусловно.
Здесь перечислены наиболее распространенные эндокринные заболевания. По ориентировочным оценкам, в среднем в урбанизированной популяции это выглядит примерно так.
Сахарный диабет – не менее 5%, хотя это если взять от мала до велика. Если взять его распространенность у взрослых людей, особенно в госпитальной выборке (у тех, кто обращается за медицинской помощью), конечно, эта цифра будет значительно больше.
Ожирение и метаболический синдром, как сейчас принято говорить, по ориентировочной оценке, примерно у 20% населения, включая детей. Цифра очень печальная. Естественно, отсюда выход в сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и многочисленные другие.
Среди других эндокринных заболеваний – гипотиреоз. Посмотрите, пожалуйста: примерно 2% населения. Если взять госпитальную выборку и тех, кто обращается за медицинской помощью, то цифра существенно выше. Когда мы проводили исследование среди пожилых людей (допустим, в возврате старше 65-ти лет), то распространенность гипотиреоза составила 7% в Москве.
Тиреотоксикоз, конечно, более ярко протекает. Особенно у молодых людей. Тем не менее, 1,5% в популяции. Если суммировать гипотиреоз с тиреотоксикозом, получится: почти 3-4% людей имеют нарушения функции щитовидной железы.
Еще одно заболевание, которое до последнего времени считалось достаточно редким – первичный гиперпаратиреоз.
Если сопоставить в целом все обращения по поводу всего спектра эндокринных проблем к эндокринологам, в эндокринологические научные центры, то, как вы думаете, какое заболевание будет на первом месте? Какие вообще заболевания?
Ожирение – нет, потому что по поводу ожирения люди редко обращаются. По поводу ожирения они чаще ходят в гастроном. На первом месте по числу обращений к эндокринологам стоит патология щитовидной железы. Если не брать тех, кто специализируется только на диабете (такие тоже есть – диабетологи), на первом месте стоит именно патология щитовидной железы.
На втором месте стоит сахарный диабет. Третье по распространенности эндокринное заболевание, если реально оценить все разные субклинические формы, это первичный гиперпаратиреоз. Он встречается очень часто. Легкая гиперкальциемия, то есть легкое повышение уровня кальция, на которое редко кто обращает внимание, когда анализирует широкую простыню биохимического анализа крови.
03:55
У пожилых людей первичный гиперпаратиреоз ничего хорошего не несет. Легкая гиперкальциемия требует безусловного внимания.
Когда я говорил о самой частой причине обращений к эндокринологу, то, конечно же, щитовидная железа. Почему щитовидная железа? Это широченный спектр различных феноменов, которые порой в полной мере нельзя назвать патологией. Здесь абсолютный рекордсмен так называемых «болезней высоких технологий» в области эндокринологии – это узловой зоб. 20% населения. Если взять взрослых людей и посчитать все узлы меньше сантиметра, то эта цифра может приблизиться к 50%.
Если все остальное я буду призывать диагностировать активно, то в отношении узлового зоба мы, скорее, скажем в итоге наоборот: не надо искать то, что редко приносит особые страдания (реальные страдания) для человека.
04:53
Сахарный диабет. Посмотрите, пожалуйста. Цифры известные. Распространенность сахарного диабета колоссальная. Она увеличивается. Прогнозы очень печальные. Вы видите: 2025-й год, сахарный диабет у населения Европы – планируется 64 миллиона человек с сахарным диабетом по многим причинам. В том числе и по причине старения населения.
Очевидно, какая ситуация? Мы возвращаемся к началу: роль врачей общей практики, интернистов, в диагностике эндокринных заболеваний.
Конечно, сахарный диабет должен диагностироваться, в первую очередь, на этапе первичной медицинской помощи. Его диагностика очень проста, с одной стороны, но когда мы начали разбираться, выяснилось, что далеко не все врачи первичного звена владеют простыми цифрами. Всего-то нужно запомнить две циферки уровня сахара, когда мы должны уже установить сахарный диабет.
До настоящего времени, поверьте, вопреки тому, что сахар, очевидно, повышен (по каким-то старым критериям, возможно, это повышение считалось пограничным), диагноз порой просто не устанавливается. Порой даже эндокринологами! Есть пациентка (буквально сегодня она ко мне приходила): три года она посещала эндокринолога. Ей сообщалось: «У вас есть некое нарушение углеводного обмена».
Не знаю – то ли это нежелание ставить человека на учет по сахарному диабету, то ли еще что-то, но диагноз не устанавливался.
Гипергликемия у пациента. Простейшее исследование – биохимический анализ крови – конечно, это прерогатива любого врача. В первую очередь, первичного звена. То же самое будет касаться и лечения, понимаете. Возникает вопрос: это колоссальное количество людей вообще эндокринологи могут как-то переварить? В Российской Федерации порядка 3 тысяч эндокринологов. Плюс-минус примкнувшие к ним. По тому, что мы видим сейчас, количество эндокринологов только снижается по разным причинам. Я не буду говорить, почему.
Естественно, эндокринолог не может физически заниматься хроническим наблюдением (тем более, если взять активную позицию врача по отношению к больному) этого колоссального количества пациентов с сахарным диабетом. Это выходит за рамки эндокринологии.
Слава Богу, что сахарный диабет II типа был обозначен как сердечно-сосудистые заболевания. Слава Богу, что за последние, наверное, 10 лет огромное количество специалистов всех областей работают вместе с нами и даже лучше нас порой.
07:39
К вопросу о простых диагностических критериях постановки диагноза «сахарный диабет». Самая простая цифра, самый простой анализ, который обычно в поликлиниках делается – определяется уровень сахара натощак в капиллярной крови. 6,1 – гликемия натощак дважды выявленная (выше 6,1 ммоль/л) – это основание для постановки диагноза «сахарный диабет».
Это не какой-то диагностический поиск. Это не какая-то крутая диагностическая дилемма. Это рекомендации ВОЗ. Когда пациент спрашивает: «Что, у меня правда сахарный диабет?», я говорю: «Вы знаете, это не я придумал. Это Всемирная организация здравоохранения. Это не мое желание вам поставить сахарный диабет».
На уровне первичного звена не надо пациентам, грубо говоря, как-то пытаться вуалировать эту ситуацию. Надо сказать: «Да, это сахарный диабет». Есть хорошие алгоритмы, причем они придуманы (всегда придуманы – сейчас о них два слова) не для эндокринологов. Они придуманы для врачей любых специальностей. Они достаточно простые.
Те назначения, которые нужно сделать вначале. Для этого не нужно два года изучать эндокринологию в ординатуре. Да, потом, наверное, эндокринолог нужен. Но сделать назначение и поставить диагноз – это одна цифра! Хотя бы ее запомнить.
Есть нагрузочные тесты, но как показывает практика в специализированных эндокринологических отделениях, у нас достаточно редко возникает необходимость проведения нагрузочных тестов. Реально редко. Как правило, гликемия натощак. Кстати говоря, сахарный диабет второго типа, в основе патогенеза которого лежит инсулинорезистентность печени. Гипергликемия натощак – с нее как раз все и начинается.
Как правило, диабет второго типа – это гипергликемия с утра натощак. После, в дальнейшем (после еды и постпрандиальная гликемия) – они, как правило, уже нормальные. Для врача общей практики хотя бы 6,1. Не знаю, с чем ассоциировать цифру 6,1. Может, кто-нибудь придумает.
09:49
Посмотрите, пожалуйста. К вопросу о том, как это происходит. Это крупная клиника в Москве – городская скоропомощная больница. Смотрите, как выглядит ситуация. Просто посмотрите – работа выполнена сотрудниками кафедры эндокринологии Московской медицинской академии, которая сейчас называется 1-й Московский государственный медицинский университет.
Простой срез – от чего умирают в обычных больницах больные сахарным диабетом. Первые две цифры – 30%. Суммарно получается: 50% больных умерли вроде как от того, что мы и ожидаем. Основная причина смерти больных сахарным диабетом второго типа – это сердечно-сосудистые нарушения. Именно поэтому он и назван, по сути, сердечно-сосудистым заболеванием. Это макрососудистое осложнение диабета либо это сопутствующая сахарному диабету тяжелая патология – тяжелый атеросклероз.
Интересная вещь. Почти 20% больных умирают от инфекций. Первые две вещи: с ними можно каким-то образом не то что смириться, но они объяснимы, хотя ничего в этом хорошего нет. Конечно, надо этим серьезно заниматься. Понятно, что это колоссальное количество пациентов, больных эндокринологическая служба никак не переварит без кардиологов и без врачей общей практики.
Умерли от инфекций (от сахарного диабета второго типа – 20%). Читайте: это совершенно некомпенсированный сахарный диабет. Допустим, пиелонефрит с сепсисом, пневмония, синдром диабетической стопы (гнойный), язвы с последующим сепсисом. На фоне некомпенсированного диабета они развиваются очень бурно. Это плохой реальный диагноз ситуации с пациентами с сахарным диабетом.
12:04
Самое интересное, что с каждым годом появляется все больше и больше сахароснижающих препаратов – новых, инновационных, дорогих – но если спросить эндокринологов на местах, меняется ли как-то смертность от сахарного диабета (точнее, от всех этих осложнений), вряд ли на протяжении последнего времени ситуация как-то кардинально меняется в лучшую сторону. Не знаю насчет худшей, но в лучшую вряд ли, поскольку проблема не в какой-то волшебной таблетке, которую ждет пациент (выпил таблетку – решил все проблемы).
Это ситуацию, которую можно решить. Посмотрите, насколько это колоссальные затраты. Эту ситуацию можно решить только совместными усилиями. Там одно небольшое эндокринное отделение в этой больнице. Туда все эти пациенты не поступали. Они ложились в разные отделения – неврологии, кардиологии.
Цель лечения диабета. Здесь это несколько упрощено, но дальше у нас будет доклад, посвященный дислипидемиям. Если брать компенсацию углеводного обмена, то в 2007-м году предложены следующие критерии компенсации диабета. Ситуация, когда мы можем сказать, что сахарный диабет более или менее компенсирован: мы добились цели, мы предотвратили то, что несет с собой гипергликемия.
Гликированный гемоглобин меньше 6,5. В американском варианте – меньше 7-ми. Борьба за то, какой он должен быть целевой – меньше 7-ми или меньше 6,5 – в реальной клинической практике кажется некой высокоакадемичной игрой, поскольку средний гликированный гемоглобин по той больнице (продемонстрирую дальше), думаю, был далеко за 10. Давайте идеал – 6,5.
Глюкоза натощак – меньше 6-ти. Глюкоза постпрандиальная через два часа после приема пищи – меньше 7-ми и 8-ми.
Вот и все. Точнее, это не совсем все. Еще есть критерии компенсации. Не буду забегать вперед. Это уровень артериального давления и уровень липидов. Это важнейшие и не менее значимые (а порой более значимые) моменты, требующие коррекции. О них почему-то забывают.
Кстати, это момент очень интересный. Эндокринолог. Видите, даже я рефлекторно, когда в этот слайд бросил, даже не подумал об этом, а сейчас. Эндокринолог почему-то своим святым долгом считает коррекцию сахара и на этом вообще все. Остальное его не касается. Хотя понятно, что у пациента (это другая сторона медали) есть сердечно-сосудистая патология. Он явно умрет именно от нее (умрет от инсульта, инфаркта).
Эндокринолог, увидев какой-то сахар, назначив сахароснижающий препарат, отправил пациента далеко домой. Пациент в силу того, что это диабет и эндокринолог сказал, что все нормально. Хотя это может быть тяжелая дислипидемия, которая приведет к осложнениям и артериальной гипертензии. Ключевые причины смерти наших пациентов. Об этом будет дальше.
15:14
Алгоритмы лечения. Их огромное количество. Эти кубики (алгоритмы) можно рисовать, приводить многочисленные стрелочки, что после чего нужно назначать. Некоторые выглядят очень радикально, когда предлагается иногда назначить инсулин, причем в ситуациях весьма своеобразных.
По крайней мере, первые шаги, которые нужно понимать. Это первые шаги до эндокринолога, когда вы увидели гипергликемию у пациента. Как правило (подчеркну), это будет гипергликемия натощак. Это будет пациент с сахарным диабетом второго типа.
Посмотрите, пожалуйста. Практически всегда первым шагом в лечении сахарного диабета. Естественно, я не буду сейчас долго рассказывать про питание, образ жизни и все остальное. Если говорить про медикаментозную терапию, которую, я уверен, могут назначать совершенно спокойно врачи любой специальности, это препараты метформина (в частности, сиофор).
Это препарат, который назначен практически всем пациентам с сахарным диабетом второго типа. Нередко на каких-то конгрессах приходилось слышать доклады, которые назвались: «Есть ли пациенты с сахарным диабетом, которым не нужно назначать метформин?». Имелся в виду сахарный диабет второго типа.
Конечно же, есть! Говорить, что всем. Но это ситуации достаточно редкие. Это, скорее, нетипичный пациент с сахарным диабетом второго типа. Это, наверное, не те 90%, а то и 95% больных с диабетом второго типа, когда этот препарат будет обязательно назначен. Почему он назначается? Этот препарат воздействует на ключевой компонент патогенеза этого заболевания – на инсулинорезистентность и на ту самую гипергликемию натощак, которую вы выявите при помощи простого примитивного определения уровня сахара.
Метформин подавляет гиперпродукцию глюкозы в печени. Это уже далеко не ласточка, когда у пациента гликемия натощак, но чаще всего это первый ключевой момент диагностики этого заболевания.
17:32
Дальше, если ситуация не решается монотерапией сиофором, если у пациента есть постпрандиальная гипергликемия, то ему дополнительно назначаются другие препараты. Метформин преимущественно действует на тощаковый сахар. Если выраженная постпрандиальная гипергликемия, конечно же, это будут, как правило, препараты сульфонилмочевины.
Давайте уже не будем дальше пускаться в рассуждения о различных группах. Пусть это будет категория эндокринологов. Мы должны себе представлять начальные моменты. Не надо изучать эндокринологию долгие годы. Это назначение очень простое.
Для эндокринологов это уже надоевшие им результаты исследования UKPDS (Великобритания). Длительное перспективное исследование, которое показало, от чего спасает назначение метформина. Посмотрите, снижение общей смертности на 42%. Примерно по 40% снижение риска инфаркта и инсульта. Если мы сюда еще статины добавим, то вообще.
Кстати, это было показано: продолжительность жизни «ухоженных» больных сахарным диабетом порой превосходит продолжительность жизни просто кардиологических больных. Это не общее правило, но в одном из исследований это было показано, и все думали, почему это так. Может быть, больные диабетом иногда оказываются под большим вниманием врачей и сами привыкли лечиться. Порой эти пациенты ипохондричные, но у меня такого ощущения никогда не складывалось, честно могу сказать. Это несколько удивило.
Про метформин, про сиофор мы сказали. Давайте начинать лечение сахарного диабета с первичного звена. Не секрет, что иногда оно вообще одно-единственное. Других нет. Эндокринологов очень мало. Их количество точно никогда в жизни не успеет за колоссально растущей заболеваемостью сахарным диабетом второго типа.
19:50