Стенограмма лекции
XXVI Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей
Общая продолжительность: 30:03
Ведущий: Я с удовольствием предоставляю слово академику Рафаэлю Гегамовичу Оганову. Пожалуйста, Рафаэль Гегамович.
00:08
Рафаэль Гегамович Оганов, академик:
– Уважаемые коллеги! Мое название, наверное, больше подошло бы к заключению, но я хотел сразу четко определить идеологию своего выступления. ХХ век убедительно показал, что эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена, в основном, особенностями образа жизни и связанных с ним факторов риска. Модификация образа жизни и снижение уровней факторов риска может замедлить развитие заболевания как до, так и после появления клинических симптомов.
Сегодня эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний стихает в экономически развитых странах и нарастает в развивающихся странах. Надвигается эпидемия новых факторов риска: избыточная масса тела и ожирения, сахарного диабета, метаболического синдрома. Учитывая огромную численность населения развивающихся стран, можно в целом прогнозировать, что глобальная эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний в мире нарастает. Во всех экономически развитых странах сердечно-сосудистые заболевания являются причиной номер один смертности населения. Россия здесь не является исключением.
На слайде показана динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин 25-ти – 64-х лет по сравнению со странами Европейского Союза. Россия отличается по двум показателям.
- Абсолютные показатели (число смертей на 100.000 населения).
- Динамика.
Мы видим, что в Европейском Союзе в течение последних 30-ти лет наблюдается стабильное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В России же «кривая» имеет ломаный характер: только после 2003-го года мы стали наблюдать снижение смертности.
То были мужчины. Теперь – женщины.
Принципиальных отличий здесь нет.
Абсолютные показатели: мы также наблюдаем довольно большие различия в числе смертей на 100 тысяч населения.
Динамика: ломаная «кривая» для Российской Федерации и стабильное снижение смертности в странах Европейского Союза.
Вклад факторов риска в преждевременную смертность населения России хорошо изучен. Три первых фактора – это наши классические кардиологические факторы риска: повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемия, курение. Далее – нарушение питания, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем и гиподинамия.
Я подчеркиваю, речь идет о вкладе в преждевременную общую смертность, а не смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
03:19
Недавно завершилось крупное международное исследование. Оно показало: если учитывать 9 факторов риска, которые здесь перечислены (отношение апопротеинов, курение, диабет, гипертония, нарушение питания, абдоминальное ожирение, гиподинамия, стресс и алкоголь), то можно на 90% предсказать развитие острого инфаркта миокарда.
Что это значит в практическом отношении. Если корригировать эти факторы риска, то можно на 90% снизить риск развития инфаркта миокарда. Конечно, это нереально. Тем не мнее, это показывает, насколько сильно факторы риска влияют на развитие такого жизнеопасного заболевания как инфаркт миокарда.
Для нас очень важно в профилактической кардиологии искать и находить очень простые предикторы, которые хорошо определяют прогноз. В этом же исследовании, кроме этих 9 факторов, было показано, что семейный анамнез (достаточно простой показатель, то есть раннее развитие заболевания у родителей) является очень хорошим прогностическим признаком. Если у двух родителей инфаркт миокарда развился до 50 лет, то это увеличивает риск развития инфаркта миокарда у конкретного человека почти в 3 раза.
Сотрудники нашего Центра попытались проанализировать, насколько предсказанный риск смерти с учетом факторов риска совпадает с реально наблюдаемым риском.
Смертность от ишемической болезни (ИБС). Две кривые (предсказанного риска и наблюдаемого риска) совпадают, их даже трудно отличить. В смертности от хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) кривые несколько расходятся, но также очевидно совпадение. Это еще раз показывает, что факторы риска действительно определяют развитие и прогрессирование заболеваний. Их можно успешно использовать для прогноза ситуации. Не дожидаясь пока разовьются какие-то события.
05:40
Совершенствование наших диагностических возможностей сегодня позволяет нам неинвазивными методами довольно-таки хорошо определять субклинические маркеры повышенного риска. Субклинические маркеры находятся между факторами риска и клиническим проявлением заболевания.
- Толщина: интима-медиа с помощью ультразвука;
- Кальцификация коронарных артерий компьютерной томографией;
- Гипертрофия левого желудочка ультразвуком;
- Индекс: лодыжка-плечо (то есть систолическое давление и там, и там);
- Бляшки в сонных или периферических артериях;
- Каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны, определяющая жесткость артерии;
- Скорость клубочковой фильтрации;
- Микроальбуминурия, протеинурия.
Этот перечень можно было бы продолжить. Но даже то, что я перечислил – уже большой набор маркеров субклинического повышенного риска ССЗ. Их можно успешно использовать в клинической практике.
06:45
Стратегии визуализации субклинического атеросклероза
Для кардиологов очень важно визуализировать субклинический атеросклероз.
Говоря об атеросклерозе, мы часто забываем, что это распространенное системное заболевание артерий. Мы больше концентрируемся на коронарных артериях, на каротидных артериях. Если нас интересует визуализация субклинического атеросклероза, есть рекомендации.
Сначала делается ультразвуковое исследование каротидных артерий. Если имеется бляшка или выраженное утолщение интимы-медии – дальнейший скрининг можно не проводить, так как уже есть доказательства субклинического атеросклероза. Если каротидные артерии нормальные, рекомендуется проводить компьютерную томографию для выявления кальция в коронарных артериях.
Однако следует учитывать, что в 6 – 11% бляшка может быть некальциницированной и не будет видна при компьютерной томографии.
Надвигающиеся эпидемии факторов риска: избыточная масса тела, ожирение, нарушенная толерантность к углеводам, сахарный диабет, метаболический синдром (так как два этих фактора являются основными компонентами метаболического синдрома).
Сегодня придают большее значение абдоминальному ожирению, чем оценке индекса массы тела, которым мы очень долго пользовались и пользуемся еще сейчас. В основном, по двум причинам.
Во-первых. Абдоминальное ожирение является лучшим предиктором развития и обострения сердечно-сосудистых заболеваний и диабета.
В-вторых. Его очень легко определить. Достаточно сантиметром измерить окружность талии. Если у мужчин она больше 102 см, а у женщин больше 88 см, то имеется абдоминальное ожирение. Соответственно, нужно или уменьшать потребление продуктов, или увеличивать физическую активность. А лучше – и то, и другое.
08:51
Все, кто пытался корригировать свой риск при наличии избыточной массы тела, прекрасно знают, как это трудно делать с помощью диеты. Поэтому нередко приходится прибегать к медикаментозной терапии. До настоящего времени наиболее популярный препарат, который использовался, был «Ксеникал» ("Xenical"). Препарат неплохой, обладает хорошей эффективностью (правда, и «хорошими» побочными эффектами). К сожалению, он очень дорогой. Появление в настоящее время дженериков – такого, например, как «Орсотен» ("Orsoten") – частично решает эту проблему. Данное исследование было выполнено для того, чтобы сравнить «Ксеникал» с «Орсотеном». Результаты этого исследования вы видите на графике: две «кривые» снижения массы тела совпадают. Это говорит о том, что данный дженерик практически идентичен оригинальному препарату.
09:54
Распространенность сахарного диабета растет во всем мире. Россия, как вы видите, находится в крайне неблагоприятной зоне.
По данным эндокринологов, в России сегодня зарегистрировано 3 миллиона 120 тысяч диабетиков. А реально они говорят, что их около 8 миллионов.
В то же время мы хорошо знаем, что у лиц с диабетом риск ССЗ заболеваний увеличивается: у мужчин – в 2-3 раза, у женщин – в 3-5 раз.
Особенностью для России является то, что на фоне высоких уровней традиционных факторов риска значительное влияние на здоровье населения (особенно после распада Советского Союза) стали оказывать психосоциальные факторы.
Из психосоциальных факторов наибольшее значение придается:
- депрессии и тревоге;
- стрессу, связанному с работой (низкая возможность выполнения работы на высоких требованиях, безработица);
- низкому социальному статусу;
- низкой социальной поддержке или ее отсутствию;
- поведению типа А (враждебность, гнев, раздражение);
- общему дисстрессу, хроническим негативным эмоциям.
В нашем Центре была изучена распространенность депрессий как интегрированного показателя психосоциального стресса на приеме в поликлинике у терапевтов, кардиологов и невропатологов. В среднем, у 46% пациентов, которые пришли к этим специалистам, по самым разным причинам выявлены депрессивные расстройства. Причем, если у половины это были легкие депрессивные расстройства, то где-то у 15 –16% это была умеренная депрессия, у 5 – 6% уже тяжелая депрессия.
11:37
В следующем исследовании наши сотрудники попробовали выявить, насколько депрессия определяет риск смерти у больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца. Через полтора года, как был проведен анализ, выявили, что депрессия (немногим уступая курению) стоит на втором месте как фактор, который способствует развитию неблагоприятного прогноза.
Если говорить о психофармакотерапии, то в практическом здравоохранении, в основном, используются 3 направления: растительные средства, транквилизаторы и антидепрессанты.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что депрессию все-таки надо лечить антидепрессантами, а не транквилизаторами. Тем не менее, депрессивные и тревожные расстройства нередко совпадают, и поэтому использование препаратов, влияющих на тревогу, тоже имеет место.
Один из таких препаратов – анксиолитик небензодиазепинового ряда «Афобазол» ("Aphobazolum"). Оригинальный отечественный препарат. Его эффект – снижение тревоги, нарушения сна и устранение вегетативных нарушений. Но самое важное, он не вызывает привыкания. Все остальные препараты-анксиолитики, к сожалению, вызывают привыкание. Данный препарат, устраняя тревогу, одновременно не вызывает привыкания, почему и является ценным.
13:15
Было проведено большое исследование, которое доказало, что действительно этот препарат эффективный, и его побочные эффекты невелики.
Несбывшиеся надежды и парадоксы профилактической кардиологии.
Может быть, не совсем обычное название. Что я имею в виду. Имеется целый ряд факторов риска. Это:
- Оксидативный стресс;
- Гипергомоцистеинемия;
- Воспаление;
- Инфекции;
- Дефицит женских половых гормонов.
Имеется очень много доказательств их связи с развитием и прогрессированием ССЗ: и экспериментальных, и клинических, и эпидемиологических. Но все попытки в клинических исследованиях доказать эффективность снижения уровня этих факторов риска, к сожалению, ни к чему не привели. Много проводилось вмешательств, которые закончились безрезультатно.
В скобках на слайде перечислены те исследования, которые были проведены и закончились безрезультатно.
В некоторых случаях были получены парадоксальные результаты. Например, влияние гормонозаместительной терапии у женщин на артериальные события. Это мета-анализ. Он показал, что гормонозаместительная терапия привела к увеличению на 24% цереброваскулярных заболеваний, на 32% инсультов, на 35% фатального инсульта и на 28% нефатального инсульта.
Мета-анализ показывает влияние гормонозаместительной терапии на венозные события. Увеличивается венозный тромбоз в 2 раза, тромбоз глубоких вен почти в 2 раза, легочный эмболизм на 74%, и вообще все тромботические события на 23%.
Значит ли, что эти факторы риска (и в частности гормонозаместительная терапия) не имеют никакого значения. Нет, они действительно являются факторами риска, что хорошо доказано. Но, видимо, в аспекте профилактики мы что-то делаем не так, поэтому не получаем эффекта. Это все нуждается в дальнейшем исследовании.
15:24
В частности, в плане гормонозаместительной терапии тогда были получены результаты, был проведен анализ. Выдвинута такая гипотеза, что при проведении этой гормонозаместительной терапии не учитывалось наличие менопаузальных жалоб (особенно приливы и потливость). Они, по мнению этих авторов, являются маркерами благоприятного эффекта гормонозаместительной терапии.
Более тщательный анализ данных одного крупного исследования показал следующее. Если начинать гормонозаместительную терапию сравнительно рано (от начала менопаузы в возрасте 50 - 59 лет), то удается где-то на 30% снизить общую смертность. А если начинать в возрасте 60 – 69 лет или 70 –79 лет, то эффект получается совершенно обратным: увеличивается смертность.
В тех исследованиях, которые показали неблагоприятные влияния гормонозаместительной терапии, брали все возраста. Это женщины и 70 лет, и 80 лет. Получилась вот такая ситуация.
Поэтому до тех пор, пока в клинических исследованиях четко не будет определено, как корригировать эти факторы риска, мы не можем их рекомендовать всем подряд. Здесь врач должен подходить индивидуально.
Но это не значит (еще раз подчеркиваю) что эти факторы риска не нужно корригировать.
Существуют ли доступные и эффективные методы профилактики. Что сегодня мы можем делать.
Ишемическая болезнь сердца – основная сердечно-сосудистая патология. Здесь две цели облегчения больных.
Первая. Устранение, уменьшение стенокардии и ишемии миокарда. Улучшение качества жизни. Мы пытаемся снять симпотомы. Здесь имеется целый набор и антиангинальных/антиишемических препаратов, и реваскуляризация миокарда. Прежде всего, это нитраты (в основном), бета-блокаторы, антагонисты Ca++, метаболические препараты. Недавно появился ивабрадин «Кораксан» ("Coraxan").
Метаболические препараты очень популярны в нашей стране и давно используются. Но для них очень трудно получить доказательную базу. Действительно ли их эффективность – это так называемые «конечные точки». Поэтому все время идет дискуссия, насколько они эффективны.
У нас наиболее популярны в России «Предуктал» ("Preductal") и «Милдронат» ("Mildronatum"), отечественный препарат, который все больше и больше привлекает внимание.
Вторая цель лечения больных ишемической болезнью сердца – это предупреждение осложнений, улучшение прогноза. Здесь тоже есть целый набор лекарственных препаратов, которые позволяют достаточно успешно решать данную проблему.
18:27
Систематический обзор показывает возможности снижения смертности путем изменения образа жизни и диеты у больных ишемической или коронарной болезнью сердца и в общей популяции.
(На слайде два раздела: Снижение смертности у больных / Снижение смертности в популяции).
Прекращение курения. Повышение физической активности, умеренное употребление алкоголя, изменение в питании. Все они дают достаточно хороший эффект. Единственной проблемой здесь остается приверженность: этого надо придерживаться всю жизнь, что удается сделать не всегда.
Что дает комплексное лечение больных коронарной болезнью сердца или другими заболеваниями сосудов. «Ацетилсалициловая кислота» ("Acidum acetylsalicylicum") – снижение риска 20 - 30%. Бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины. Посмотрите, прекращение курения дает почти такой же (а в некоторых случаях и лучший эффект).
Во многих странах, особенно в Западной Европе, в США за последние 30 лет произошло значительное снижение смертности. В частности, от ишемической болезни сердца на 50% и более. В этих странах было проанализировано, за счет чего произошло изменение уровней этой смертности. То ли за счет изменения уровней факторов риска, то ли за счет улучшения качества лечения. Немного преобладает изменение факторов риска.
Американцы провели более тщательный анализ и получили достаточно интересную картину.
Четыре фактора риска (снижение у населения уровня общего холестерина, артериального давления, курения и гиподинамии) привели к снижению смертности от коронарной болезни сердца на 61%. Но у них выросла распространенность двух факторов риска: сахарный диабет и ожирение. Это привело к увеличению смертности на 17%. В целом, баланс в отношении факторов риска составил 44%, а в плане лечения – 47%.
При этом нельзя говорить, что «лечение более эффективно, чем коррекция факторов риска». Если бы не произошло увеличение уровня сахарного диабета и ожирения, то эффект снижения уровня факторов риска был бы достаточно мощным.
21:01
Такой же анализ провели и англичане, и в Уэльсе. Они показали, что за счет лечения снижение смертности от коронарной болезни сердца было на 42%. За счет коррекции факторов риска на 58%. Причем наибольший вклад дало снижение курения.
Что было более эффективным в плане снижения уровня факторов риска.
На слайде хорошо видно, что при первичной профилактике среди всего населения, когда еще нет заболевания, снижение уровня факторов риска было наиболее популярным. Хотя при вторичной профилактике эффект был на 19%, но это тоже достаточно хороший результат.
Трудность коррекции факторов риска – это не только российская проблема. Это проблема во всем мире. Результат крупного исследования EUROASPIRE.
Проводилось три среза в разные годы среди больных ишемической болезнью сердца в странах Европы. Распространенность курения практически не меняется. Ожирение растет. Абдоминальное ожирение растет еще более мощно. Половина гипертоников не контролируют свое артериальное давление. Сахарный диабет растет. Единственное, где удалось добиться успеха – это снижение уровня холестерина. Сами авторы говорят, что это, в основном, за счет широкого использования статинов, а не за счет изменения диеты.
Координатор этого исследования Дэвид Вуд, получив эти данные, сделал такое заявление:
«Эти данные иллюстрируют острую необходимость в профилактических кардиологических программах. Мы вкладываем огромные усилия для спасения больных с острой ишемией миокарда и должны предпринимать такие же усилия в отношении устранения причин, лежащих в основе заболевания». (D.Wood, EUROASPIRE III).
Наиболее эффективными препаратами в плане первичной и вторичной профилактики атеросклероза и связанных с ним заболеваний оказались статины. Мы, в основном, их относим к гиполипидемическим препаратам. Это действительно так. Но, к счастью, у них имеется еще целый ряд так называемых плейотропных эффектов, которые тоже благоприятно влияют на процессы развития и прогрессирования атеросклероза.
Лет 15 назад еще дискутировалось, до какого уровня снижать холестерин липопротеинов низкой плотности. Сегодня эта дискуссия завершилась.
Вывод очень простой: чем ниже достигается уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, тем лучше. Это справедливо и для вторичной профилактики, и для первичной профилактики.
Очень важно, что статины не только влияют на липиды, они влияют и на размер бляшки, и на просвет сосудов.
На слайде мы видим просвет сосудов до начала терапии и после.
После терапии статинами – этот просвет значительно больше. Статины хорошо снижают риск первичного инсульта, на что мы мало обращаем внимание. Невропатологи очень мало используют с этой целью статины. При вторичной профилактике инсульта статины также оказывают благоприятный эффект.
При сахарном диабете и для первичной профилактики (когда у диабетика еще нет сердечно-сосудистых заболеваний), и при вторичной профилактике статины тоже существенно снижают риск серьезных осложнений.
Появляются новые показания для назначения статинов и при ревматоидном артрите. Статины обладают гиполипидемическими и противовоспалительными эффектами, поэтому их применение может стать основой успешной профилактики ССЗ при ревматоидном артрите.
25:03
Что показывают наши исследования, как лечат статинами в поликлинике.
При ишемической болезни сердца по всем рекомендациям, независимо от уровня холестерина нужно назначать статины. У нас назначают, в среднем, 10%.
Было изучено, почему так происходит. Почему статины принимают мало или прекращают прием статинов. Одна из причин: пациенты говорят, что они не влияют на состояние. Они действительно быстро не влияют на симптоматику. Если пациенту не объяснить, зачем мы ему даем статины, то, не видя какого-то субъективного ощущения, он через месяц-два прекращают прием статинов. Это наша с вами врачебная ошибка. Мы должны разъяснять, что мы даем это для стабилизации или регрессии атеросклероза, а не для снижения приступов стенокардии.
Основная причина – это стоимость терапии. Поскольку принимать надо всю жизнь – это дорого.
Проблема частично решена с помощью использования дженериков. Но когда появляется дженерик, всегда возникает вопрос: насколько он аналогичен оригинальному препарату. Для того, чтобы доказать аналогичность, нужно провести следующие три исследования:
- Фармацевтическая эквивалентность;
- Биоэквивалентность;
- Терапевтическая эквивалентность.
Фармацевтическая – это не наша задача. Но если взять один из отечественных статинов «Липтонорм» ("Liptonorm") по биоэквивалентноси достаточно эквивалентен оригинальному препарату «Липримару». Вы можете увидеть, что на графике две «кривые» расходятся незначительно. По показателям липидного профиля эффект «Липтонорма» тоже мало чем отличается от эффекта «Липримара»: он так же снижает уровень С-реактивного белка, то есть обладает антивоспалительным свойством.
Различные побочные эффекты точно влиянием на разные биохимические показатели также существенно не отличаются.
В данном случае дженерик действительно аналогичен оригинальному препарату, и можно смело его использовать.
27:36
Но наш организм довольно умный. Когда мы с помощью статинов блокируем синтез холестерина в печени, то увеличивается его всасывание в кишечнике. Или наоборот, когда мы начинаем блокировать всасывание в кишечнике, то увеличивается его синтез в печени.
Поэтому оптимальный вариант – заблокировать оба этих пути: и синтез, и поступление из кишечника. Это сейчас успешно делается с помощью комбинаций «Эзетимиба» ("Ezitimibe") и «Симвастатина» ("Simvastatin"). Есть препарат, который объединяет оба этих препарата в одной таблетке. Если не получается эффекта от одного статина, то можно добавлять или «Эзетимиб» или использовать комбинированный препарат. Его название «Инеджи».
Приоритетный национальный проект «Здоровье». О нем много говорят. На нем не буду останавливаться. В нем есть целый ряд направлений, способствующих профилактике.
28:33
Есть три стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Наиболее эффективная – это, конечно, популяционная стратегия. Но это долгосрочная задача. В основном, она лежит вне сферы здравоохранения. Врачи принимают малое участие в реализации этой стратегии. Но они должны быть инициаторами, катализаторами, анализаторами этого направления, этой стратегии и информировать правительство, население о том, что происходит.
Среднесрочная задача – это стратегия высокого риска. То, чем мы с вами, врачи, и занимаемся: выявляем риск и снижаем его. Но надо учитывать, что между воздействием на факторы и результатом есть скрытый период. Если сегодня сразу все бросят курить, это не значит, что через 2-3 месяца у нас снизится рак легкого и так далее. Есть определенный скрытый период.
Краткосрочная задача – это вторичная профилактика. То есть, предупреждение прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.
Эти стратегии не надо противопоставлять. Они взаимодополняют друг друга. Наибольшего успеха добились те страны, где используют все эти три стратегии одновременно.
В заключение я хочу представить лозунг Всемирной организации здравоохранения: «Причины известны. Что делать дальше – ясно. Теперь ваша очередь действовать!».
Я благодарю Вас за внимание!