Место проведения: Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, г. Москва
Репортаж
17-18 февраля в стенах Первого МГМУ им. И.М. Сеченова прошел II образовательный форум, посвященный ошибкам, опасностям и осложнениям в анестезиологии и реаниматологии. Целью форума является реализация непрерывного медицинского образования анестезиологов и реаниматологов различных регионов РФ. Одной из главных задач форума является показать все «подводные камни» ведения больных в интра- и постоперационном периодах и осветить способы их обхода.
Большое внимание было уделено проблеме сепсиса и септического шока. С докладами на соответствующие темы выступили Проценко Денис Николаевич, главный врач ГБУЗ Городская клиническая больница имени С.С. Юдина ДЗМ, и Белоцерковский Борис Зиновьевич, врач-реаниматолог Центральной клинической больницы Московской Патриархии имени святителя Алексия.
Бунятян А.А., академик РАН, профессор, выступает с приветственным словом
Так, в 2015 году в Париже в Институте им. Луи Пастера был представлен новый международный консенсус по сепсису и септическому шоку – так называемый, Сепсис 3. Согласно последним представлениям, сепсис – это патологический процесс в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного/системного воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) в сочетании с остро возникшими признаками органной дисфункции или доказательствами микробной диссеминации.
Открытие II Образовательного форума «Ошибки, опасности и осложнения в анестезиологии и реаниматологии»
Для улучшения прогноза больных с сепсисом очень важным является своевременное решение вопроса о переводе пациента в ОРИТ. В качестве оценки состояния пациента и принятия такого решения, врачам всех специальностей рекомендуется использовать шкалу QuickSOFA, включающую в себя 3 показателя:
1. Частота дыхания более 22 в мин
2. Нарушение сознания (Шкала Глазго менее 13 баллов),
3. Систолическое АД менее 100 мм рт.ст.
Если у пациента имеется 2 или 3 критерия, то необходимо принять положительное решение о переводе в ОРИТ, так как оценка по Quick SOFA в 2-3 балла повышает вероятность наличия сепсиса до 80%, а уровень летальности - в 3-4 раза, чем у пациентов с 0-1 баллами.
Кроме того, при поступлении пациента необходимо определить уровень лактата, а также взять кровь на стерильность до назначения антибиотиков широкого спектра. При уровне лактата более 4 ммоль/л необходимо подумать о назначении инфузионной терапии/вазопрессоров. В первые 6 часов важно оценить необходимость подключения к терапии норадреналина как препарата выбора лечения септического шока.
В лечении сепсиса можно выделить три глобальных направления: 1. Полноценная и своевременная санация очагов инфекций, 2. Адекватная антибактериальная терапия (своевременная и эффективная), 3. Адекватная и многокомпонентная интенсивная терапия сепсиса.
Необходимо заметить, что в последнее время этиология сепсиса претерпела значительные изменения, а кроме того - значительно повысилась резистентность возбудителей к применяемым антибактериальным препаратам. Ключевым моментом успешного лечения сепсиса является адекватность стартовой антибактериальной терапии: так, первую дозу антибиотика внутривенно пациент должен получить в течение 1 часа после первого контакта с врачом (лучше – в течение 30 мин), так как каждый час задержки антибактериальной терапии увеличивает летальность на 7,6%. Кроме того, предпочтительной является применение комбинированной антибактериальной терапии.
Наибольшую проблему в настоящее время представляет нозокомиальный сепсис. В роли возбудителей нозокомиального сепсиса наиболее часто выступают следующие микроорганизмы: Грам «+» - стафилококки, энтерококки; Грам «-» - синегнойная балочка, ацинетобактер, stenotrophomonas maltophilia. Основой в лечении нозокомиального сепсиса являются карбапенемы. В связи с этим, большую опасность приобретает развивающаяся резистентность бактерий к данной группе антибактериальных препаратов. Для сохранения активности карбапенемов, по словам Бориса Зиновьевича, необходимо следовать ряду указаний: своевременно начинать их применение, использовать в корректной дозе, применять оптимальный путь и способ введения, строго следовать показаниям для их назначения, предпринимать действия для профилактики распространения карбапенем-резистентных возбудителей.
Для оценки эффективности проводимого лечения можно использовать следующие маркеры сепсиса: прокальцитонин, пресепсин, С-реактивный белок, количество лейкоцитов. Важно помнить, что данные биомаркеры не могут быть использованы для диагностики сепсиса. Кроме того, согласно последним рекомендациям, также необходимо мониторировать ЭКГ и сердечный выброс. Введение крахмала при сепсисе противопоказано. В качестве коллоидного компонента у паицентов с септическим шоком целесообразно использовать концентрированный раствор альбумина 20%. Препаратом выбор для поддержки гемодинамики у пациентов с септическим шоком является норадреналин. Он оказывает меньше влияния на функцию почек, чем мезатон, а также эффективен при назначении меньших доз препарата. Допмин в настоящее время в ОРИТ не используется. Существуют новые препараты для лечения пациентов с септическим шоком, такие, как ресинтетазеры кальциевых каналов (левосимендан), но однозначных рекомендательных данных по их применению пока не существует.
В многопрофильных стационарах к пациентам с септическим шоком важен разумный подход, позволяющий эффективно использовать имеющиеся материальные средства. В него входит следующее:
· не проводить диагностические тесты через регулярные интервалы времени, если эти тесты не дают ответы на конкретные клинические вопросы
· не проводить гемотрансфузию гемодинамически стабильным больным с уровнем Hb 70 г/л без признаков кровотечения
· не использовать парентеральное питание у больных с нормальным питательным статусом в первые 7 дней нахождения в ОАР
· не седатировать пациентов глубоко без особых на то показания и без ежедневных попыток пробудить больного
· ранняя активизация больного.
Интервью:
Бунятян Армен Артаваздович о II Образовательном форуме по анестезиологии и реаниматологии
https://www.youtube.com/watch?v=zeIjD0RspF0&feature=youtu.be
Полушин Юрий Сергеевич о II Образовательном форуме по анестезиологии и реаниматологии
https://www.youtube.com/watch?v=PAMVNKWQjtY&feature=youtu.be
Подготовила: Дарбинян К.С.