Стенограмма выступления профессора Ливзан М.А. на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням (день 2).
Профессор Драпкина О.М.: – На связи Омск.
Академик Ивашкин В.Т.: - Сейчас мы смотрим Омск, я уже вижу Марию Анатольевну.
Профессор Ливзан М.А.: - Спасибо, уважаемый председатель…
(00:08) Заставка: Клинический калейдоскоп. Единство многообразия пациентов с функциональными заболеваниями пищеварительного тракта
Профессор Ливзан М.А.: - …уважаемые коллеги. Тема моего сообщения – это единство многообразия пациентов с функциональными заболеваниями пищеварительного тракта. Аркадий Александрович очень подробно осветил проблему возможного перекреста функциональных заболеваний пищеварительного тракта, и, наверное, многие коллеги согласятся со мной, что пациенты, которые страдают функциональными заболеваниями, на самом деле требуют огромного внимания, огромного участия со стороны врача, умения разобраться, провести грамотный дифференциальный диагноз и, что еще очень важно, установить доверительные взаимоотношения с пациентом.
Я хотела бы представить несколько клинических демонстраций, чтобы осветить очень бегло тот калейдоскоп клинических симптомов, который встречается при функциональной патологии пищеварительного тракта.
Пациентка 32 лет, которая предъявляла жалобы на боли в животе без четкой локализации, вздутие живота, облегчающееся после опорожнения кишечника, причем симптоматика эта беспокоила только в дневное время. Запоры, стул 1-2 раза в неделю, фрагментированный, иногда с примесью слизи. Периодически возникающее сердцебиение, ощущение кома в горле. И анамнез заболевания, на чем делал акцент Аркадий Александрович, возможность различных психотравмирующих ситуаций. Живет в общежитии, живот болит достаточно давно, запоры беспокоят. При этом те рутинные обследования, которые были выполнены – общий, биохимический анализы крови, анализы кала, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, проведенные инструментальные исследования эндоскопические (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия) – не выявили органической патологии, способной объяснить симптомы, имеющиеся у пациентки. Таким образом, речь идет о предварительном диагнозе синдрома разраженного кишечника с запором.
Другая пациентка возраста 27 лет предъявляет жалобы на боли в животе тянущегося характера, вздутие живота, усиливающееся к вечеру, учащение стула до 3-4 раз в день, преимущественно в утренние часы после завтрака, при этом ночью диареи нет. Каловые массы неоформленные, также иногда с примесью слизи. Из анамнеза заболевания известно, что начало заболевания два года назад она связывает с перенесенной пищевой токсикоинфекцией. Также проведение общеклинического исследования, эндоскопии верхних и нижних отделов пищеварительного тракта не увенчались патологией, которая бы объяснила эти симптомы. Речь идет о предварительном клиническом диагнозе «синдром разраженного кишечника с диареей».
Больной 36 лет с жалобами на тяжесть и боль в эпигастрии, возникающие после еды, ноющую боль в животе без четкой локализации, усиливающуюся к вечеру, метеоризм, усиливающийся после еды, учащение стула до 3 раз в день, при этом также ночной симптоматики нет, императивные позывы на дефекацию, периодически возникающие неконтролируемые отхождения газов. Здесь, как вы видите, симптоматика присутствует как функционального расстройства верхних отделов пищеварительного тракта, так и нижних. Речь идет о синдроме перекреста функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника.
Еще одна клиническая ситуация. Больная 45 лет предъявляет жалобы на боли в верхнем правом квадранте живота продолжительностью 30 минут и более, не облегчающиеся после дефекации, при перемене положения тела, при приеме антацидов. Желчный пузырь присутствует, камней при ультразвуковом исследовании не обнаружено. При биохимическом исследовании выявлен нормальный уровень трансаминаз, конъюгированного билирубина, амилазы и липазы. И речь идет о функциональном расстройстве сфинктера Одди по билиарному типу.
Что же объединяет весь этот клинический калейдоскоп ситуаций? Синдром разраженного кишечника в различных его проявлениях, билиарная дисфункция, сочетание функциональной диспепсии – функциональные расстройства пищеварительного тракта. Общим при различных проявлениях функциональных заболеваний является боль и дискомфорт, которые красной нитью проходят через все клинические случаи. И здесь пациент, испытывающий боль, дискомфорт, вынужден иногда обращаться за неотложной помощью, посещать дополнительно не только врача-гастроэнтеролога, терапевта, семейного врача, но обращаться к смешанным специалистам.
Врач прежде всего делает акцент на поиск органической причины, того органического заболевания, которое могло бы объяснить имеющиеся симптомы, назначает обследования. Эти повторные лабораторные, инструментальные тесты, повторные консультации, прием препаратов различного ряда при отсутствии – как Аркадий Александрович приводил пример, пациенты принимают достаточно большое количество препаратов и не удовлетворены результатом. Поэтому это взаимоотношение неудовлетворенности лечением, некоего пессимизма, низкого контроля симптомов создает порочный круг. И врачу очень важно, проведя определенный объем клинических, инструментальных, лабораторных исследований, объяснить пациенту, что те страдания, которые присутствуют, могут объясниться нарушением функций, и выстроить диагностический, лечебный алгоритм, помочь пациенту разорвать этот патологический круг.
Наверное, всем хорошо знакомая ситуация, когда пациентка, пройдя огромный объем обследований, приходит к врачу и говорит: «Надеюсь, что вы не такой, как те 20 докторов, которые не нашли у меня ничего серьезного». На самом деле функциональные расстройства пищеварительного тракта – серьезные заболевания, они требуют иногда и большего времени, чем органическая патология и по процессу диагностики, и по процессу лечебной тактики поиска тех препаратов, которые гарантированно могли бы помочь пациенту.
Объединяет все функциональные заболевания пищеварительного тракта, как уже говорил Аркадий Александрович, то, что это биопсихосоциальные расстройства. Имеет значение наследственный анамнез, генетика, ранний период, влияние средовых факторов, психосоциальные факторы. И конечно, то, что является краеугольным камнем проявления симптомов – это висцеральная гиперчувствительность, нарушение функций, нарушение моторики пищеварительного тракта. Безусловно, в последнее время очень много внимания уделяется и перенесенным инфекционным факторам, нарушениям в составе микрофлоры, нарушениям эпителиальной выстилки слизистых оболочек пищеварительного тракта, что сопровождает ряд функциональных заболеваний пищеварительного тракта. В целом, выстроенная классификационная система функциональных расстройств пищеварительного тракта построена как раз по органному принципу.
Вы видите, на слайде представлены группы функциональных заболеваний по Римским критериям III. Это функциональные заболевания пищевода, гастродуоденальные, синдром раздраженного кишечника, аноректальные, билиарные и функциональная абдоминальная боль. При этом я хотела бы согласиться с мнением Аркадия Александровича, что очень часто – я в последующем продемонстрирую это конкретными данными – мы имеем дело с синдромом перекреста различных функциональных заболеваний пищеварительного тракта, когда в течение времени у пациента проявляются те или иные функциональные расстройства по ходу пищеварительного тракта. В целом, следует признать, что «золотого стандарта» диагностики функциональных заболеваний пищеварительного тракта нет, и в основе диагностического алгоритма лежит глубокий анализ клинических данных (соответствие Римским критериям), проведение комплекса лабораторно-инструментальных исследований, позволяющих исключить органическую патологию, и, что очень важно, пересмотреть диагноз функционального заболевания после курса терапии. Римскими критериями III разработаны диагностические подходы по функциональным заболеваниям различных отделов пищеварительного тракта.
Я себе позволю очень коротко напомнить, что функциональная диспепсия – она выделена в самостоятельную нозологическую единицу, кодируется Международной классификацией болезней десятого пересмотра шифром К30 – группа симптомов, относящихся к гастродуоденальной области, наблюдаемых при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления. В зависимости от того, какие симптомы доминируют, симптомы чувства переполнения, раннего насыщения, мы говорим о постпрандиальном дистресс-синдроме, постпрандиальном диспепсическом синдроме. Если доминирует чувство боли в эпигастральной области, эпигастральное жжение, которое беспокоит в течение не менее 3 месяцев за последние 6 месяцев, мы говорим о синдроме эпигастральной боли. Если речь идет о функциональных расстройствах билиарного тракта, то они классифицируются согласно Римскому консенсусу III на функциональные заболевания билиарного тракта – первичные дискинезии, при отсутствии органических изменений билиарной системы, и включают три подрубрики.
Это функциональное расстройство желчного пузыря, функциональное расстройство сфинктера Одди по билиарному типу и по панкреатическому типу.
Существуют разработанные диагностические критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди, которые включают, прежде всего, синдром правого подреберья. Боли в эпигастрии или правом подреберье не связаны с перистальтикой, изменением положения тела, приемом антацидов и могут сочетаться с тошнотой, иррадиировать в спину или правую надключичную область.
Что очень интересно в отношении функциональных заболеваний, диагностических критериев функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди, подчеркнуто, что они могут будить больного ото сна, причем боли могут беспокоить средней, высокой интенсивности, мешающие повседневной активности.
Отдельно выделены функциональные расстройства желчного пузыря, которые должны включать все нижеперечисленные симптомы. Это критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди при сохраненном желчном пузыре и нормальном уровне билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, амилазы и липазы. Когда речь идет о функциональном расстройстве сфинктера Одди, также имеется синдром правого подреберья, и поддерживающий критерий – это повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, конъюгированного билирубина хотя бы во время двух эпизодов боли при нормальном уровне амилазы и липазы.
В отношении функционального расстройства сфинктера Одди по панкреатическому типу также должны присутствовать критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди – билиарные боли, а уровень амилазы и липазы аномален. При этом надо сказать, что от 15 до 72% больных с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом имеют дисфункцию сфинктера Одди панкреатического типа, здесь преобладают женщины.
Римские критерии синдрома раздраженного кишечника также легли в основу разработанного экспертами Международной ассоциации гастроэнтерологов руководства по синдрому раздраженного кишечника. Приведены классификации синдрома раздраженного кишечника по субтипам, по преобладающей форме стула: синдром раздраженного кишечника с запором, синдром разраженного кишечника с диареей, смешанный и неклассифицированный вариант. Помогает выяснить форму стула Бристольская шкала кала, которая очень удобна в практике врача-гастроэнтеролога либо терапевта. Что интересно, Бристольская шкала кала хоть и была разработана еще в 70-х годах прошлого века, не утратила своей актуальности, очень хорошо коррелируют ее субтипы со скоростью транзита кишечного содержимого.
В руководстве также подчеркивается необходимость проведения дифференциального диагноза с целым рядом органических заболеваний, прежде всего с целиакией, с непереносимостью лактозы, с воспалительными заболеваниями кишечника. Очень важна настороженность наших врачей в отношении ранней диагностики, скрининга колоректального рака, и здесь очень важно привлечь внимание врачей к тому, что возникновение симптомов в возрасте старше 50 лет вряд ли является функциональным расстройством, здесь необходимо провести поиск отсутствия органической патологии. Помимо этого, необходимо проведение дифференциального диагноза с лимфоцитарным/коллагеновым колитом, глистно-паразитарной инвазией, эндометриозом, воспалительными заболеваниями урогенитального тракта и помнить о возможной коморбидности с другими заболеваниями.
В целом тот диагностический алгоритм, который предлагается экспертами Международной ассоциации гастроэнтерологов, выглядит следующим образом.
На первом этапе это соответствие Римским критериям, отсутствие угрожающих симптомов, возраст дебюта заболевания менее 50 лет. Проведение определенного объема лабораторно-инструментальных комплексов и пересмотр диагноза после пробного лечения. Следует отметить, что все эти функциональные заболевания пищеварительного тракта – я имею в виду функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника, функциональные билиарные расстройства – нередко сочетаются друг с другом.
На данном слайде представлены данные обзора, которые показывают участие различных патофизиологических механизмов, которые являются общими для различных функциональных заболеваний пищеварительного тракта. В целом, и для синдрома раздраженного кишечника, и для функциональной диспепсии характерны нарушения моторики, наличие синдрома висцеральной гиперчувствительности, и для той и другой патологии характерны перенесенные либо персистирующие инфекции. Мы нередко сейчас говорим о наличии синдрома перекреста различных функциональных заболеваний пищеварительного тракта, в основе которого лежат общие патофизиологические механизмы формирования, общность триггерных факторов функциональных заболеваний. И конечно, эти общие моменты по формированию, развитию, течению функциональных заболеваний и обуславливают высокую частоту сочетания этих заболеваний, требуют от клинициста комплексной оценки функционального состояния пищеварительного тракта. У пациентов, страдающих функциональной диспепсией, нередко обнаруживаются симптомы, типичные для синдрома раздраженного кишечника, и напротив, у больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника, в клинике нередко встречаются симптомы, такие как синдром эпигастральной боли, раннего насыщения, переполнения, характерные для функциональной диспепсии.
В одном из эпидемиологических исследований, результаты которого были опубликованы в 2008 году, было установлено, что примерно у 5% лиц встречается синдром перекреста, у 15% функциональная диспепсия протекает изолированно и у 10% встречается изолированный синдром раздраженного кишечника. Относительный риск функциональной диспепсии, формирования этого заболевания, у лиц с синдромом раздраженного кишечника равен 2, и единственным независимым фактором риска наличия диспепсии.
Поэтому мы можем сказать, что на самом деле наличие одного функционального заболевания пищеварительного тракта обусловливает более высокую частоту формирования другого функционального расстройства.
Еще некоторые данные по частоте перекреста различных функциональных заболеваний. Синдром раздраженного кишечника с функциональной диспепсией – примерно 25%. Это данные Марины Федоровны Осипенко из Новосибирска, которая в своем исследовании демонстрирует очень высокую частоту – до 27% – перекреста нарушения билиарной функции и синдрома раздраженного кишечника, что подчеркивает важность оценки всех функциональных расстройств пищеварительного тракта у пациента.
Аркадий Александрович в своем выступлении, в своем докладе подчеркивал важность оценки различных патогенетических факторов формирования функциональных расстройств пищеварительного тракта. Мне бы хотелось продемонстрировать следующей схемой: действительно имеет значение плотность контактов эпителиального пласта слизистых оболочек пищеварительного тракта. Состояния микробиоциноза толстой кишки, если речь идет, прежде всего, о синдроме раздраженного кишечника, выброс нейромедиаторов, секретинов, обмен серотонина, рецепторы к серотонину – все это обусловливает формирование этих трех основных камней, которые лежат в основе формирования функциональных расстройств, а именно висцеральная гиперчувствительность, нарушенная моторика, повышенная проницаемость слизистой оболочки после перенесенных инфекций.
Если уж мы с вами говорим о чувствительности слизистых оболочек, обратите внимание, что пациенты, страдающие синдромом раздраженного кишечника, демонстрируют более низкий порог висцеральной гиперчувствительности и верхних отделов пищеварительного тракта.
Здесь представлены данные по висцеральной гиперчувствительности пищевода, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки у пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника. Это демонстрирует более высокую частоту патологий и верхних отделов пищеварительного тракта. Рассматривая феномен висцеральной гиперчувствительности, необходимо понимать, что он складывается из многих факторов. Это и психофизиологические факторы, стресс, эмоции, изменения во взаимоотношениях с социумом, центральная сенситизация, супраспинальная модуляция и периферическое воспаление – все это приводит к феномену висцеральной гиперчувствительности, гиперальгезии и аллодинии. В целом этот феномен определяется как повышенная чувствительность к периферическим стимулам (механическим, термическим, химическим), проявляющаяся в возникновении болевых ощущений, моторных и секреторных нарушений в ответ на допороговые стимулы.
Этот аспект изучения висцеральной гиперчувствительности применительно к синдрому разраженного кишечника уже затрагивался сегодня Аркадием Александровичем, это тест с баллоном, достаточно грубый диагностический тест, но именно он позволил безоговорочно продемонстрировать феномен висцеральной гиперчувствительности у пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника. Когда мы с вами говорим о том, что нарушенная моторика, повышенная висцеральная чувствительность диктует необходимость выбора лекарственных препаратов – ключевые из них озвучил Аркадий Александрович – это применение спазмолитиков, препарата тримебутина, и данные последнего Кохрейновского обзора 2011 года говорят о том, что спазмолитики, в том числе тримебутин, эффективны в купировании абдоминальной боли.
Что говорить об антидепрессантах, они также эффективнее плацебо в отношении купирования абдоминальной боли, но здесь выбор их должен быть дифференцированным по отношению к пациенту.
Почему же так важно купировать проявления висцеральной гиперчувствительности? Посмотрите, на данном слайде, на схеме хорошо продемонстрировано отношение висцеральной чувствительности, нарушенной чувствительности и нарушенной моторики, взаимодействия центральной, энтеральной, нервной системы. Спазмолитики, восстанавливая моторику, влияют на феномен висцеральной гиперчувствительности точно так же, как и препараты, которые мы назначаем для купирования синдрома висцеральной гиперчувствительности, способствуют нормализации моторики.
В частности, тримебутин стимулирует энкефалиновые рецепторы на протяжении всего пищеварительного тракта, снижая висцеральную гиперчувствительность и способствуя нормализации моторной функции пищеварительного тракта, купирование ощущения вздутия, дискомфорта. Агонисты опиоидных рецепторов формируют координированную перистальтику, что очень важно при функциональных расстройствах пищеварительного тракта, за счет формирования мигрирующего моторного комплекса и стимуляции выработки мотилина и других гастроинтестинальных пептидов – вазоактивного интестинального пептида, гастрина и глюкагона, таким образом влияя на координацию деятельности всего пищеварительного тракта, что очень важно в условиях высокой частоты сочетаний перекреста различных функциональных расстройств пищеварительного тракта.
Возможна ли комбинация тримебутина с другими препаратами – я имею в виду прокинетики и спазмолитики? В проведенном исследовании было продемонстрировано, что комбинация тримебутина с другими препаратами возможна в виду разных механизмов действия, оправдана при недостаточном эффекте монотерапии. Тримебутин при необходимости можно сочетать с назначением как спазмолитиков – здесь, конечно, предпочтение следует отдавать селективным препаратам – так и с прокинетиками. При этом феномен висцеральной гиперчувствительности будет максимально курироваться именно назначением тримебутина. Эффективность применения тримебутина была доказана во многих клинических исследованиях, выполненных с позиции медицины, основанной на доказательствах.
В частности, один из примеров, в котором было показано, что тримебутин эффективен при лечении сочетанной гастроинтестинальной патологии. Применение тримебутина для лечения пациентов с синдромом перекреста функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника приводит к заметному ослаблению симптомов абдоминальной боли, диареи, ощущения переполнения в эпигастрии после еды.
Каковы же перспективы в лечении функциональных расстройств пищеварительного тракта, каков вектор? Перспективы в терапии связаны, прежде всего, с препаратами грелина, таргетной терапии воздействия на обмен серотонина, ацетилхолина, оксида азота. Наверное, мы с вами через некоторое время помимо тримебутина будем сочетать его и с другими препаратами.
На сегодняшний день мне хотелось бы подчеркнуть актуальность этой проблемы, функциональных расстройств пищеварительного тракта, привлечь внимание практикующих врачей к необходимости тщательного анализа клинических симптомов, сопоставления с Римскими критериями, возможности очень частого сочетания различных функциональных расстройств всего пищеварительного тракта и выбора препарата, который бы влиял на основные механизмы формирования функциональной патологии. В этой связи, конечно, основное влияние в отношении купировании проявлений феномена висцеральной гиперчувствительности принадлежит тримебутину. Благодарю за внимание.