Цель исследования. Оценить распространенность неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и клинических маркеров сердечно-сосудистой патологии среди пациентов, обращающихся к терапевтам поликлиник в южном федеральном округе (ЮФО) в сравнении с общероссийскими данными.
Материалы и методы. Проанализированы результаты эпидемиологического исследования DIREG_L_01903, проведенного в России в 2007 году с дополнительным анализом подгруппы пациентов ЮФО. Анализируемый материал включал данные о 30754 пациентах, обратившихся к терапевтам 228 поликлиник России в период проведения исследования, которым выполнялись общеклинические, включая антропометрические, обследования, а также ультразвуковое исследование панкреато-гепато-билиартной системы и селезенки, лабораторные исследования, включавшие определение маркеров гепатитов В и С, трансаминаз, гамма-глутамилтранспептидазы, липидного спектра крови, уровня глюкозы. При необходимости через 4-6 недель биохимические тесты повторялись или дополнялись исследованием уровня щелочной фосфатазы, билирубина, альбумина, гамма-глобулина, сывороточного железа. Группу ЮФО составили 2384 пациентов, карты которых были доступны для анализа.
Результаты. Установлено более частое выявление нормальных ультразвуковых значений морфометрических показателей состояния панкреато-гепато-билиарной системы у пациентов ЮФО. В этой группе так же определялось более редкое наличие признаков НАЖБП (19,6% в целом по группе и 61,1% среди пациентов с патологией печени, против 27,0% и 71,6% соответственно в целом по России). Среди заболеваний печени, как в РФ, так и в ЮФО преобладают признаки стеатоза (77,0% и 77,4% соответственно), тогда как стеатогепатит встречается у 16,6% и 20,3% больных. Вместе с тем, признаки цирроза значительно реже диагностировались в ЮФО (0,9% против 2,9% в целом по России). Определена прямая положительная сильной и средней силы корреляционная зависимость между скрининговым выявлением НАЖБП и наличием традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Развитие НАЖБП достаточно часто ассоциировано с наличием артериальной гипертензии.
Выводы. Результаты эпидемиологического исследования DIREG_L_01903 свидетельствуют о высокой встречаемости НАЖБП как у жителей России в целом, так и у лиц, проживающих в ЮФО. На приеме у терапевтов ЮФО реже встречаются инвалиды. Определяется тесная связь между наличием традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия) и НАЖБП в Российской Федерации и ЮФО. Вместе с тем, в ЮФО достоверно реже диагностируются признаки цирроза печени, метаболического синдрома и заболеваний сердца, исключая артериальную гипертензию.
В настоящее время НИЗ, травматизм и несчастные случаи приводят к глобальным социально-экономическим потерям населения многих стран мира. Так если в начале ХХI века около 60% всех случаев смерти и 47% глобального бремени болезни приходилось на долю основных НИЗ, то, если ситуация существенно не изменится, к 2020 году эти показатели возрастут до 73% и 60% соответственно [3]. Среди всех НИЗ, особое значение имеют БСК, вклад которых в общую смертность населения составляет 57%. Для России, распространенность болезней системы кровообращения (БСК) имеет особое значение, так как мужчины в России умирают почти в 5 раз чаще, чем в Западной Европе [5], а коэффициент смертности жителей России в возрасте 15-64 г выше, чем в странах Европейского Союза на 294% для всех НИЗ и на 941% для БСК. Одновременно нарастает удельный вес пациентов впервые признанных инвалидами вследствие БСК среди населения трудоспособного возраста. Этот показатель увеличился в РФ - на 30,4% (с 24% до 31,3%).
Согласно данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2006 году распространенность БСК среди взрослых увеличилась по сравнению с 2005 годом на 7,3%. Однако уровень обращаемости по поводу патологии сердечнососудистой системы значительно отличается в различных регионах, причем наиболее высокий - отмечается в Северо-Западном федеральном округе (302,2 на 1000 взрослого населения), наименьший - в Южном (181,5).
Структура сердечно-сосудистой заболеваемости среди взрослого населения РФ за последние 10 лет изменилась незначительно - 82,7% случаев заболеваний составляют три нозологические группы - АГ (34,8%), ИБС (24,4%) и ЦВБ (23,5%) [4].
Анализ результатов эпидемиологического исследования ЭПОХА показал высокую распространенность АГ среди женщин старше 65 лет (83,6%) и среди мужчин старше 55 лет (68,1%). Таким образом, по мере старения человека вероятность развития АГ существенно возрастает, при этом «скачок» частоты распространения АГ приходится на весьма узкий возрастной диапазон 32-35 лет, а затем до 55 лет продолжается его крутой линейный рост [7].
В настоящее время АГ рассматривается не только в качестве самостоятельного заболевания (гипертоническая болезнь), но и ведущего фактора риска других сердечно-сосудистых заболеваний. Между тем, накопленный к настоящему времени клинический опыт позволяет рассматривать АГ как один из этиологических факторов метаболических нарушений многих органов, в частности – печени. Согласно современным концепциям возникла необходимость выделения клинического симтомокомплекса, обозначенного как «метаболический синдром», который включает в качестве основных составляющих АГ, абдоминальное ожирение, гиперинсулинизм, инсулинорезистентность с нарушением углеводного и липидного обменов. До настоящего времени нет единого мнения о первопричине метаболических нарушений в патогенезе МС. Рассматриваются генетические предрасположенность, низкая физическая активность, избыточное питание, активация симпато-адреналовой системы. СНС - регулирует многие функции организма, а чрезмерное или длительное повышение ее активности является ключевым признаком развития и прогрессирования ряда серьезных ССЗ (ХСН, ИМ, аритмии) и прогностическим показателем выживаемости. Большое значение в реализации метаболических нарушений при метаболическом синдроме имеет функция печени, однако изучению состояния этого органа при АГ уделено недостаточно внимания. Интересные данные были получены в эпидемиологическом исследовании DIREG_L_01903, проведенном в РФ в 2007 году.
В качестве первичной цели исследования предполагалась оценка распространенности НАЖБП среди пациентов, обращающихся к терапевтам поликлиник в обычной практике России. Одновременно предполагалось исследовать распространенность НАЖБП в различных возрастных группах, определить значимость факторов риска во всей скринированной популяции с НАЖБП и в разных возрастных группах, а также определить соотношение гепатоза и стеатогепатита, цирротической и нецирротической стадий заболевания в скрининговой популяции пациентов с подтвержденным диагнозом НАЖБП. Однако, учитывая возможную неоднородность и частоту встречаемости различных заболеваний в отдельных регионах, нам представилось интересным исследовать региональные особенности результатов исследования в отношении к Южному Федеральному округу.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен субанализ результаты российского эпидиомологического исследования DIREG_L_01903, выполненного в 2007 году в 228 центрах РФ [2] с акцентом на особенности выявления НАЖБП у пациентов, включенных в исследование в регионах ЮФО (в основном Краснодарский край и Ростовская область). В исследование включались все пациенты в возрасте 18-80 лет, приходящие на прием к терапевтам поликлиник независимо от причины обращения. Критериями исключения из дальнейшего обследования были: беременность и отказ от обследования. Всем пациентам проводилось полное клинико-инструментальное обследование с формулированием всех диагнозов и дополнительными обследованиями с целью уточнения характера поражения печени, если имелись анамнестические или клинические признаки таковых. Выявлялись признаки алкогольного поражения печени (ранее уставленный диагноз или достоверные данные о среднесуточном потреблении алкоголя в «опасных» дозах ( ? 40 г. этилового спирта для мужчин и ? 20 г. этилового спирта для женщин), ранее установленные диагнозы или впервые выявленные в процессе обследования такие как вирусные гепатиты. аутоимунный гепатит, токсическое поражение печени, генетически обусловленная патология печени [1]. Путем дифференциальной диагностики с использованием ультразвуковых и лабораторных (биохимических) методов обследования определяли наличие неалкогольных жирового гепатоза или стеатогепатита [8,9].
Оценивали антропометрические, демографические, ультразвуковые, лабораторные данные. В целом по РФ в исследование было включено 30754 человек, из них 2384 составили пациенты ЮФО.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ возрастного состава обследованных пациентов показал, что группа ЮФО практически не отличалась от включенных в исследование пациентов в целом по РФ (таблица 1.). Так лица в возрасте 18-29 лет составили 17,35% по России и 18,1% среди включенных в ЮФО, несущественно больше в ЮФО было пациентов в группах 40-49 и 50-59 лет и практически в 2 раза меньше обратились в поликлинику пациенты старшей возрастной группы (70-80 лет).
Включенные в исследование пациенты в обеих группах были сопоставимы по гендерным показателям, однако на прием к терапевтам в ЮФО значительно чаще обращались работающие жители (82,73%, против 68,7% в целом по России), а также в 2,3 раза реже обследовались инвалиды (4,9% в ЮФО, против 11,3% в целом по РФ). Интересным для нас оказалась тенденция к некоторому уменьшению значений объема талии у пациентов ЮФО (82,2 ± 12,8 см при значениях ОТ в целом по России соответствующих 86,5 ± 14,6 см).
Таблица 1. ВОЗРАСТНОЙ СОСТАВ ОБСЛЕДОВАННЫХ DIREG_L_01903 2007 год РФ
| Возраст | ЮФО | Россия |
| 18 - 29 лет | 18,1% | 17,35% |
| 30 - 39 лет | 17,3% | 17,0% |
| 40 - 49 лет | 25,17% | 21,9% |
| 50 - 59 лет | 24,7% | 21,76% |
| 60 - 69 лет | 10,5% | 12,87% |
| 70 - 80 лет | 4,17% | 9,06% |
Таблица 2. ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ И НЕКОТОРЫЕ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
| Показатель | ЮФО | Россия |
| Ср. возраст | 45,6±14,5 | 47,8±16,4 |
| Мужчины | 42,4% | 43,0% |
| Женщины | 56,8% | 56,0% |
| Работающие | 82,73% | 68,7% |
| Учащиеся | 2,26% | 3,3% |
| Пенсионеры | 10,3% | 12,6% |
| Инвалиды | 4,9% | 11,3% |
| > 48 лет | 45,8% | 49,1% |
| Средняя масса тела (кг) | 76,4 ± 13,0 | 77,0 ± 14,7 |
| Средний ИМТ (кг/м2) | 26,72±1,9 | 27,3±2,4 |
| Средний ОТ (см) | 82,2 ± 12,8 | 86,5 ± 14,6 |
Примечание: ИМТ – индекс массы тела, определяемый по отношению массы тела в кг к квадрату роста в метрах; ОТ – объем талии.
Анализ результатов ультразвукового исследования панкреато-гепато-билиарной системы позволил установить достоверно более частое выявление нормальных значений среди пациентов ЮФО (71,75% и 65,61% соответственно), более редкое выявление увеличения размеров печени (13,02% в ЮФО и 19,67% по России), в 1,75 раз реже определялась неоднородность структуры печени (17,69% в ЮФО и 31,13% по РФ). У пациентов Юга России в 4,15 раз реже выявлялись ультразвуковые признаки фиброза печени, в 6,59 раз реже – фиброз поджелудочной железы, в 2,7 раз реже определялись признаки портальной гипертензии (таблица 3). Однонаправленные изменения получены при анализе показателей лабораторной активности трансаминаз, уровня общего холестерина, глюкозы крови (Таблица 4). Вместе с тем, нагрузка вирусами гепатита В и С была незначительная в обеих анализируемых группах.
Таблица 3. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПАНКРЕАТО-ГЕПАТО-БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
| признаки | ЮФО (n=2384) | По России (n=30754) |
| Печень увеличена | 13,02% | 19,67% |
| Структура печени неоднородна | 17,69% | 31,13% |
| v.Porta увеличен | 0,94% | 1,77% |
| Размеры pancreas увеличены | 2,89% | 4,26% |
| Структура pancreas нарушена | 11,48% | 18,51% |
| Селезенка увеличена | 0,68% | 1,67% |
| Нормальные данные УЗИ | 71,75% | 65,61% |
| Стеатоз печени | 24,55% | 33,97% |
| Фиброз печени | 0,81% | 3,36% |
| Цирроза печени | 0,63% | 1,18% |
| Стеатоза pancreas | 0,46% | 3,03% |
| Фиброза pancreas | 12,17% | 14,39% |
| Портальная гипертензия | 0,52% | 1,41% |
Таблица 4. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ОБСЛЕДОВАННОМ КОНТИНГЕНТЕ
| АНАЛИЗ КРОВИ | ЮФО (n=2384) | РОССИЯ (n=30754) |
| АЛТ > 1,5 ВГН | 1,38% | 3,99% |
| АСТ > 1,5 ВГН | 0,99% | 3,13% |
| ГГТ > 1,5 ВГН | 1,28% | 2,24% |
| Глюкоза | 5,78% | 10,11% |
| ОХС | 27,07% | 32,11% |
| ТГ | 16,6% | 23,28% |
| HВsAg АТ «+» | 3,05% | 2,24% |
| АТ HCV «+» | 1,78% | 1,7% |
Примечание: АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза, ГГТ – гаммаглютамилтранспептидаза, ОХС – общий холестин крови, ТГ – триглицериды.
Очень интересным фактом явилась практическое отсутствие возможности выявления клинических маркеров стеатоза печени при сборе анамнеза и жалоб пациентов, и только дополнительное обследование с применением методов, включенных в скрининг пациентов позволяло установить наличие НАЖБП (таблица 5). Эти данные свидетельствуют о необходимости поиска доступных маркеров НАЖБП, позволяющих определить поток пациентов нуждающихся в обязательном дополнительном проведении ультразвукого обследования. Хорошо известно, что НАЖБП может стать причиной развития стеатогепатита и формирования цирроза печени и гепатоцилюлярной карциномы.
Другие причины поражения печени встречались крайне редко в обеих подгруппах. В структуре НАЖБП преобладал стетоз (77,4% в ЮФО и 77,0% в РФ), тогда как проявления стеатогепатита не превышали 1/5 (таблица 6).
Таблица 5. СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
| Структура заболеваний печени | ЮФО | Россия | ||
| Всего(n = 2384) | Пациенты с болезнями печени(n = 766) | Всего(n = 30754) | Пациенты с болезнями печени (n = 11608) | |
| НАЖБП (в целом) | 19,6% | 61,1% | 27,0% | 71,6% |
| НАЖБП (анамнез) | 0,3% | 0,9% | 1,0% | 2,6% |
| НАЖБП (скрининг) | 19,3% | 60,2% | 26,1% | 69,1% |
| АБП | 6,0% | 18,8% | 5,2% | 13,9% |
| Вирусный гепатит/вирусоносительство | 6,6% | 20,6% | 5,3% | 13,9% |
| Врожденная патология печени | 0,2% | 0,5% | 0,4% | 1,0% |
| ГЦК | 0,1% | 0,3% | 0,2% | 0,6% |
| Аутоиммунный гепатит | 0,1% | 0,3% | 0,3% | 0,8% |
| Токсич (лекарственные) повреждения печени | 0,1% | 0,4% | 0,4% | 1,0% |
Таблица 6. СТРУКТУРА НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
| Показатели | НАЖБП, в скрининге | НАЖБП, по анамнезу | ||
| ЮФО | Россия | ЮФО | Россия | |
| Популяция НАЖБП | ||||
| Стеатоз | 77,4% | 77,0% | 1,1% | 3,0% |
| Стеатогепатит | 20,3% | 16,5% | 0,4% | 0,5% |
| Цирроз | 0,9% | 2,9% | 0 | 0 |
| Всего | ||||
| Стеатоз | 15,2% | 20,8% | 0,2% | 0,8% |
| Стеатогепатит | 4,0% | 4,5% | 0,1% | 0,1% |
| Цирроз | 0,2% | 0,8% | 0 | 0 |
Исследование частоты встречаемости традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний позволило установить среднепопуляционные значения артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, дислипидемии (таблица 7). Однако, среди пациентов, имеющих признаки НАЖБП традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний определялись в 2 раза чаще. Так, дислипидемия выявлена у 71,4% и 75,9% больных с НАЖБП соответственно в группе ЮФО и РФ (r = 0,68 и 0,71) и 33,7% и 37,6% соответственно в целом по обследованной популяции. Аналогичные данные получены в отношении артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, метаболического синдрома. Следовательно наличие НАЖБП имеет прямую положительную средней и высокой силы корреляционную связь с традиционными факторами риска сердечно-сосудистой патологии, что позволяет рекомендовать обязательное исследование состояния панкреато-гепато-билиартной системы у пациентов не только с наличием любого варианта ожирения, но и изолированной артериальной гипертензией.
Таблица 7. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПОПУЛЯЦИИ ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
| Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний | ЮФО | Россия | ||
| Популяция НАЖБП(n = 468) | Всего(n=2384) | Популяция НАЖБП (n = 8315) | Всего(n = 30754) | |
| Абдоминальное ожирение | 62,6% | 34,9% | 56,2% | 35,9% |
| Абдоминальное ожирение (М) | 22,0% | 9,1% | 17,6% | 10,0% |
| Абдоминальное ожирение (Ж) | 40,6% | 25,8% | 38,6% | 25,9% |
| Ожирение по ИМТ | 52,6% | 19,5% | 54,2% | 23,8% |
| Ожирение: степень 1 | 35,3% | 14,6% | 33,1% | 15,7% |
| Ожирение: степень 2 | 14,1% | 4,2% | 15,9% | 6,1% |
| Ожирение: степень 3 | 3,2% | 0,7% | 5,2% | 2,1% |
| Диабет 1-го типа | 1,3% | 0,5% | 1,2% | 0,5% |
| Диабет 2-го типа | 12,6% | 4,9% | 23,1% | 9,0% |
| 57,1% | 31,9% | 69,9% | 41,8% | |
| АГ, степень 1 | 19,9% | 10,4% | 16,7% | 11,5% |
| АГ, степень 2 | 30,6% | 16,5% | 41,1% | 24,0% |
| АГ, степень 3 | 3,8% | 2,9% | 8,6% | 4,2% |
| ССЗ, кроме АГ | 13,0% | 11,7% | 27,9% | 17,7% |
| Дислипидемия | 71,4% | 33,7% | 75,9% | 37,6% |
| Высокий уровент ТГ | 40,8% | 16,0% | 47,0% | 21,1% |
| Низкий ЛВП | 10,3% | 6,5% | 17,8% | 8,0% |
| Высокий уровеньОХС | 63,2% | 27,1% | 68,8% | 33,5% |
| МС | 27,1% | 10,7% | 31,8% | 12,8% |
В Краснодарском крае по инициативе губернатора А.Н.Ткачева в рамках стратегии «БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ» с 2008 года регулярно проводятся профилактические акции в виде «Дней здоровья», во время которых каждый житель края может быть обследован для выявления ранних стадий сердечно-сосудистых заболеваний, а также получить информацию о здоровом образе жизни. Регулярно проводятся профилактические беседы с населением на темы социально-значимых заболеваний: «Диабет победим вместе», «Азбука питания», «Жить или пить», «Вместе против рака». Мы полагаем, что подобные формы пропаганды здорового образа жизни позволят снизить смертность от основных социально-значимых заболеваний неинфекционной природы и созвучны общегосударсвтенной политике профилактического направления в отношении коррекции факторов риска основных неинфекционных заболеваний. Показано, что ежегодное снижение смертности от неинфекционных заболеваний всего лишь на 4,6% и от травм и насильственной смерти на 6,6% среди населения России в возрастной группе от 15 до 64 лет (начиная с 2002г) могло бы к 2025 году привести к уровню смертности от этих причин населения стран ЕС, что означает повышение уровня ВВП на 29% [6].
Выводы. Результаты эпидемиологического исследования DIREG_L_01903 свидетельствуют о высокой встречаемости НАЖБП как у жителей России в целом, так и у лиц, проживающих в ЮФО. На приеме у терапевтов ЮФО реже встречаются инвалиды. Определяется тесная связь между наличием традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия) и НАЖБП в Российской Федерации и ЮФО. Вместе с тем, в ЮФО достоверно реже диагностируются признаки цирроза печени, метаболического синдрома и заболеваний сердца, исключая артериальную гипертензию.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Григорьева В.П, Агафонова Н.А., Болошейникова Т.В и др Метаболические заболевания печени: неалкогольный стеатогепатоз и стеатогепатит. // Диагностика и лечение болезни органов пищеварения 2004 № 2. С.-28-32.
2. Елисеева Л.Н., Будашова Т.М., Долганова Т.Ю., Бочарникова М.И. Особенности выявления неалкогольной жировой болезни печени в клинической практике // Российские медицинские вести. 2009, т XIV №1,с 31-36.
3. Медико-демографические показатели Российской Федерации, 2006г. Статистические материалы 2007;179.
4. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечнососудистых заболеваний - реальный путь улучшения демографической ситуации в России. Кардиология. 2007; 1: 4-7
5. Сайт Всемирной Орuанизации Здравоохранения www3.who.int
6. Cтратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации М., 2009
7. Шальнова С.А, Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. РКЖ 2006, 4: 45-50
8. Bellentani S.,.Pozzato G. et al.Clinical course and risk factors of hepatitis C virus related liver disease in the general population: report from the Dionysos study //Gut 1999; 44’; 874-880
9. Bellentani S.,.Saccoccio G. et al. Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage// Gut 1997; 41; 845-850.