Академик РАМН Ивашкин В.Т.: – Я попрошу теперь Валерия Михайловича Махова сделать сообщение о новостях в лечении синдрома функционального перекреста.
Профессор Махов В.М.: – Глубокоуважаемые коллеги! XX век ознаменовался тем, что во врачебную практику вошли такие понятия, как функциональная патология.
Функциональная патология, если исходить из практических ситуаций, то это комплекс функциональных расстройств, за которыми не кроется какая-то органическая патология. Причем, эта органическая патология должна быть обязательно исключена, и, только в таком случае мы можем говорить о функциональных изменениях, что заболевание обусловлено функциональными изменениями. Причем, в отличие от ситуации, которая уже не один десяток лет исповедовалась после открытия Вирхова, в данный момент никто не исключает именно то, что в основе этой функциональной патологии лежит какая-то дисфункция и структуры органа. Но теми исследованиями, которыми мы в настоящий момент обладаем, мы эти структурные изменения выявить не можем.
Надо сказать, что актуальность проблемы весьма высока. Дело в том, что в гастроэнтерологической практике от 40% до 60% лиц, обращающихся за помощью, имеют именно вот эту функциональную патологию. И, естественно, есть большой соблазн включить в группу функциональной патологии лиц, которые чем-то непонятны.
Но есть строгие правила. Обязательным исследованием является, если речь идет о жалобах со стороны кишечника, это, как минимум, ирригоскопия, а еще лучше – колоноскопия с биопсией. Обязательным исследованием является эзофагогастродуоденоскопия с осмотром Фатерова соска. И, конечно, ультразвуковое исследование брюшной полости.
При диагностике дисфункции желчевыводящих путей, под вопросом поставлено такое исследование, как ультразвуковая холецистография. Во врачебной практике к этому исследованию, наверное, следует скептически относиться в связи с тем, что оно занимает очень много времени, и не всегда его результаты соответствуют, в общем-то, тому, что имеет место на самом деле. И, кроме того, надо иметь в виду, что в динамике заболевания нередко одна форма дискинезии переходит в другую. Вот, как минимум, это необходимо провести.
Список заболеваний, которые включены в реестр функциональных расстройств, весьма высок. Это и заболевания пищевода, и заболевания желудка, главным образом функциональная диспепсия. Но особенно многогранные функциональные расстройства при патологии кишечника. И, конечно, главным среди этих расстройств, является синдром раздраженного кишечника.
На втором месте по обращаемости, видимо, стоят расстройства функции билиарного тракта. Они включают в себя расстройства желчного пузыря, и дисфункцию сфинктера Одди.
Что объединяет эти заболевания? Их, прежде всего, объединяет общий патогенез. Общий патогенез, который включает в себя нарушение висцеральной чувствительности, нарушение регулирования вегетативной нервной системы, нарушение чувствительности к гастроинтестинальным гормонам. И вот общий патогенез, объединяющий эти заболевания, позволил включить такое интересное явление, или такое интересное сочетание, как сочетание различных функциональных расстройств, которые объединены в понятие «синдром перекреста».
Дело в том, что это понятие пришло к нам из ревматологии, где также объединялись заболевания, имеющие общий патогенез. И примерно с 2005 года это понятие довольно прочно вошло в практику гастроэнтерологов. И, естественно, каждый раз подчеркивается, что главной причиной возникновение синдрома перекреста – это общие звенья патогенеза.
По обращаемости, после функциональной диспепсии, которая, вероятней всего, стоит на первом месте как функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, далее идет дискинезия желчевыводящих путей, или дисфункция желчевыводящих путей. Считается, что от 25% до 45% пациентов именно обладают этой патологией. Причем, обязательным условием, следует различать дисфункцию желчевыводящих путей вторичную, когда в основе лежит какое-то органическое страдание, это: желчекаменная болезнь, воспалительные заболевания. И первичную, когда в основе лежит именно нарушение функции. Поэтому, обязательным условием диагностики именно функциональных расстройств желчевыводящих путей, является тщательное обследование больного. На что можно ориентироваться при этом? Прежде всего, конечно, на болевой синдром. Болевой синдром, надо сказать, в первую очередь обусловлен у этих пациентов спазмом мускулатуры и самого желчного пузыря и желчных протоков. Что приводит к резкому повышению давления в билиарном тракте, так и к спастической ишемии. Спастическая ишемия неприятна не только тем, что она вызывает боль, но и тем, что вслед за ней может произойти дистрофия кишечной стенки, которая может усугубиться воспалением, образованием желчных полипов, и так далее. Также, в комплекс болевого синдрома входят и перерастяжение стенки желчного пузыря, вследствие реакции на спазм сфинктера Одди, что, естественно, приводит к ретроградному повышению давления. Помимо этого, в комплекс патологии желчевыводящих путей функционального генеза, входит желудочная диспепсия, обусловленная нарушением поступления желчи 12-перстную кишку, что приводит к ацидитации 12-перстной кишки. И большую роль, конечно, играет вегетативная дисфункция, эмоциональная лабильность и системные реакции, которые обусловлены недостатком желчи, которые приводят к синдрому избыточного бактериального роста в кишечнике, и так далее. Но надо сказать, что «синдром перекреста» ни в коем случае не подразумевает включение патологии, которая является осложнением того, или иного заболевания. Это, прежде всего, два независимых заболевания.
И важнейшим из функциональных расстройств является, конечно, дисфункция сфинктера Одди. Судя по тем синонимам, которые здесь представлены, это: и дискинезия желчевыводящих путей, и гипертоническая дискинезия сфинктера Одди, спазм сфинктера Одди, прежде всего клиницисты, исследователи обращают внимание именно на спазм тех структур, которые входят в понятие сфинктера Одди. И, в связи с этим, обращено внимание на то, какую роль в развитии дисфункции сфинктера Одди играет важнейший гормон, который определяет моторику желчевыводящей системы, это, конечно, холецистокинин. Холецистокинин обязательно участвует в процессе сокращения мышц желчного пузыря. Но, одновременно, для того, чтобы все шло адекватно, и желчь адекватно выделялась, при повышении давления в желчном пузыре, в 12-перстную кишку, он же, холецистокинин, способствует расслаблению сфинктера Одди. Эпидемия, фактически, эпидемия желчекаменной болезни привела к тому, что холецистэктомия стала, после аппендэктомии, самой распространенной операцией. В США до 500 тыс. пациентов получают такое вспоможение, в России несколько меньше. И, как результат этого вмешательства, происходит следующее. Произошла холецистэктомия, нет желчного пузыря. А в желчном пузыре выделяется гормон, который является антагонистом холецистокинина. Он как раз снижает воздействие холецистокинина на желчный пузырь, и на сфинктер Одди. В связи с тем, что нет этого гормона гастроинтестинального, происходит повышение сфинктера Одди. Поэтому так называемый постхолецистный синдром – это, прежде всего, повышение тонуса сфинктера Одди.
Клиническими проявлениями дисфункции сфинктера Одди являются рецидивирующие приступы болей в эпигастральной области и в правом подреберье. Эти боли длятся более 20 минут, и, самое главное, что они повторяются. Ну, и в анамнезе, конечно, либо холецистэктомия, либо в редких случаях дисфункция сфинктера Одди бывает и при сохраненном желчном пузыре, но это не так часто встречается. Дисфункция сфинктера Одди, помимо клинических проявлений, которые заставляют обратиться к врачу, обязательно должна быть диагностирована по варианту. Прежде всего, это билиарный вариант. Этот вариант обусловлен тем, что повышается преимущественно давление в билиарном тракте. Он сопровождается болями в правом подреберье, и, что очень важно, повышением АЛТ, АСТ, гамма-глютаминтранспептидазы, щелочной фосфатазы. Но очень важным является то обстоятельство, что после стихания болей этот биохимический синдром уходит. При панкреатическом варианте с диагностикой несколько сложнее, поскольку здесь крайне трудно отличить панкреатический вариант дисфункции сфинктера Одди от атаки серозного такого, нетяжелого панкреатита, поскольку в критерии входят повышение амилазы и боли, похожие на панкреатические. Естественно, что диагностика панкреатического варианта более ответственна, и она уже требует и проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, когда будет доказано замедление выделения контрастного вещества, и компьютерной томографии для того, чтобы четко определить состояние поджелудочной железы.
Третьим по встречаемости является, конечно, синдром раздраженного кишечника. Синдром раздраженного кишечника – это обязательно боль, которая сочетается с нарушением характера кала. И в основе практически всего комплекса болей при синдроме раздраженного кишечника входит именно спастическое сокращение мышц кишки. И это объединяет дисфункцию сфинктера Одди, дискинезию желчного пузыря с этим синдромом, поскольку в основе и того, и другого лежит именно спазм гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта.
Помимо перечисленных на слайде симптомов, к симптомам, подтверждающим диагноз «синдром раздраженного кишечника» входят и симптомы, обусловленные ускорением моторики, такие, как: императивные позывы, и эффект внезапного опорожнения кишечника, так называемая, «медвежья болезнь», и выделение слизи, что подчеркивает, что это не только нарушение моторики, но и нарушение секреции, и чувство переполнения, переливания, что обусловлено, конечно, нарушением висцеральной чувствительности. Так же, как и при дискинезии сфинктера Одди, в основе болей при синдроме раздраженного кишечника лежит спазм и растяжение. Надо сказать, что общий патогенез, в основе которого лежит, конечно, как эффект всех привходящих факторов, спазм гладкой мускулатуры, приводит к тому, что эти заболевания встречаются совместно. Вот, в самом раннем таком исследоваии было выявлено, что у афроамериканцев, при синдроме абдоминальной боли, сочетание синдрома раздраженного кишечника и дисфункции сфинктера Одди было выявлено в 7%. Однако, при нацеленном исследовании сибирские авторы Осипенко и его коллеги показали, что у больных синдромом раздраженного кишечника при ультразвуковом и манометрическом исследованиях спазм сфинктера Одди был выявлен более чем в 40%. И такое более нацеленное изучение этого эффекта показало, что сочетание синдрома раздраженного кишечника и дискинезии желчевыводящих путей, то есть, перекрест этих двух заболеваний, сопровождается более выраженными абдоминальными болями, то есть, сложением болей в правом подреберье и в области толстой кишки, заметным повышением активности биохимических маркеров холестаза, что, наверняка, связано со спазмом и повышением давления в 12-перстной кишке. А также повышением тревожности, повышением уровня депрессии у этих больных, что ведет, конечно, к значительному снижению показателей жизни. В основе и того, и другого лежит, конечно, прежде всего, висцеральная гиперчувствительность, которая обусловлена либо снижением порога болевой чувствительности, видимо, обусловленная нарушением метаболизма серотонина и эндорфинов, и, конечно, гиперчувствительностью к воздействию гастроинтестинальных гормонов. Надо сказать, что очень схожие результаты психиатрического исследования получены как при исследовании пациентов с синдромом раздраженного кишечника, и, как вы видите, здесь довольно высокий процент пациентов с аффективными расстройствами, так и, могу сказать, что точно такая же примерно картина была получена и при исследовании больных с дискинезией желчевыводящих путей.
Уважаемые коллеги, конечно, надо обратить внимание на то, что у этих пациентов нарушена психическая и эмоциональная сфера. Что ведет к достаточно большому количеству жалоб, отвлекающих врача от диагностики. Многообразие и красочность необычных жалоб, прежде всего, поражает врача, который столкнулся с этими пациентами. Но надо помнить, что за этой красочностью и необычностью нет симуляции. Они действительно это испытывают. Очень важно обратить внимание на суточный ритм жалоб. У этих больных улучшается самочувствие к вечеру, что связано с метаболизмом серотонина у этих больных. Так же, как и при эндогенной ситуационной депрессии, серотонин начинает вырабатываться именно к вечеру. И, конечно, врачей настораживает и можно сказать, что даже пугает то, что им не помогает традиционная терапия. Это все как раз обусловлено тем, что при синдроме функционального перекреста, конечно, патогенез складывается, и у больных на первый план выходит боль, которая может привести к ишемии, к повреждению стенки, как желчного пузыря, так и к нарушению проницаемости и трофики стенки кишечника. Чаще всего сочетание дискинезии, спазма сфинктера Одди и СРК приводит к тому, что СРК проходит по варианту с запором, и при этом обязательным компонентом является желчная диспепсия.
В основе терапии пациентов, у которых сочетаются эти, как минимум два функциональных заболевания, лежит, прежде всего, коррекция диеты. Она целиком зависит от варианта нарушения функции кишечника, и, естественно, диета должна учитывать обязательно состояние желчевыводящих путей. Поскольку чаще всего болевым синдромом сопровождаются именно гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря или спазм сфинктера Одди, то, несмотря на то, что при СРК с запорами рекомендуют увеличить количество растительных жиров, просто жиров, поскольку это улучшает перистальтику кишечника, здесь, конечно, к этому вопросу надо отнестись с большой настороженностью. Диета должна быть механически щадящая. И совершенно позитивно на функцию желчного пузыря, сфинктера Одди и кишечника влияет назначение пшеничных отрубей и других растительных волокон. И, наконец, вторым важнейшим моментом является борьба с главным виновником всей клинической картины – это купирование болевого синдрома. Прежде всего, спазмолитики. Естественно, нельзя обойтись без нормализации функции центральной нервной системы и вегетативной нервной системы – это психотропные средства, которые включают антидепрессанты, трициклические, или же ингибиторы обратного захвата серотонина, и иногда даже речь идет о нейролептиках.
И, естественно, этим больным, особенно с синдромом раздраженного спазма сфинктера Одди, нецелесообразно назначать ферментные препараты, содержащие желчь, а следует обойтись пищеварительными ферментами, не содержащими желчь. В основе борьбы с болевым синдромом лежит назначение спазмолитиков. Это препараты первого выбора при болях у пациентов с синдромом функционального перекреста. И надо сказать, что в этом случае спазмолитик – это не симптоматическая терапия, а это компонент патогенетической и даже этиопатогенетической терапии, поскольку спазм несет в себе фактически начало всех начал: и боль, и нарушение функции, и так далее. Поэтому, надо решить, какие же спазмолитики целесообразно назначить. Конечно, нецелесообразно при синдроме перекреста назначать М-холинолитики, учитывая, что у этих больных очень часто клиническая картина гастроэнтерологическая сочетается и с нейроциркуляторной дистонией, и с тахикардией, и так, далее, поэтому, целесообразно назначить миотропные спазмолитики. И здесь, в общем-то, выбор за врачом.
Принципиальные спазмолитики – это и ингибиторы фосфодиэстеразы, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы натриевых каналов. И имеет смысл обратить внимание на препараты, которые оказывают свой эффект, воздействуя на фосфодиэстеразу. Это связано с тем, что этот путь воздействия на спазм гладкой мышцы фактически приводит к одинаковому эффекту в значительных участках желудочно-кишечного тракта. Одновременное воздействие этой группы спазмолитиков, оказывается и в области кишечника, и билиарного тракта, естественно, и в области мочевыводящих путей. При этом конечно есть, или, по-крайней мере, обсуждалась опасность, что эта группа препаратов может оказать влияние на тонус сосудов. В связи с этим следует обратить внимание, что не все изомеры фосфодиэстеразы действуют на гладкую мускулатуру. Вот, фосфодиэтераза V действует на сосуды, фосфодиэстераза III – на кардиомиоциты, а используемая нами в клинической практике фосфодиэстераза IV как раз и действует только на гладкую мускулатуру как сфинктера Одди, так и на гладкую мускулатуру кишечника. При этом следует обратить внимание, что одновременно этот эффект сопровождается и борьбой с отеком, то есть, воздействует на отек, и, также, воздействует на воспаление. В связи с этим также есть благотворное воздействие на болевой синдром, метеоризм и нарушение стула.
Уважаемые коллеги, вот здесь приведены примеры, когда применение препарата, в основе которого лежит действие на фосфодиэстеразу IV приводило к значительному эффекту при дисфункции сфинктера Одди. А так же, позвольте сослаться на очень интересную и убедительную работу группы авторов, во главе с Владимиром Трофимовичем Ивашкиным, который показал, что дротаверин обладает более быстрой динамикой при воздействии на спазм при синдроме раздраженного кишечника. И это преимущество было сопоставимо при оценке действия мебеверина и гиосцина. Поэтому, можно сказать, что при синдроме перекреста, то есть, при сочетании расстройств желудочно-кишечного тракта, а конкретно дисфункции сфинктера Одди и желчного пузыря и синдроме раздраженного кишечника, в борьбе с болевым синдромом, нарушением моторики, метеоризмом и нарушением стула в виде запора, целесообразно применять препарат, воздействующий на фосфодиэстеразу IV, дротаверин или но-шпу. Благодарю за внимание!