Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы переходим к острому коронарному синдрому – лечебно-диагностическая тактика на догоспитальном этапе. Профессор Абдрахманов Василь Рауфович.
Василь Рауфович Абдрахманов, профессор:
– Спасибо, Оксана Михайловна. Уважаемые коллеги, в последние годы в нашей стране резко выросла частота развития и смертность от острого коронарного синдрома. Ежегодно в России от острого инфаркта миокарда умирает более 55 тысяч человек. Что трагично – 25% больных острым инфарктом миокарда умирают в течение первого часа. При этом если пациент остается в живых, до 14% их умирает в течение первого года, а первая половина из них погибает уже в течение первого месяца.
Что такое острый коронарный синдром? Это объединенное понятие, которое включает инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда, который диагностируется по ферментам, и, наконец, нестабильная стенокардия. Значит, термин, таким образом, не является диагнозом, а является определенным рабочим понятием, которое ориентирует врача в стратегии раннего лечения больного. Что происходит в коронарной артерии? Прежде всего, в результате повреждения атеросклеротической бляшки происходит агрегация тромбоцитов с последующим сужением просвета коронарного сосуда. Какова наша тактика? Прежде всего, нужно тщательно проанализировать характер болевого синдрома и обязательно регистрировать электрокардиограмму в 12-ти отведениях.
Итак, первая задача – это разобраться в характере болей, возникающих в грудной клетке. То есть провести оперативно-дифференциальный диагноз. Обратите внимание на эту таблицу – кроме ишемического генеза, боли в грудной клетке могут появляться при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, например, язвенная болезнь желудка. Далее, это может быть патология остеохондроза, то есть это патология спинного мозга и позвоночника. Затем заболевания легких и плевры – плеврит, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, и, наконец, психические нарушения также могут сопровождаться болевыми ощущениями в грудной клетке.
Тем не менее, любая боль в области сердца должна оцениваться с позиции ее ишемического происхождения. Обратите внимание, по всем международным статистическим данным 60% болей в грудной клетке приходятся на ишемию. Поэтому как выглядит электрокардиограмма во время ишемии миокарда? Типичные изменения это депрессия. Как видно это либо горизонтальная депрессия – закрашена красным штрихом, это может быть косонисходящая депрессия, наконец, это может быть косовосходящая депрессия. В некоторых случаях стенокардия протекает атипично, то есть не депрессия сегмента ST, а наоборот, подъем – как представлено на нижнем графике. Эта атипичная форма стенокардии называется по автору стенокардия Принцметала.
Очень характерна трансформация зубцов Т – они становятся заостренными, симметричными, при этом надо помнить, коллеги, что принципиально не имеет значения направление такого коронарного зубца Т. И положительное направление коронарного Т и отрицательное направление все равно указывает на нарастающую картину ишемии. Ну, и наконец, вершина острой ишемии миокарда это острый инфаркт миокарда. Протекает, как вы знаете, по двум вариантам – это вот представлен так называемый Q вариант инфаркта с образованием зубца Q, когда вначале вы видите резкий подъем сегмента ST с проглатыванием зубца T, это называется кривая Парди – острейшая фаза, пункт (а).
Затем, если удается сохранить жизнь пациента, показано пунктом (б), появляется своеобразный зубец Q, а сегмент ST начинает постепенно снижаться, и, наконец, уже фаза заживления, вы видите, сегмент ST возвращается к изолинии. Значит, конечно, очень важно в процессе оценивать локализацию инфаркта, расширение зон. Вот здесь представлена динамика передней стенки инфаркта миокарда, вы видите, показано в пункте (а) – это изолированный переднеперегородочный инфаркт, в дальнейшем в пункте (б) представлено расширение зоны с переходом на верхушку левого желудочка, и, наконец, в пункте (в), когда инфаркт миокарда расширился с охватом боковой стенки левого желудочка.
Также важно своевременно распознавать инфаркт миокарда задней стенки, вы видите основные изменения во II, III aVF отведении – это как бы такой изолированный инфаркт. В дальнейшем вы видите расширение зон поражения с охватом боковой стенки левого желудочка и как реципрокное изменение вы видите отрицательное поведение сегмента STT по передней стенке. Надо помнить о очень коварной форме другого варианта инфаркта миокарда – когда мы не видим зубцов Q и основные события затрагивает сегмент ST и коронарное поведение зубцов Т. Этот вариант инфаркта, у которого вы видите сохранные зубцы R, иногда по количеству осложнений и по прогнозу не менее тревожно, чем предыдущий Q инфаркт.
Итак, какой организационный вывод для нас с вами, коллеги? При первых же признаках выявления ишемии миокарда необходима обязательная госпитализация больного. Это очень важно, потому что многие пациенты к такой тактике, к такому поведению не всегда готовы. Повторяю – больной с подозрением на острый коронарный синдром должен лечиться так же, как больной с острым инфарктом миокарда. Что это предполагает? В первые же минуты необходимо контроль за дыханием, пульсом, давлением, насыщением артериальной крови кислородом. Обеспечить мониторный контроль кардиограммы, быть готовым к дефибрилляции, сердечно-легочной реанимации и обеспечить внутривенный доступ для введения препаратов.
По лечебной тактике самое главное – добиться адекватного обезболивания и как следующий этап это борьба с тромбообразованием. Значит, из препаратов, я надеюсь, коллеги, вы знаете, первое место заслуженно занимают нитропрепараты, прежде всего вариант спрея. В этом плане мы хорошо знаем и уже практика доказала – к числу лучших препаратов относится изокет. Он выгодно отличается временем купирования – в пределах 30 секунд, длительность антиангинального эффекта практически до двух часов. Кроме того очень удобно в гигиеническом плане – легко дозируется. Наконец, можно контролировать остаток препарата и нет необходимости в особых условиях хранения. В этом плане, если сравнить таблетированные формы нитроглицерина, изокет практически за минуту быстрее оказывает антиангинальный эффект, чем таблетированная форма.
Дальше я хочу остановиться на конкретных электрокардиограммах, которые (из моего собственного архива) показывают быстрые эффективные результаты использования изокета. Если до лечения вы видите горизонтальную депрессию во втором стандартном, в отведении V4, V5, после купирования болей полное возвращение сегмента ST, то есть купирование, и практически удалось устранить острую ишемию миокарда. На следующей кардиограмме такая же положительная динамика, вы видите, заштрихована – это острые коронарные изменения сегмента ST во втором стандартном отведении. После изокета – полное возвращение сегмента изолинии.
Я хочу, коллеги, несколько кардиограмм показать – ложные изменения, которые могут имитировать острый коронарный синдром, потому что в этих случаях ошибка может привести к организационным и лечебно-тактическим ошибкам. Тромбоэмболия легочной артерии – обратите внимание, появляется в третьем отведении зубец Q, но этот зубец Q не инфарктный, не ишемический, это результат перестройки работы сердца в результате тромбоэмболии легочной артерии. Или еще один пример – синдром ранней реполяризации. Вы видите выраженный подъем сегмента ST над изолинией, но это никакого отношения к ишемии не имеет.
Еще одна картина это картина отравления или передозировки сердечными гликозидами, где мы видим интересные изменения в виде корыта смещения сегмента ST, которое к ишемии также не имеет никакого отношения. Еще один пример печальный – вы знаете, у нас в стране полмиллиона дорожно-транспортных происшествий. Каждая десятая катастрофа заканчивается летальным исходом. Так вот, представлен молодой водитель, у которого в результате травмы грудной клетки во время дорожно-транспортного происшествия произошла тампонада сердца. Вы видите во всех положительных отведениях резкий подъем сегмента ST, но это к ишемии не имеет никакого отношения, и ошибка, если своевременно не провести соответствующего лечения, пациент мог погибнуть.
И, наконец, у нас страна зимняя, хочу обратить внимание на молодого мужчину, который замерз прошлой зимой. Обратите внимание, во всех практически положительных отведениях имеется резкий подъем сегмента ST и это так называемый синдром Осборна, когда появляется своеобразный зубец Осборна и синдром удлинения QT. Я привел эти кардиограммы на предмет того, что во всех этих указанных случаях коллеги смогли сориентироваться, госпитализировали в необходимые отделения, потому что, повторяю, с синдромом Осборна больного не надо госпитализировать в кардиологию, его надо госпитализировать в ожоговое отделение. Больного с передозировкой сердечными гликозидами надо госпитализировать не в кардиологию, а в токсикореанимацию. То же самое – больной с тромбоэмболией должен госпитализироваться в сердечно-сосудистое отделение.
Поэтому, повторяю, конечно, острый коронарный синдром является ведущим в нашей стране, но надо помнить о ложноположительных ишемических изменениях. Спасибо вам за внимание.
«Здравствуйте. Аннушка из Самары. Как вы думаете, имеет ли на догоспитальном этапе точная диагностика зоны инфаркта?». Даже если точная диагностика будет вами выявлена, тактика от этого принципиально меняться не будет. Конечно, гораздо важнее распознать, есть Q вариант инфаркта или нет. Хотя в любом случае если доступна неотложная кардиохирургия, больного с любым вариантом инфаркта оперативно лучше доставить в соответствующее отделение.