Несмотря на эмоциональные реакции, связанные с опубликованием интервью знаменитой голливудской актрисы Анжелины Джоли, в котором она рассказала о выполнении у нее двусторонней мастэктомии в связи с определением высокого риска развития рака молочной железы, роль такого вмешательства с медицинской точки зрения, по-видимому, не столь однозначна.
В откровенном интервью, состоявшем из 1000 слов, 37-летняя актриса объяснила, что решилась на операцию из желания «приобрести контроль» над риском развития рака молочной железы в связи с имеющимися у нее врожденными мутациями гена BRCA1. Именно мутация этого гена обусловила преждевременную смерть ее бабушки в 56 лет от рака яичников. Джоли передала слова врачей, которые сообщили, что операция позволила ей снизить риск рака груди в течение оставшейся жизни с 87 до 5%, несмотря на то, что у каждой женщины имеется индивидуальный риск развития рака такой локализации.
Таковы данные, представленные в средствах массовой информации. Попробуем обратиться к мнению экспертов о роли генетического исследования в качестве метода обследования с целью установления высокого риска рака молочной железы.
Известно, что наличие в семейном анамнезе случаев рака молочной железы не означает, что они обязательно должны быть иметь опасные мутации генов BRCA1 и BRCA2, а следовательно, по мнению экспертов, далеко не всем женщинам, у которых имеется соответствующий семейный анамнез, показано генетическое обследование [1]. Так в апреле 2013 г. группа американских экспертов предложила отказаться от соответствующего генетического обследования у всех женщин, но ограничиться его выполнением только в тех случаях, когда данные семейного анамнезе позволяют предположить носительства генов, которые обусловливают высокий риск развития рака молочной железы. Причем такое исследование необходимо выполнять только после консультации с генетиком.
Установлено, что рак молочной железы в течение оставшейся жизни разовьется примерно у 12,3% женщин и 2,8% женщин умрут от этого заболевания. Клинически значимые мутации в генах-супрессорах опухолей BRCA1 и BRCA2 приводят к увеличению риска развития рака молочной железы в возрасте до 70 лет примерно на 34—70%.
В целом в общей популяции рак яичников развивается у 1,4% женщин. В то же время при наличии мутаций BRCA1 риск развития рака такой локализации в возрасте до 70 лет увеличивается на 41—46%, а при наличии мутаций BRCA2 на 17—23%.
В предлагаемых рекомендациях эксперты с «умеренной определенностью» считают, что у женщин с семейным анамнезом развития рака молочной железы или яичников увеличивается риск развития рака, обусловленного мутациями BRCA при «умеренной» пользе генетического тестирования и раннего вмешательства.
В таких случаях вмешательства включают углубленное обследование с целью выявления рака, назначение препаратов, применение которых приводит к снижению риска развития рака (например, тамоксифена или ралоксифена), а также двустороннюю профилактическую мастэктомию и сальпингоофорэктомию.
Несмотря на то, что подобные вмешательства у таких женщин будут приводить к снижению риска развития рака (в частности, мастэкстомия снижает риск развития рака на 85—100%), само по себе выполнение таких вмешательств сопровождается риском развития осложнений, включая возможность получения ложноположительных результатов обследования, развитие тромбоэмболических осложнений, а также развитие рака эндометрия при использовании тамоксифена и ралоксифена или осложнений хирургических вмешательств при выполнении мастэктомии и сальпингоофорэктомии.
Считается, что при сочетании семейного анамнеза рака молочной железы или яичников и мутаций генов BRCA можно считать эквивалентом развития рака молочной железы в возрасте до 50 лет в тех случаях, когда у членов семьи был двусторонний рак молочной железы или одновременно рак молочной железы и яичников. Для того, чтобы оценить вероятность мутаций генов BRCA предлагают применять специальные шкалы, включая Ontario Family History Assessment Tool, Manchester scoring system, or the Pedigree Assessment Tool. Известно, что частота мутаций генов BRCA варьирует в разных популяциях. В целом в общей популяции мутации генов BRCA отмечают у 1 из 300—500 женщин (т.е. распространенность достигает 0,2—0,3%). В то же время в популяции евреев Ашкенази мутации таких генов отмечаются у 2,1% женщин в целом и у 6,0% женщин такой национальности, у которых рак молочной железы развился в возрасте до 40 лет.
Следует отметить, что вопрос об определении показаниях к генетическому исследованию у женщин с целью оценки мутаций генов BRCA очень важен и в связи с высокой стоимостью такого исследования, которая достигает 3000 долларов США [2].
Литература
- US Preventive Services Task Force. Draft recommendation statement on: risk assessment, genetic counseling, and genetic testing for BRCA-related cancer. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/draftrec.htm
- Hurley R. Angelina Jolie’s double mastectomy and the question of who owns our genes. BMJ 2013;346:f3340 doi: 10.1136/bmj.f3340 (Published 22 May 2013)