Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– У нас очень много вопросов.
Леонид Иванович Дворецкий, профессор, доктор медицинских наук:
– Я тут сидел, пытался их сгруппировать. Самый сложный вопрос (Оксана Михайловна его подняла) – об артериальной гипертензии при использовании эторикоксиба. На самом деле, это очень сложная проблема. У этой проблемы есть несколько аспектов. Первый из них, что все НПВП негативно виляют не на артериальное давление, а на артериальную гипертензию. То есть, если у человека нормальное давление, то, какое бы ему НПВП мы не давали, скорее всего, повышения не будет. А вот если у человека есть склонность к артериальной гипертензии, если он получает активную антигипертензивную терапию (прежде всего, ингибиторами АПФ), в этой ситуации мы можем ожидать ухудшения течения. Это проблема. Причем класс-специфическая проблема. Что касается эторикоксиба – это препарат, который прошел очень жесткую проверку, и, наверное, если бы мы так же жестко проверяли другие НПВП, возможно, мы бы тоже выявили существенное повышение риска артериальной гипертензии. В реальной практике так оно и есть, к сожалению.
Драпкина О.М.:
– То, что он остался, уже говорит о том, что…
Дворецкий Л.И.:
– Да, это очень важная вещь. Мне задан вопрос, почему в Америке он запрещен? Это не так. В Америке эторикоксиб никогда не запрещался, потому что нельзя запретить то, что никогда не использовалось. Дело в том, что FDA эторикоксиб не зарегистрировало. Но почему это случилось? Это скорее такая эмоциональная реакция. Вы представляете, что творилось в США в 2004 году, когда разразился кризис коксибов? И вдруг выходит фирма MSD и говорит: «Мы вводим самый селективный коксиб, который только существует!». Им говорят: «Что вы нам принесли? Это же вообще кошмар. Мы их всех запрещаем».
Драпкина О.М.:
– Мы даже не будем проверять….
Дворецкий Л.И.:
– И к этому времени исследование «Medal», которое показало, что эторикоксиб не хуже, чем диклофенак, не было закончено. Если посмотреть на результаты, то, что вы показывали, – это публикации 2006-2007 годов. Это гораздо позже было. А вопрос решался раньше.
Драпкина О.М.:
– В 2004-м.
Дворецкий Л.И.:
– Вопрос решался раньше. То есть ему не повезло, конечно. И есть третий аспект проблемы, который очень важен. Для чего нам нужно много НПВП? Конечно, никто не любит лекарства, но мы понимаем, что есть у них свои достоинства и свои недостатки, а искусство врача заключается в том, чтобы он прикрывал недостатки и выделял достоинства препарата. И если мы с вами говорим про лечение теми же самыми, да вообще, любыми препаратами, мы понимаем, что есть некие факторы риска, и мы назначаем лекарства с их учетом. То есть, если мы говорим про эторикоксиб, то это лекарство, которое предназначено в большей степени для профилактики желудочно-кишечного риска. Поэтому его целевая аудитория – это пациенты достаточно молодые, пациенты, которые имеют желудочно-кишечный риск. Если мы видим пожилого пациента, не дай Бог, с ишемической болезнью сердца, конечно, мы эторикоксиб ему назначать не будем, но мы и все НПВП в этом случае назначаем с крайней осторожностью. Это проблема. Если у человека есть артериальная гипертензия, мы можем использовать другой препарат, на самом деле. Но, если перед нами молодой мужчина (в медицинском плане молодой, до 60 лет), который имеет желудочно-кишечные осложнения, диспепсию, ГЭРБ и не имеет клинически выраженной кардиоваскулярной патологии, то в этой ситуации – это место эторикоксиба. Поэтому здесь надо разделять проблемы. Но я думаю, эта проблема настолько сложная, настолько интересная, здесь столько аспектов, что, наверное, мы ее отдельно как-нибудь обсудим.
Здесь был еще чисто практический вопрос. «Как вести пациента с артериальной гипертензией, который нуждается в приеме НПВП? Какие НПВП нужно использовать?»
Я думаю, что, конечно, если есть явная артериальная гипертензия, то, в первую очередь, с точки зрения современной терапии, надо бороться с артериальной гипертензией. Потому что высокая, не купированная артериальная гипертензия, как мы понимаем, – это не просто цифра на манометре, а это резкое повышение кардиоваскулярного риска и риска гибели пациента. Если мы рассчитаем там SCORE, то получим…
Драпкина О.М.:
– Больше 10 – это 100%.
Дворецкий Л.И.:
– Естественно. Разумеется, это очень серьезная проблема, поэтому мы должны всегда давать НПВП в том случае, если артериальная гипертензия, все-таки, купируется, если она лечится. Если перед нами пациент с артериальной гипертензией и он нуждается в приеме НПВП, здесь препараты выбора – это кальцио-блокаторы типа амлодипина.
Драпкина О.М.:
– Потому что нет взаимодействия с ингибиторами АПФ.
Дворецкий Л.И.:
– Да, они здесь гораздо выигрышнее. То есть, едва ли это будет, конечно, мочегонное, едва ли ингибиторы АПФ, в меньшей степени, бета-блокаторы, конечно, это должны быть кальцио-блокаторы. Ну, конечно, монотерапии не может быть, но, тем не менее, может быть, базировать, как препарат первой линии именно кальцио-блокаторы. Кстати говоря, насколько я знаю, Оксана Михайловна, у пожилых пациентов кальцио-блокаторы – это вообще препараты выбора.
Драпкина О.М.:
– С изолированной систолической гипертензией – кальцио-блокаторы и диуретики.
Дворецкий Л.И.:
– Да, и поэтому здесь, кончено, это такой выигрышный момент.
Драпкина О.М.:
– Александр Витальевич, а Вы что скажете? Как Вы считаете, все, что мы здесь говорим, – это правильно, или нет?
Амелин Александр Витальевич, профессор, доктор медицинских наук:
– Мне трудно комментировать, правильно вы говорите, или нет. Начнем с коксиевых поликоксибов – уже в этом вопросе есть разногласия. Надеюсь, не между Москвой и Петербургом, а между западным, англоязычным миром и другими. Если ко мне есть какие-то конкретные вопросы, наверное, ответить на них было бы проще.
Драпкина О.М.:
– Может, про беременность?
Дворецкий Л.И.:
– Конечно, у меня есть для вас очень хороший вопрос. Что можно рекомендовать для снятия боли при радикулите у беременных?
Амелин А.В.:
– К сожалению, беременным со второго триместра разрешается только ибупрофен и парацетамол, никаких других рекомендаций мы дать беременным не можем.
Дворецкий Л.И.:
– Может, здесь еще посоветовать локальную терапию? Это, я думаю, может быть тоже очень выигрышно. И метод локальной терапии – это не только мази и гели, содержащие НПВП, разумеется, это могут быть и методы инъекционной терапии. В этой ситуации, возможно, это будет более выигрышно? Если боль настолько жестокая…
Амелин А.В.:
– Вопрос о локальной терапии, всегда вызывает у гинекологов серьезную настороженность, потому что никто из гинекологов не может быть уверенным, что висцеро-кутанные и кутано-висцеральные связи сработают так, как нужно. И прогревание области поясницы или еще какие-то методы локального воздействия на эту область не вызовут повышения, например, тонуса матки, и не будут способствовать выкидышу. По-крайней мере гинекологи очень бояться всякого рода локальных манипуляций в области поясницы у женщин с радикулитом. Хочется пожелать всем беременным женщинам большого здоровья, чтобы у них не было радикулитов, а если они произойдут, то, наверное, легкая мобилизация в виде постельного режима и какие-то другие процедуры, в частности, о которых мы говорили. Парацетамол, ибупрофен на какое-то время помогут им. Я не думаю, что радикулит у беременных, потому что все-таки это молодые женщины, в большинстве случаев, у них не должно быть тех проблем, которые вызывают серьезные длительные болевые синдромы радикулярного свойства.
Дворецкий Л.И.:
– У нас есть еще минуты две, чтобы мы сказали несколько слов позитивных, потому что всегда, когда речь заходит про НПВП, мы начинаем говорить про побочные эффекты, и у докторов складывается впечатление, что эти лекарства какие-то очень вредные, раз они не вызывают ничего, кроме побочных эффектов.
Очень интересный вопрос: приоритет НПВП над анальгетиками при хронической боли. На самом деле, мы обсуждали, что очень большое значение в патогенезе хронической боли имеет процесс воспаления, поэтому НПВП имеет преимущество перед другими анальгетиками, причем не только перед парацетамолом – это однозначно. Но имеет существенное преимущество, скажем, перед опиоидами, как ни странно. Проводилось немало исследований, которые четко демонстрируют, что при хронической ноцептивной боли, например, при остеоартрозе или хронической боли нижней части спины, НПВП эффективнее трамадола, причем даже при использовании в больших дозах. Это тоже значимый эффект, который мы должны учитывать, поэтому профессор Амелин на этом остановился – это мнение ведущих экспертов, что если у пациента есть боль, и он может принимать НПВП, нет побочных эффектов, нет серьезных рисков, то, конечно, это приоритет по сравнению с использованием мягких и даже жестких опиоидов. Те препараты уже будут подбираться ко второй линии. И, конечно, мы однозначно знаем, что НПВП превышает по своей эффективности парацетамол. Но я бы не воспринимал эти лекарства как конкуренты. Я бы думал скорее об эффективности комбинированной терапии, потому что в этой ситуации мы можем играть дозой препарата. Если мы назначаем НПВП и комбинируем с трамадолом и парацетамолом, то мы можем получить существенно более высокий уровень облегчения боли, чем при использовании монотерапии этими лекарствами.