Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Из Кирова, Торкунова Татьяна Геннадьевна. «Очевидно, что в лечении сердечно-сосудистых заболеваний будущее за генно-инженерными препаратами, болезнь-модифицирующей терапии. Спасибо за лекцию, уважаемый Анатолий Иванович и Оксана Михайловна». Вы знаете, Татьяна Геннадьевна, я не могу полностью с этим согласиться. Мы, конечно, должны следить за новостями, мы должны следить за какими-то новыми веяниями. Но, к нам приходит больной сейчас, сегодня, вчера приходил, завтра придет, и мы лечить должны его сегодня, и лечить мы его, конечно, будем, опираясь и на клинические рекомендации, и, что очень важно, на свой собственный опыт.
Анатолий Иванович Мартынов, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Вопрос: «Основной механизм систолической гипертензии пожилых, какому препарату отдать предпочтение?» У пожилых два механизма – это уплотнение аорты гемодинамической, и гемодинамический эффект повышения артериального давления. А если говорить о биохимической основе артериальной гипертензии, это все-таки преобладание влияния ренин-ангиотензивной системы. Поэтому, если говорить о жесткости аорты, в частности, то у нас на кафедре были проведены сравнительные исследования под контролем объективной методики по влиянию на жесткость аорты препаратов различных групп. Оказалось, что мочегонные препараты в большей степени жесткость аорты снижают, поэтому они являются препаратами, практически обязательными у пожилых людей. И конечно, раз все-таки ренин-ангиотензивная система дает существенный вклад в формирование повышенных цифр давления, ингибитор АПФ является препаратом № 1, еще раз подчеркиваю, наряду с мочегонным препаратом. Если пациент принимает АПФ и диуретики, бета-блокаторы, но не удалось достичь целевых уровней АД, что лучше – увеличить дозировку или добавить антагонист-кальция? Я должен сказать, что можно сделать и то, и то. С одной стороны, конечно, нужно подумать, посмотреть, какая дозировка. Если она терапевтическая, ее можно чуть-чуть увеличить. Если она предельная – конечно, нужно думать о другом препарате. Я вам должен сказать, что применение многих препаратов себя оправдало при резистентной артериальной гипертензии. И в сочетании перечисленных препаратов с антагонистом кальция это вполне приемлемая вещь.
Шавлохова Эмма Акимовна, Владикавказ: «В остром периоде острого нарушения мозгового кровообращения какие целевые значения артериального давления?» Мы прошли два этапа. Первый этап, когда мы видели повышенные цифры артериального давления у лиц с острым нарушением мозгового кровообращения, мы считали необходимым это давление по возможности уменьшить, а лучше – нормализовать.
Оказалось, что это заблуждение. В свое время прошел Всемирный конгресс в Берлине, совместно обсуждали эту проблему кардиологи, терапевты и неврологи, и пришли к выводу, в первую очередь, на основании данных неврологических исследований, пришли к выводу, что снижать артериальное давление, если оно не выше 180, при остром нарушении мозгового кровообращения не нужно. Тогда те клетки, которые находятся в пограничном состоянии, они сохраняются в большей мере.
«Нужно ли увеличивать дозу лизиноприла у пациентов с индексом массы тела более 40?» Увеличивать дозу можно, но можно подумать в первую очередь о сочетании с мочегонным препаратом. И, конечно, серьезно работать с пациентом в отношении снижения массы тела.
Абдулаев Али Гаджи: «У больной 1985 года рождения злокачественная гипертония, она страдает сахарным диабетом первого типа, хронической болезнью почек 3, находится на гемодиализе. Как лечить ее гипертонию?» Этот же вопрос еще и задает Гафурова Роза Магомедовна из Махачкалы. Лечение гипертонии у этих пациентов достаточно трудная задача, и все-таки нужно путем применения различных препаратов, комбинаций препаратов стараться по возможности снизить артериальное давление. Добиться у них нормализации, как правило, не удается, сам гемодиализ путем выведения лекарственных препаратов уменьшает их эффективность, но все-таки основными препаратами, вы знаете, у нас остаются ингибиторы АПФ, мочегонные препараты, препаратами выбора, конечно, могут быть антагонисты кальция и другие группы.
Из Самары Москвина Анна: «Как быть с гипотензией, особенно у пожилых пациентов?» Вот в последних рекомендациях 2013 года этому уделяется значительное внимание. Даны рекомендации, что у пожилых больных и у больных сахарным диабетом обязательно нужно проводить пробу на ортостатическую гипотензию у больных с артериальной гипертонией. И тогда нужно корректировать терапию в сторону уменьшения ее активности. Что касается самой гипотензии, у нас очень мало препаратов, которые нормализуют артериальное давление у больных со стабильной гипотензией, нередко она бывает генетически обусловлена. Но все-таки общие предпосылки нам известны – это физическая активность, и на этом фоне, как правило, гипотензия в той или иной степени нивелируется.
«Каковы могут быть клинические ситуации, при которых возможна все-таки комбинация ингибиторов АПФ и блокаторов ренин-ангиотензина-II?» Мы, когда получили для практического применения группы препаратов, так называемые БРА, мы обрадовались. Мы решили, что, во-первых, они могут быть эффективнее, потому что более целевое воздействие, чем ингибиторы АПФ, меньше будет побочных эффектов, в частности, кашля. И мы думали, что сочетание этих препаратов даст хороший эффект. Последние исследования, которые проведены в различных странах мира, показали, что преимуществ нет при сочетании препаратов этих двух групп. Более того, есть работы, которые свидетельствуют о том, что их нет достаточных оснований для совместного применения. Все-таки мы стоим на позиции, что ингибиторы АПФ – это препараты первого ряда при сердечно-сосудистой патологии, при артериальной гипертензии, в частности. А что касается блокаторов, блокаторов ренин-ангиотензина-II, то эти препараты в основном используются тогда, когда имеются признаки непереносимости ингибиторов АПФ.
Драпкина О.М.:
– Анатолий Иванович, у нас коллеги из Омска непосредственно сейчас подключены, мы видим профессора Викторову Инну Анатольевну и коллег. Инна Анатольевна, пожалуйста, вы в эфире, у вас есть несколько минут.
Инна Анатольевна Викторова, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы рады приветствовать вас. У нас за окном сегодня минус 25 градусов, а в зале очень тепло и уютно. У нас присутствуют доктора самой большой больницы в городе, Омской городской первой, начмед наш, Людмила Николаевна Гасаненко, заведующие терапевтическими отделениями, стационара и поликлиники, врачи интересующиеся, и сегодня мы прослушали замечательные лекции по комбинированной терапии Анатолия Ивановича, артериальной гипертонии, и противомеры. Мы узнали такие патогенетические пути зависимости жесткости стенки теломеров и формирования артериальной гипертонии. Нам очень нравится, как вы построили программу симпозиума, поэтому все три дня мы будем на связи, и все три дня будем с удовольствием слушать и ревматологию, и эндокринология запланирована, и артериальная гипертония. Особенно вот по вирусам гриппа. Спасибо вам большое за организацию. Но вопрос мы уже не успеваем задать, поэтому мы будем постоянно в чате.
Драпкина О.М.:
– Да. Хорошо, спасибо большое, спасибо, Инна Анатольевна, спасибо огромное.
Мартынов А.И.:
– В заключение хочу сказать, что опыт проведения Интернет-сессий себя оправдал. С каждым разом все большую и большую аудиторию собирают Интернет-сессии, и другие заседания тематические, которые проводятся с помощью «internist.ru». Я должен сказать, что это очень современный метод повышения квалификации, это метод непосредственного общения, как теперь принято говорить, онлайн, и можно проводить не только конференции, а можно взглянуть друг другу в глаза, подискутировать, и это чрезвычайно удобно. И мы, Оксана Михайловна, вам как одному из основных организаторов Интернет-сессии чрезвычайно благодарны за организацию этой международной Интернет-сессии.